女性压力性尿失禁的非手术治疗研究进展

宋校磊，庞磊，邵晋凯

作者单位：山西医科大学附属人民医院泌尿外科，山西 太原030012

在伊朗，40岁以上的女性尿失禁患病率约为38.4%，并且比任何其他慢性疾病都更常见，其中，压力性尿失禁（stress urinary incontience，SUI）是尿失禁中最常见的形式，约占50%，其定义为用力或咳嗽或打喷嚏使腹内压增加导致尿液无意中丢失［1］。SUI是女性妊娠和分娩后的常见病，产后6个月患病率为30%［2］。SUI因其高患病率特点，对受影响的个人和医疗服务都造成重大的经济负担，据统计，英国每年医疗保健费用超过7亿英镑，美国则高达200亿美元［3］。SUI的治疗方式包括非手术治疗和手术治疗，在临床工作中，首先行非手术治疗是惯例，具有并发症少、风险小的特点，可以明显减轻病人尿失禁症状，在临床中发挥着重要的作用，适用于那些希望避免有创治疗风险的病人或者由于任何原因无法接受手术治疗者；而手术治疗适用于那些非手术治疗效果不佳及中重度SUI严重影响生活质量的病人。现针对SUI非手术治疗研究进展综述如下。

1 SUI的病理生理

尿道过度移动或在运动过程中尿道和膀胱颈明显移位；尿道固有括约肌功能缺陷（intrinsic sphincter deficiency，ISD）。过去，Green将SUI分成2种类型：Ⅰ型是由于尿道膀胱后角的缺失引起的，Ⅱ型是尿道膀胱后角的缺失与尿道过度移动引起的，尿道过度移动指的是尿道向下移位，最大应变角与基线成30°或更大；McGuire随后对SUI分型进行了补充，并强调ISD是SUI发生的原因，这随后被称为SUIⅢ型，ISD涉及与非常低的尿道闭合压力相关的尿液漏出，并且可以在存在或不存在尿道过度移动的情况下发生，ISD治疗具有挑战性，并且手术成功率较低［3］。

2 非手术治疗

2.1 生活方式干预

2.1.1 减肥 研究证实，肥胖是女性患SUI的独立危险因素，正常的泌尿功能和控制由结构完整的泌尿控制组织和器官维持，然而肥胖会对横纹肌、韧带、神经和血管等组织造成伤害，并损害尿道和膀胱的正常解剖位置和功能，结果，受损的组织和器官无法控制一般运动引起的腹内压力增加导致尿失禁，目前的指南建议减肥作为肥胖相关的SUI的一线治疗，减肥的有效方法包括减少卡路里摄入量、适当运动、减肥药物，合理饮食和运动在改善肥胖相关疾病中的作用已得到广泛认可，目前，利拉鲁肽和二甲双胍被报道是有效的减肥药，但其严重低血糖的潜在风险限制了作为减肥药的用途［4］。

2.1.2 戒烟 多项研究表明，吸烟是SUI的危险因素，吸烟可能影响胶原蛋白的合成、引起严重的咳嗽或者慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，这可能加剧解剖缺陷、损害盆底肌肉功能并影响腹压向尿道的压力传递从而对膀胱施加更大的压力导致SUI［5-6］。

2.1.3 控制血糖 糖尿病是尿失禁的独立危险因素，与血糖水平正常的女性相比，糖尿病女性患尿失禁风险增加50%～200%，糖尿病可导致重要的微血管和大血管并发症，如心血管疾病、神经病变、视网膜病变和肾病，造成膀胱和尿道括约肌神经支配受损、括约肌功能障碍、膀胱不稳定［7］。

2.1.4 适度运动 Alves等［8］对245例未产妇进行问卷调查发现60.7%的参与者病人SUI，无论运动强度如何，运动量与尿失禁频率呈正相关，从事高影响运动的女性比进行低影响运动的女性出现尿失禁的频率更高。Pires等［9］研究发现体力活动与SUI之间有很强的联系，高影响力运动中尿失禁患病率高，高影响力运动定义为所有涉及跳跃和跑步的运动，其中，排球运动员尿失禁患病率最高，达75.6%，蹦床为72.7%、室内足球50%、越野滑雪45.5%、跑步44%、篮球和手球分别为34.8%和20%。涉及腹内压力的剧烈体力活动可能会使会阴（包括尿道周围横纹肌）过载并长期受损，从而降低盆底肌的收缩强度并增加SUI的风险。

2.2 药物治疗

2.2.1 α-肾上腺素能受体激动剂

2.2.1.1 作用机制 膀胱颈和近端尿道含有大量的α-肾上腺素能受体，当收到刺激时，会造成平滑肌收缩，并增加最大尿道闭合压力和出口阻力［10］。

2.2.1.2 用法 非选择性α-肾上腺素能受体激动剂：麻黄碱，口服，每次25～50 mg，每天4次，轻度至中度SUI病人获益较好，重度SUI病人获益甚微；伪麻黄碱，口服，每次30～60 mg，每天4次［10］；去甲麻黄碱，口服，每次50～100 mg，每天2～3次［11］。选择性α 1-肾上腺素能受体激动剂：米多君，口服，每次2.5 mg，每天3次。因副作用较大，不建议长期使用。

2.2.1.3 不良反应 血压升高、焦虑、失眠、头痛、震颤、虚弱、心律不齐、呼吸困难、视力模糊、口干、便秘［10-11］。

2.2.2 β-肾上腺素能受体激动剂

2.2.2.1 作用机制 通过在神经肌肉接头处释放乙酰胆碱来增加尿道周围横纹肌的收缩，可能会增加盆底肌肉张力［12］。

2.2.2.2 用法 克仑特罗，口服，每次20 mg，每天2～3次。仅在日本获得批准使用［12］。

2.2.2.3 不良反应 震颤、心动过速、心律失常、出汗、头痛［12］。

2.2.3 雌激素

2.2.3.1 作用机制 下尿路与女性生殖系统有共同的胚胎起源，对类固醇激素敏感，雌激素受体广泛分布在整个尿道中，特别是与尿失禁直接相关的结构中，例如阴道、尿道和盆底肌肉组织包括其韧带、筋膜和结缔组织。雌激素能够增加血管分布，提高平滑肌α肾上腺素受体的敏感性，增加膀胱和尿道细胞的数量，影响排尿的神经控制，显著调节胶原蛋白的合成和代谢引起泌尿生殖组织的定性和定量变化［13］。

2.2.3.2 用法 分为阴道雌激素和口服雌激素两种，口服雌激素会加重尿失禁，而阴道雌激素能改善尿失禁［14］。

2.2.3.3 不良反应 长期应用会增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等的风险。

2.2.4 度洛西汀

2.2.4.1 作用机制 度洛西汀是一种5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂，能够增加脊髓骶骨区域Onuf核中两种介质的突触浓度，刺激阴部运动神经元并增加SUI女性的横纹尿道括约肌收缩力［15］。

2.2.4.2 用法 口服，每次40 mg，每天2次，维持治疗12周［15］。

2.2.4.3 不良反应 较常见的不良反应为疲劳、恶心，其他的副作用还有失眠、口干、便秘、头晕、头痛和腹泻等［15］。随着度洛西汀的持续治疗，这些不良反应会逐渐改善和消失，证明了度洛西汀治疗SUI的有效性、安全性和耐受性［16］。但也有研究表明，度洛西汀对SUI的益处并不超过其危害性，接受度洛西汀治疗的SUI病人可能出现严重的抑郁症、惊恐发作、焦虑症或者自杀、暴力的严重不良事件，这些不良事件导致了病人的高停药率，尽管这些症状多在接受治疗的前4周内［17］。

2.3 盆底肌训练 目前，至少3个月的盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）是SUI的一线治疗方法，PFMT通过自主的、反复的盆底肌肉收缩和舒张来增加肌肉力量和体积从而改善结构支撑，增加肌肉耐力，改善肌肉静息张力，改善神经功能和肌纤维特性来改善肌肉募集，提高对身体姿势的认知意识，提高尿道稳定性，达到预防和治疗尿失禁的目的［18］。PFMT可以改善所有类型的尿失禁症状，并可能通过生物反馈、电刺激、阴道锥、阴道球等增强疗效，PFMT由于成本低、病人依从性高和疗效好，可广泛用于临床实践，但还需要大型前瞻性随机临床试验，来研究其长期效果［19］。

2.4 生物反馈 生物反馈是通过肌肉活动记录装置来提供关于运动活动质量的信息，以视觉或声音形式传达给病人，从而指导病人进行正确的、自主的盆底肌肉收缩训练［20］。Teng等［21］研究生物反馈联合PFMT与单纯PFMT疗效对比，将在马来亚大学医学中心就诊的40例SUI病人随机分成对照组（单纯PFMT19例，16周时退出3例）和生物反馈联合PFMT组（21例），进行16周的骨盆底训练，评估第4周和第16周时的盆底肌肉力量等指标，结果显示第4周时生物反馈联合PFMT组治疗效果明显优于对照组，而16周时两组治疗效果均改善，但两组差异无统计学意义，因此，生物反馈联合PFMT在短期疗效方面比单纯PFMT要好，在长期疗效方面无差别。

2.5 阴道子宫托

2.5.1 作用机制 阴道子宫托是经阴道放置的硅胶或橡胶装置，能够支撑尿道和膀胱壁，增加尿道长度和尿流阻力，当腹内压力增加时能够防止漏尿［22］。

2.5.2 适应证 孕妇、有手术风险的老年妇女、SUI手术失败的妇女［22］。

2.5.3 禁忌证 有活动性盆腔或阴道感染者、阴道严重溃疡者、对硅橡胶或橡胶过敏以及不依从且不太可能随访的病人［22］。

2.5.4 治疗情况 SUI女性安装子宫托的成功率为89%～92%，89%的女性在6个月时继续使用子宫托治疗，59%的女性在11个月时仍继续子宫托治疗，阐述尿失禁症状较少或消失，不愿意继续子宫托治疗的原因是持续性尿失禁、不适、出血等并发症［22］。

2.5.5 并发症 常见的并发症有阴道分泌物、气味、排尿困难、子宫托自发排出，罕见的并发症为阴道糜烂，长期并发症有出血、疼痛、便秘［22］。

2.5.6 应用前景 如果阴道子宫托正确安装并通过定期检查进行管理，其在治疗SUI方面是非常有效的，被认为是与运动和腹内压增加有关的SUI的一线治疗，病人使用子宫托的满意度很高，并发症较少且不严重［22］。

2.6 膀胱内气囊

2.6.1 作用机制 膀胱内气囊是一种自由浮动的膀胱内装置，由充满30 mL空气的聚氨酯薄膜构成，球囊漂浮在膀胱顶部并远离膀胱出口，在正常膀胱的封闭系统中，外部压力直接传输到膀胱内的尿液，尿液相对不可压缩，当腹部压力增加时，气球将被压缩，从而减弱膀胱内的压力波动，类似于“减震器”的作用［23］。

2.6.2 疗效 膀胱内气囊治疗是一种侵入性较小的治疗选择，经膀胱内气囊治疗的病人短期内尿失禁发作频率显著降低，生活质量明显改善，长期疗效和耐受性还需要进一步临床研究［23］。

2.6.3 不良反应 排尿困难、肉眼血尿、尿路感染［23］。

2.7 电刺激治疗 电刺激治疗是将电极置入肛门、阴道内或者皮肤表面，通过增强或促进盆底肌肉自主收缩的能力来增加阴道压力、盆底肌肉收缩强度从而减少漏尿，经阴道或者肛门置入电极具有侵入性和污染性并且引起阴道不适从而病人依从性差，表面电刺激是将电极置入阴道周围或者骶骨区域而相对受欢迎，Hwang等［24］将在韩国首尔泌尿外科就诊的32例SUI病人随机分成表面电刺激组和对照组，表面电刺激组接受电刺激治疗，对照组每天步行超过20 min，8周后对两组进行评估，发现表面电刺激组能够有效改善盆底肌肉的能力，减少SUI病人的主观和客观症状。会阴完全失神经支配者是电刺激治疗的禁忌证，相对禁忌证包括心脏起搏器置入、妊娠、重度盆腔器官脱垂、下尿路感染、萎缩性阴道炎、阴道感染和出血。

2.8 磁刺激治疗 磁刺激治疗利用外部磁场进行刺激，可以改变盆底肌肉群的活动以及负责盆底和括约肌静息张力的运动神经纤维的放电模式和频率；使轴突去极化、活化运动终板，诱导乙酰胆碱的强制释放来强化盆底肌肉的强度；磁刺激还可能通过刺激阴部传入神经抑制逼尿肌反射通路来增加膀胱体积和最大尿道闭合压力。关于磁刺激治疗的最佳频率和持续时间仍存在争议，但20～50 Hz的频率对SUI有效。磁刺激治疗相关的副作用较少，主要有下肢、腹部和背部疼痛等，并不严重或危及生命［25］。

磁刺激治疗是一种保守和非侵入性的治疗方法，适用于不适合或不愿意接受手术的SUI病人，在短期疗效随访中，磁刺激治疗能显著改善SUI症状和生活质量，减少漏尿次数，6个月内SUI的改善率和治愈率分别为66%和34%，但其长期疗效尚不清楚，需要进一步精心设计的随机对照试验以便进行大样本量的长期随访［26］。

2.9 中医治疗

2.9.1 针灸治疗

2.9.1.1 作用机制 膀胱肌肉组织的副交感神经控制起源于骶脊髓节段S2至S4中的神经元，收缩导致膀胱排空；尿道外括约肌的横纹肌由运动神经元支配，其运动神经元起源于Onuf核并通过阴部神经传播，针灸治疗可以刺激第三骶神经和阴部神经而影响盆底、下尿路和尿道括约肌的行为［27］。

2.9.1.2 临床试验 一项80例SUI女性参与的随机对照研究，其中40例被随机分配到电针组，40例被随机分配到对照组，每周进行3次，共进行6周，对两组病人进行随访24周，结果显示针灸治疗能够缓解SUI女性的尿失禁症状并能改善生活质量［27］。

2.9.2 中药治疗

2.9.2.1 作用机制 补中益气汤能够提高盆底组织胶原蛋白，增加盆底肌肉张力，促进雌激素分泌，增强阴道压力，促进病人盆底肌肉功能的恢复［28］。

2.9.2.2 临床试验 赵鑫、刘莉君［28］将90例SUI女性随机分成观察组（45例）和对照组（45例），观察组给予补中益气汤结合盆底肌训练，对照组单纯盆底肌训练，结果显示观察组阴道压力值明显优于对照组，动力学参数、治疗有效率高于对照组。

2.10 激光治疗

2.10.1 作用机制 激光通过对组织的热效应，引起各种组织学、细胞学、代谢、基因表达的改变：促进胶原蛋白合成和胶原纤维结构重塑进而修复和重塑组织，改善耻骨颈筋膜胶原的含量和结构以及黏膜厚度，从而加强尿道、膀胱颈支持［29］。

2.10.2 点阵式二氧化碳激光治疗 Fariba等［30］将58例SUI女性病人进行点阵式二氧化碳激光治疗研究，每4～6周进行1次阴道二氧化碳激光治疗，共进行3次治疗，使用澳大利亚盆底问卷在基线、治疗完成后3个月、治疗完成后12～24个月进行随访治疗，结果显示82%的受试者SUI症状改善，随访时疗效稍有下降，71%的受试者在12～24个月随访时SUI症状持续改善，与基线相比，治疗后所有指标均得到改善，表明点阵式二氧化碳激光治疗是一种安全、可行的治疗SUI的方法，可能作为手术治疗的微创替代方案。Santiago等［31］将25例有中度、重度和非常严重的SUI或混合性尿失禁病人进行点阵式二氧化碳激光治疗研究，结果显示二氧化碳激光治疗能显著改善中重度SUI或混合型尿失禁症状并能改善性功能。

2.10.3 铒激光（Er：YAG laser）治疗 Reisenauer等［32］将33例轻中度SUI病人进行Er：YAG激光治疗研究，所有病人都进行2次阴道激光治疗，2次治疗间隔4周，分别在首次阴道激光治疗后4周、8周和6个月以及第二次阴道激光治疗后4周和5个月进行问卷随访，结果显示病人的生活质量有明显改善，SUI症状减轻，并无明显的副作用，证实阴道Er：YAG治疗可以改善SUI病人的临床和生活质量，但远期疗效还需要进一步的研究来证实。Blaganje等［33］将114例绝经前SUI女性随机分为激光治疗组（57例）和对照组（57例），在治疗前和治疗3个月后进行问卷调查，结果显示Er：YAG激光治疗能明显改善SUI病人的生活质量和性功能，无严重不良反应，相比外科手术治疗，Er：YAG激光治疗疗效快、简单易操作、耐受性好、并发症少，是一种很有前途的微创治疗方法，适用于那些不希望接受侵入性手术或有手术禁忌证SUI病人，相信在进一步优化之后，会有更多的SUI病人倾向于此种治疗方式。

综上所述，SUI 的非手术治疗方法多种多样，相对于手术治疗仍是具有吸引力的首选治疗，医生应根据每个病人的实际情况制定各自的治疗方案，选择最佳的治疗方法，提高病人的生活质量和健康水平，降低医疗费用。