阴道结节性恶性黑色素瘤1例并文献复习

蒋汉文，苏曙光，陈锐忠，黄小宇，黄嘉仪

作者单位：广州市番禺区妇幼保健院病理科，广东 广州511402

阴道结节性恶性黑色素瘤（vagina nodular malignant melanoma，VNMM）是一种来源于女性生殖系统的恶性肿瘤。其具有生长迅速、侵袭性强［1］、恶性程度高、容易发生远处转移等特点，过度的创伤及激惹均可能促使肿瘤发生转移播散。由于VNMM位置隐秘，早期临床症状不明显，难以被发现。恶性黑色素瘤作为不建议进行组织活检的极少数恶性肿瘤，临床医师如有怀疑，则应在充分手术准备下进行扩大切除及淋巴结清扫，否则会严重影响病人预后。与皮肤恶性黑色素瘤不同的是，由于阴道部位特殊，术后难以恢复。临床医师在没有明确的病理诊断前禁止行根治术治疗。因此术前通过无创检查明确VNMM病理诊断具有重要意义，但国内外均未有关于脱落细胞学诊断黏膜型恶性黑色素瘤的病例报道及病理研究。为此我们回顾1例VNMM的液基细胞学标本，通过临床资料、细胞学形态、免疫细胞化学及组织学对照等阐述VNMM的发病机制并总结其形态特征，为黏膜型恶性黑色素瘤无创性诊断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年11月广州市番禺区妇幼保健院病理科1例具有组织学及免疫组化对照的VNMM液基细胞学涂片及临床资料。

1.2 方法 ①使用取样毛刷刷取阴道壁肿物表面脱落的细胞并置于液基保存瓶内固定。②液基保存瓶内的细胞采用沉降法把细胞沉降至玻片后，行巴氏染色。③液基保存瓶剩余的保存液行离心处理，获取沉淀物后经4%中性缓冲福尔马林固定，常规脱水处理，石蜡包埋，制成细胞蜡块，切片厚度为3 μm，细胞切片经苏木精-伊红（HE）染色。免疫细胞化学采用EnVision两步法，行可溶性酸性蛋白（S-100）、人类黑色素瘤45蛋白（HMB45）、黑色素细胞分化标志物（Melan A）及细胞角蛋白（CK）染色。④阴道活检标本经4%中性缓冲福尔马林固定，常规脱水处理，石蜡包埋，制成组织蜡块，切片厚度为3 μm，组织切片经HE染色。免疫组织化学采用EnVision两步法，行S-100、HMB45、Melan A、CK、P63抑癌基因蛋白（P63）、雌激素受体（ER）及孕激素受体（PR）染色。免疫组织化学EnVision试剂盒及PR、ER染色购自罗氏诊断产品（上海）有限公司，S-100、HMB45、Melan A、CK及P63抗体均购自厦门通灵生物医药科技有限公司。以已知阳性切片作为阳性对照。

2 结果

2.1 临床资料 女，52岁，主诉两癌筛查时发现阴道结节状肿物2 d，无阴道流血。体查发现阴道内见右侧壁近穹隆处见一约2 cm蓝色肿物，黏膜糜烂，质软。阴道壁近阴道口处见不规则色素沉着，子宫、附件及全身皮肤均未见病变。阴道超声提示阴道上1/3段黏膜下肿物，长径约2.3 cm。既往史：高血压病史2年余，否认阴道、宫颈、宫腔及附件等部位疾病。

2.2 细胞病理学 液基细胞学由于细胞多形性、未见特征性的腺样结构，被误诊为非角化性鳞状细胞癌（图1～5）。行细胞蜡块（图6）及免疫细胞化学显示HMB45（图7）及Melan A（图8）染色均显示肿瘤细胞强阳性表达，而S-100则显示个别细胞弱阳性表达，CK阴性表达。

2.3 组织病理学 阴道镜下组织学活检诊断为VNMM（图9～12），伴阴道口黏膜层Paget's样浸润。HMB45及Melan A染色均显示弥漫强阳性，而S-100显示肿瘤深层（血供较好）细胞弥漫强阳，近黏膜表面（血供较差）的肿瘤细胞个别细胞散在阳性。

3 讨论

女性生殖道恶性黑色素瘤主要包括结节型、浅表扩散型及恶性雀斑型。而原发性阴道恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the vagina，PMMV）在女性所有黑色素瘤中仅占0.3%～0.8%，5年生存率仅为5%～25%［1］。世界首宗PMMV由HAWK于1946年报道［2］，当时HAWK认为来源于上皮并以“黑色素癌”来描述这种具有黑色素颗粒的恶性肿瘤。由于恶性黑色素瘤的肿瘤细胞黏附性差，在早期阶段就同时具备淋巴道及血道转移能力。肿瘤在损伤、外力挤压及局灶活检取样的情况下均可能提高其脉管转移的概率，即使在活检术后完整切除也会增加复发风险。因此无创性术前诊断具有相当重要的意义。

3.1 起源 黑色素细胞是从胚胎发育过程中的神经嵴细胞演变而来，并迁徙至表皮基底层待发育成熟后进行黑色素颗粒合成。由于人体在胚胎发育过程中神经嵴细胞在迁徙过程中可发生于黏膜或软组织异位或迷路，所以少数人群在口腔、鼻腔、鼻窦、食道、喉、阴道、子宫颈、直肠和肛门的黏膜中可以发现黑色素细胞的存在［3］。目前，VNMM被认为起源于这些迷路于阴道黏膜内的黑色素细胞。

3.2 病因 由于阴道黏膜并非日光照射部位，因此暴露于紫外线照射导致BRAF-V600E基因突变的理论并不能解析这类黏膜型恶性黑色素瘤的发病机制。最新文献［4］表明，发生于肛门和生殖器黏膜的恶性黑色素瘤通常是由KIT（32%）、TP53（22%）和NF1（19%）等基因改变导致。由于黏膜型恶性黑色素瘤大多发生于容易损伤并与机械摩擦相关的部位，如口腔、肛门、阴道及外阴等。暗示着长期黏膜糜烂、溃疡可能是其诱发因素。受损组织产生的组织修复相关因子持续作用于黑色素细胞，使其发生增殖。而过度的增殖会提高上述基因发生改变的风险。这类负责调节细胞增殖、生长发育及凋亡的基因发生调控异常，最终发展为恶性黑色素瘤。

3.3 临床表现 本例提示VNMM可以表现为阴道流血或无任何临床症状，阴道见蓝色结节状肿物。有文献［5］报道当色素较多时通常表现为黑色，肿物质软，黏膜表面糜烂。超过一半的病例为无色素性息肉样病变。

3.4 细胞病理学 本例VNMM在液基细胞学涂片中，肿瘤细胞主要以单个弥散分布，偶见排列松散且缺乏黏附性的细胞团，无特殊排列结构。细胞形态多样，可呈上皮样、横纹肌样（图1），胞质浓稠、无角化现象。肿瘤细胞体积大小不一，常见较多双核及多核肿瘤细胞（图2），有特征性的“八字状”双核细胞（图3），偶见高度异型的多核瘤巨细胞。细胞核染色质增粗，出现粗颗粒，可见特征性的核内包涵体（图4）及明显核仁，个别细胞见病理性核分裂。部分肿瘤细胞胞质内见具有提示性意义的黑色素颗粒（图5）。

3.5 组织病理学 Wohlmuth等［6］行最大宗病例研究发现大多数阴道恶性黑色素瘤表现为结节型，而浅表扩散型及恶性雀斑型少见。通常镜下形态显示恶性细胞排列成片状、巢状及条索状，细胞黏附性低。细胞形态多样，从椭圆形到纺锤状再到多边形不等［1］。本例除上述的改变外，还见横纹肌样或上皮样肿瘤细胞，含丰富嗜酸性胞质。细胞核深染、见八字状核（图9）、双核和多核巨细胞（图10），有明显的核仁、核内包涵体（图11）和丰富的核分裂象。细胞胞质内或间质中可见黑色素颗粒（图12），肿瘤细胞形态与液基细胞学涂片特征一致。

3.6 免疫细胞化学及免疫组织化学 细胞蜡块（图6）显示免疫细胞化学HMB45（图7）及Melan A（图8）染色细胞胞质呈强阳性表达，与免疫组织化学结果一致。但免疫细胞化学S-100仅个别细胞呈弱阳性表达，与免疫组织化学产生明显差异，其主要原因是S-100参与细胞内一系列活动调节反应，包括细胞增殖与分化，因此位于阴道壁表面的肿瘤细胞由于血供较少，细胞活性下降，导致S-100合成减少。让我们关注到肿瘤微环境的异质性会影响脱落细胞的免疫细胞化学表达。其余标记如CK、P63、ER、PR均阴性。

3.7 鉴别诊断 在液基细胞涂片中，由于不能完整观察肿瘤整体形态结构，诊断只能依据细胞学形态、细胞团微结构以及细胞间黏附性，诊断难度远大于组织学。鉴别诊断包括：①非角化性鳞状细胞癌，阴道最常见的恶性肿瘤。肿瘤常以无结构的细胞团出现，细胞拥挤，核质比高。细胞核增大、深染、染色质呈粗块状，偶见多核及巨核细胞，有明显核仁，胞质无角化现象，未见核内包涵体，肿瘤素质明显。②阴道腺癌，虽然少见，但不乏文献报道。与其他恶性肿瘤不同的是，腺癌通常有特征性的细胞形态和结构。如子宫内膜样腺癌［7-8］，细胞团具有葡萄串样结构，三维立体感强，细胞体积较小，具有透明的胞质、可见泡状核和明显的核仁。细胞胞质内可出现“中性粒细胞口袋” 的特征。而宫颈普通型腺癌，通常见于阴道残端或原发于宫颈腺癌累及，细胞团表现为具有“菊形团”或“飞羽状”结构。肿瘤细胞呈高柱状，细胞核拉长呈棒状并偏位于细胞的一端，拥挤重叠。③横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS），其好发于阴道，但临床较为少见，各类亚型中以胚胎性横纹肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）占比最高，占75%以上［9］，通常见于儿童。其中分化型与中间型ERMS均可见圆形、梭形、上皮样及横纹肌样的肿瘤细胞、部分病例可见形态多样的瘤巨细胞（间变性）及多核细胞。相比ERMS，多形性横纹肌肉瘤（pleomorphic rhabdomyosarcoma，PRMS）发病年龄与形态更接近VNMM，也是主要鉴别诊断之一，但发生于阴道的更为罕见。镜下具有高度异型横纹肌母细胞［10］，细胞多形性非常突出，可见胞质丰富的瘤巨细胞、多核细胞，细胞核高度异型、核仁大而明显并见大量核分裂像。各型RMS免疫组化均可表达Myogenin、MyoD1、Desmin等横纹肌源性标记。④阴道蓝痣，极为罕见［11］，临床表现为斑片状痣样肿物，由于外观颜色与NVMM相同呈蓝色，临床医师很容易误诊为恶性黑色素瘤。由于蓝痣不会侵袭阴道黏膜上皮，因此表面黏膜完整，在液基细胞学中表现为大量正常的鳞状上皮，未见色素性细胞及异型细胞。⑤绒毛膜细胞癌，原发于阴道［12］十分罕见，多见于生育年龄的妇女，伴血液β-hCG升高。镜下见大量散在的核型不规则的瘤巨细胞，细胞异型性极大，其中见大而深染的多核细胞，伴有大而形态多样的单核细胞，核大、深染、多形性明显。细胞具有中等到丰富的淡染或空泡样的胞质［13］。

3.8 治疗 恶性黑色素瘤的治疗主要以手术方式为主，并需要一次性完全切除。保守性术式和广泛性术式是国内VNMM手术方式的主要分类［14］。其中，保守性术式包含局部扩大切除术（切缘距肿瘤边缘1～2 cm）及部分阴道切除术。广泛性术式包含外阴阴道广泛切除术、根治性子宫及全阴道切除术及盆腔脏器去除术等。而在美国，其手术切缘的范围可根据Breslow厚度为标准［6］，原位黑色素瘤的切缘为0.5～1.0 cm；Breslow厚度≤1 mm的侵袭性黑色素瘤切缘为1 cm；Breslow厚度为1.01～2.00 mm的手术切缘为1～2 cm；Breslow厚度≥2.01 mm的手术切缘为2 cm，并可同时进行前哨淋巴结活检。但让人意外的是，回顾性数据表明，而更激进的手术方案（根治性手术）不具有更大的收益［6］。此外，VNMM的治疗除了放疗、化疗等传统方案，还包括靶向治疗及免疫学治疗等。如免疫疗法PD-1/PD-L1抑制剂［15］及靶向药物纳武单抗也相继用于恶性黑色素瘤的治疗［16］。

综上所述，在妇科液基细胞学中观察到肿瘤细胞具有明显的大核仁、核内包涵体及胞质内含色素颗粒是十分罕见。这种特征性改变不会在鳞状细胞癌或腺癌中出现。结合临床提示蓝色或黑色的结节状外观，应首先考虑恶性黑色素瘤可能。