基于数据挖掘针灸治疗脊髓损伤后肢体功能障碍的取穴规律研究

杨凯坦 李传鸿 关健斌 刘 涛 马昱坤 仇子叶

(北京中医药大学附属东直门医院,北京,100029)

脊髓损伤(Spinal Cord Injury,SCI)是一种中枢神经系统损伤性疾病,常会引起患者感觉、运动以及消化、泌尿等多系统的功能障碍,造成患者自理能力的下降,严重影响其生命质量。随着人口老龄化的加重以及车祸、跌倒等脊髓损伤高风险事件的发生,SCI的年患病率近年来逐渐升高,对患者的身心健康、家庭和社会都造成了巨大的压力。

在脊髓损伤后,肢体的活动及感觉障碍是最常见的临床症状之一,也是导致肺部感染、压疮等严重并发症的重要原因。目前,临床上对于SCI的保守治疗主要包括药物治疗和物理治疗。针灸作为物理治疗的一种,在前期的动物实验以及临床报道中在改善SCI后肢体的活动及感觉障碍方面效果显著,并且费用低廉、操作方便。只是目前临床对于针灸的操作以及选穴没有规范和标准的方案。本研究通过数据挖掘的方式对针灸治疗SCI后肢体运动和感觉功能障碍的文献进行归纳和整理,探讨选穴和操作的规律。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索建库至2021年10月在国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD)、Pubmed、Corchrane公开发表的关于针灸治疗脊髓损伤后肢体功能障碍相关的研究文献。

1.2 检索策略 以主题词“脊髓损伤”“针灸”“电针”“火针”“针刺”“穴位”“经络”“Spinal Cord injury”“acupuncture”“electroacupuncture”为检索词检索。

1.3 纳入标准 1)干预对象为脊髓损伤诊断明确的患者;2)以针灸、电针、火针或者灸法为主要干预方法,且具有明确的穴位处方组成;3)研究方法为随机或半随机对照试验,或临床疗效观察。

1.4 排除标准 1)动物实验等基础实验研究的文献;2)综述、系统评价、经验总结、理论探讨、个案报道类的文献;3)以腹针、腕踝针、耳针、皮肤针等作为主要干预手段的文献;4)未以肢体活动及感觉障碍作为主要结局指标的文献;5)无明确针灸处方的文献;6)无法获取全文的文献;7)重复发表、同一类针灸方法、研究数据或文章内容雷同的文献,取发表年限最近的1篇。

1.5 数据的规范 穴位及经络名称参照国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布的《腧穴名称与定位》。文中若出现“损伤节段上下(临近)夹脊穴”则按照“损伤节段临近夹脊穴”2处录入;“T6-T11夹脊穴”则按照“损伤节段临近夹脊穴”6处录入;督脉穴位如有类似描述亦使用此方法录入,“损伤节段上下棘突/椎间隙”亦按照督脉穴位录入;但若明确表述为“大椎”“命门”等,则不依照该方法。为保证数据的准确录入,研究所纳入的文献中的数据由2名研究人员分别独立提取、录入后对数据进行核对,在完成核、对校正后开展数据统计、分析工作。

1.6 数据分析 利用Excel表对133条处方中的穴位分别进行穴位使用频次、穴位归经频次、穴位部位归经频次统计分析。应用SPSS 25.0统计软件对主要穴位进行聚类分析;运用数据挖掘软件SPSS modeler 18.0对使用频次大于30次的15个高频腧穴进行关联分析,绘制关联网络图如所示,腧穴间线条越粗表示二者的相关性越强。设置支持度≥15%,置信度≥96%。

2 结果

2.1 文献纳入情况 本次检索一共检索到1 912篇,最终符合标准的文献123篇,共含有136条处方。

2.2 俞穴选用频次分析 所有处方累计腧穴应用总频次为1 411次,应用俞穴117处;其中邻近节段夹脊穴及督脉穴位使用频次最高,分别为153次(10.84%)及96次(6.80%)。使用频次在30次以上的穴位共15个,占总使用频次的62.22%。见表1。

表1 俞穴选用频次分析

表2 经络选用频次分析

2.3 经络选用频次分析 对处方应用的全部俞穴所属经络进行统计,136条处方应用了全部12条正经和督脉、任脉共计14条经络,除此之外使用了如夹脊穴等经外奇穴和特殊穴位。从应用频次来看,主要为督脉和足三阳经。见表2。

2.4 干预方法及配合治疗 在136条处方中,有90条使用了电针,41条使用了普通针刺,5条使用了穴位注射,3条使用了灸法。在配合治疗方面,54条配合使用了康复锻炼,20条使用了中药,16条使用了手术,14条使用了西药,5条使用了高压氧疗,7条使用了刮痧、牵引等其他配合治疗。

2.5 关联规则分析 得到18组符合条件的高频腧穴配伍关系,其中支持度最高的穴位组合是足三里-外关-三阴交、曲池-合谷-阳陵泉、曲池-合谷-外关。见图1。

图1 高频穴位相关性网络

表3 高频穴位关联规则(%)

2.6 高频俞穴聚类 对前15位高频腧穴进行聚类分析得到4组有效俞穴组合,第1类为曲池-外关-合谷,第2类为阳陵泉-足三里,第3类为太溪-手三里,第3类为命门-大椎。见图2。

3 讨论

作为一种治疗肢体关节功能障碍的重要手段,针灸在SCI后肢体功能障碍的治疗中展现出一定的优势[1-8]。目前,针灸治疗的方案存在取穴缺乏规范化、标准化。面对繁杂的临床经验,利用数据分析,总结其共性和规律,是针灸学习的重要途径之一。

从穴位统计结果来看,损伤邻近节段夹脊穴和督脉穴位作为最直接治疗病因病机的穴位,在各处方中应用比例最高。督脉与脊髓关系密切[9],《难经·二十八难》记载:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”督脉的走行与脊髓的解剖位置基本吻合,本病的病机亦可归总体为督脉受损、肾阳不足、气血不畅、筋脉失养。督脉受损则经气不利致气滞血瘀,使肢体失养则见肢体麻木、活动不利甚至萎软无力。《三国志·魏书·方技传》中记载,华佗治疗两足不能行的痿症时,灸“夹脊一寸,上下行端直匀调,如引绳”,首次对夹脊穴治疗肢体活动不利进行了描述,后世医家在其基础上作了进一步补充。夹脊内夹督脉,外循膀胱经,针之能够同时疏通督脉和膀胱经的经气,一针透三穴,具有单独针刺督脉或膀胱经穴所没有的优势[10]。夹脊穴不仅可以通阳气达四末,以治肢体病症,还可行膀胱经背俞穴脏腑之气,治疗SCI后的脏腑病变。在现代针灸学看来,夹脊穴与神经节段在分布上关系密切,夹脊穴不但可以影响脊神经后支还可触及其前支,前支与交感干相联络,能影响交感神经,从而与脏腑活动相关,具有调理脏腑气血、活血止痛的功用。虽然督脉穴位的治疗更加直接,但本次纳入的文献中,有部分研究需配合手术治疗,术后正中的切口和瘢痕对于邻近的督脉穴位取穴造成了一定的干扰,故比例有所下降。

图2 聚类分析树状图

由腧穴的所属部位与归经而言:腰背部腧穴主要取督脉,下肢部常用腧穴主要归足三阳经脉,上肢则主要选择了手阳明大肠经。阳气柔则养筋,SCI后肢体功能障碍的患者阳气输布不利,经气闭而不达,筋肉失养。阳经容纳机体阳气,其性主动,输布经气于腰背、四肢,故取穴多取手足阳经。所谓“治痿当独取阳明”,手足阳明经“多气多血”,司周身气血筋肉,调之可使筋骨强健,肢体有力。《黄帝内经》云“阳气者,精则养神,柔则养筋”,足少阳胆经初生之气为阳气之柔者,亦可以荣养于筋。

就干预方法而言,本研究所纳入136条处方中,有90条以电针作为干预手段,远高于其他干预方法。大量临床研究证明电针疗法对于SCI后的神经功能恢复有明显效果[1,5,11]。现代研究表明,电针干预SCI主要有以下机制:1)改善脊髓验证微环境[12-14];2)抑制神经细胞凋亡[15-16];3)促进神经元轴突再生[17-18];4)促进神经营养因子的表达[19-21]。另外,针灸还常与康复锻炼、中药、手术等方法配合治疗,以发挥更好的疗效。

由聚类分析与俞穴关联结果而言,针灸治疗SCI后肢体功能障碍最常配伍使用的穴位为足三里、三阴交、阳陵泉、外关、曲池、合谷。其中足三里为足阳明胃经之合穴,养生保健之要穴,为治疗下肢痿痹之要穴,有“濡养宗筋、通调经络”之功效,可升发中焦脾阳,取“治痿独取阳明”之意。三阴交为足三阴经交会穴,既可健脾益血,又可调补肝肾,常与足三里配伍使用。阳陵泉为胆经下合穴、八会穴之筋会。《针灸甲乙经》云“股外廉痛,不仁,筋急,阳陵泉主之”,临床上常用来治疗下肢感觉障碍以及以肌肉痉挛为主要表现的肢体活动不利。曲池、合谷分别为手阳明大肠经之合穴、原穴,在治疗上肢功能障碍时,可以激发气血输布,使筋骨强健。外关联络气血,补阳益气,临床上亦常用来治疗上肢痿痹不遂[22]。此六穴配伍使用,共奏升发阳气,输布气血,强筋健骨之效。另外,命门与大椎同属于督脉要穴,分布于脊柱两端,其中命门培元固本、强健腰膝,大椎为手足三阳及督脉之会益气壮阳、阳气饱满,二者配合使用可复阳通脉,行一身之阳气。

综上所述,在SCI后肢体功能障碍的针灸治疗上,主要思路为“通督复阳、补益气血”,通过近端的夹脊穴、督脉穴位与肢体远端的阳经穴位配合,达到治疗目的。而具体的处方确立还需对文献数据进行更深入的挖掘以及临床高质量RCT进行进一步的验证。

利益冲突声明:无。