1例AML-M2a单倍体造血干细胞移植后患者感染新型冠状病毒的护理

洪键雄, 张建, 冯雅楠, 段艳艳, 李姗, 张斌, 姜尔烈, 刘斌

作者单位: 300020 天津,中国医学科学院血液病医院/中国医学科学院血液学研究所/实验血液学国家重点实验室/国家血液系统疾病临床医学研究中心/细胞生态海河实验室 重症医学诊疗中心(洪键雄,张建,冯雅楠,段艳艳,张斌,刘斌);药剂科(李姗);干细胞移植中心一病区(姜尔烈)

造血干细胞移植是治疗多种血液系统疾病的有效方法,移植后需经历长期免疫抑制、免疫重建等阶段,易合并各种感染[1]。自2023年1月8日起,新型冠状病毒(以下简称新冠病毒,SARS-CoV-2)所致疾病已逐步演化为常见的呼吸道传染病[2]。移植后患者较普遍人群更易感新冠病毒[3-4],且一旦感染即为危重型病例[5]。2022年12月13日我院血液病重症监护室收治1例急性髓系白血病伴成熟型M2a(acute myelogenous leukemia,AML-M2a)单倍体造血干细胞移植后感染新冠病毒患者,经治疗后病情得以控制并好转,后疫情时代,希望本案例可以为移植后患者兼顾免疫治疗与抗病毒治疗的护理提供借鉴,为免疫缺陷患者感染侵袭性肺炎护理提供新思路。现将其护理方案报道如下。

1 病历介绍

患者,男,30岁,于2021年1月确诊为AML-M2a伴双突变(CCAAT/enhancer binding protein alpha,C/EBP alpha)阳性,予化疗达第1次完全缓解期。2021年9月患者疾病复发,再诱导化疗达第2次完全缓解期。与中华骨髓库无关供者配型9/10位点相合,2022年3月7日患者行外周血造血干细胞移植,3月18日粒细胞植活。为防治移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD),长期口服他克莫司(tacrolimus,FK506)、甲泼尼龙等免疫抑制剂,为预防感染侵袭性肺炎,长期口服泊沙康唑抗真菌治疗[6]。患者移植成功后,每两个月行骨髓穿刺复查,均示完全缓解。2022年12月5日起(即造血干细胞移植9个月后)1周内,患者间断发热,咳嗽,体温最高38.2 ℃,末梢血氧饱和度最低70%。12月11日新冠病毒抗原检测阳性,核酸检测阳性。12月12日胸部CT平扫示:两肺感染性病变,存在呼吸衰竭高风险。12月13日收入我院血液病重症监护室,予经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula,HFNC),患者末梢血氧饱和度升至98%,憋喘较前好转,仍咳嗽,少痰。患者新冠病毒肺炎诊断明确,积极予奈玛特韦片/利托那韦片组合包装每日2次,1次1组,停用泊沙康唑,同时经验性应用亚胺培南、卡泊芬净联合抗感染,继续口服他克莫司0.25 mg、甲强龙20 mg,均每日1次。他克莫司血药浓度C04.4 μg/L,C210.0 μg/L。患者入监护室后未再发热,12月15日予抗生素降阶梯,改为头孢哌酮钠/舒巴坦钠,新冠病毒核酸检测仍为阳性。12月17日患者出现间断恶心、嗅/味觉减退等症状。他克莫司血药浓度C011.9 μg/L,C220.10 μg/L,调整他克莫司剂量为0.25 mg,隔日1次。12月19日改为鼻导管氧气吸入5～8 L/min,复查新冠病毒核酸检测阴性。12月25日他克莫司血药浓度降低,C01.6 μg/L,C24.6 μg/L,患者双前臂可见少量红疹,考虑与GVHD皮肤排斥反应有关,加用甲泼尼龙40 mg治疗,于12月26日双前臂红疹较前好转,遵医嘱出院。

2 护理

2.1 个性化呼吸支持

2.1.1 经鼻高流量氧疗 患者为移植后感染新冠病毒危重症病例,12月13日入监护室后监测血气分析:动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不伴有PaCO2升高,为急性Ⅰ型呼吸衰竭,无紧急气管插管指征。无创通气(noninvasiv ventilation,NIV)、HFNC是常用于急性Ⅰ型呼吸衰竭的呼吸支持措施。因NIV舒适性较差,可能会引起口腔干燥、胃肠胀气等症状。而HFNC可以调控并保持相对恒定的流量、浓度和湿度,提高患者舒适度,同时改善低氧症状、进行有效呼吸支持[7]。本例患者选用HFNC,调节流量20 L/min,氧浓度50%,温度34 ℃,调节适宜的温度和湿度以保证黏膜纤毛达到最佳的清理状态,使痰液流动,以便从气道排出[8]。指导患者了解HFNC相关知识,说明治疗目的,建议半卧位或头高位(>20°),无需人机配合,尽量闭口呼吸,并严密监测其生命体征、呼吸运动形式变化,动态评估氧疗效果,及时做出针对性调整。患者可耐受,憋喘较前好转,末梢血氧饱和度可维持在98%,后逐步降低吸氧浓度,患者低氧状况改善,撤离HFNC[9]。

2.1.2 俯卧位通气及早期肺康复 俯卧位通气作为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的一种常见治疗手段,已广泛应用于严重低氧血症患者,在新冠肺炎疫情期间也受到人们的重视[10]。本例患者体能较弱,在其积极配合下每日正确有效的俯卧位通气时间仅为3～4 h,逐步将被动+辅助的方式转变为主动的康复方法,主要包括:增加排痰护理;指导其深呼吸并辅以仰卧位主动屈膝屈踝训练和坐位伸髋屈膝训练;实施被动-床上、主动-下床的渐进式早期肺功能康复锻炼[11]。经HFNC联合俯卧位通气、早期肺康复锻炼治疗后,患者肺部病变吸收,有氧代谢能力提升,末梢血氧饱和度可维持在98%左右。

2.2 药物联合使用相关护理

2.2.1 Paxlovid用药护理 临床研究发现,Paxlovid可有效降低新冠病毒感染患者的住院率和病死率[12]。奈玛特韦通过抑制SARS-Cov-2主要蛋白酶(Mpro)延缓病毒的复制速度,利托那韦通过强效抑制细胞色素CYP 3A来使经CYP 3A代谢的奈玛特韦浓度显著升高[13]。Paxlovid与多种药物相互作用,增加了用药风险。该患者转入重症监护室时的用药包括:口服泊沙康唑200 mg、他克莫司0.25 mg、甲强龙20 mg,均每日1次。为了积极治疗新冠病毒肺炎,予以Paxlovid治疗。而泊沙康唑(CYP 3A强抑制剂)与Paxlovid(CYP 3A底物)联合用药可导致药物性心律失常[14]。为保证Paxlovid代谢稳定,改为卡泊芬净预防真菌感染。卡泊芬净与Paxlovid无药物相互作用[15],且对新冠病毒具有抑制作用[16]。因此,在Paxlovid用药期间,联合临床药师为患者提供个性化的用药护理,指导并监督患者依据药物时间维度合理安排使用顺序,严密观察生命体征,动态监测肝肾功能及代谢、内分泌系统,该患者无过敏、呃逆、肌肉痛、精神焦虑等不良反应。

2.2.2 新冠肺炎治疗期间兼顾免疫抑制的护理 患者为造血干细胞移植后9月余,处于GVHD的高发期。积极监测GVHD六因子的血清水平,同时予他克莫司免疫抑制,这是预防和治疗移植后排斥反应的重要措施[17]。但他克莫司在体内主要是通过肝脏CYP 3A基因家族中的P450-3A酶系统进行脱甲基或羟化来代谢[18]。与Paxlovid联用可使其血药浓度骤然升高,导致急性休克、增加心脏毒性、影响中枢神经系统等不良反应[19]。经重症诊疗中心联合干细胞移植中心和药剂科专家分析:他克莫司为该患者现阶段免疫抑制必用药物,药物联用利大于弊,将他克莫司与Paxlovid联用。联用期间严格规律服药,忌自行调整药物剂量,着重观察患者有无药物不良反应。因他克莫司治疗窗窄,浓度高时会引起毒性反应,浓度低时又极易引发GVHD,故需密切监测全血他克莫司药物浓度,以C05.0～10.0 μg/L,C210.0～15.0 μg/L为宜[20]。护理人员严格遵照药物代谢峰值、谷值时间规范采血,检验结果均真实反映了患者全血药物浓度。

2.3 皮肤护理

转入重症监护室后查体发现该患者全身皮肤脆弱,色素沉着。为积极保护皮肤,使用HFNC期间,妥善调节鼻氧管(易使脸颊、耳廓等部位受压)固定带的松紧度,量约能伸入1指,并应用薄型泡沫敷料保护易受压部位。于12月25日患者他克莫司血药浓度降低(C01.6 μg/L,C24.6 μg/L),双前臂可见少量红疹,考虑与他克莫司免疫抑制功效降低而导致GVHD皮肤排斥反应有关。加用甲泼尼龙激素治疗;嘱患者勿搔抓皮肤;保持皮肤清洁,避免用碱性较强的肥皂清洗;每日更换棉质衣裤;准确观察皮疹、排斥反应范围及身体其他部位皮肤情况;适度补充营养和水分。

2.4 饮食护理

患者口服Paxlovid期间出现恶心等胃肠道反应,并伴有嗅觉、味觉的减退,均致使其食欲减退。而良好的个人营养状况可以减少并发症发生,改善预后[21]。①依照中国营养学会《防控新冠肺炎膳食读本》[22]采用序贯营养支持的原则,为患者制定个体化营养方案;②指导患者进食家庭自制饮食,保证食物卫生、新鲜、来源可追溯,以防肠道不良反应引发GVHD;③HFNC期间指导患者少量多次主动饮水,持续保持口腔和喉头湿润不干燥;④他克莫司用药期间不可食用葡萄柚、西梅等水果,因其含有呋喃香豆素等活性化合物,对肝药酶CYP有强效抑制作用,食用后会增加他克莫司的血药浓度[23]。

2.5 消毒隔离与保护性隔离

患者为移植后感染新冠肺炎确诊病例,考虑新冠病毒可经呼吸道飞沫、密切接触、接触被病毒污染的物品及气溶胶传播感染[24],故将其入住血液病重症层流病房的单间负压病房,既可以阻断新冠病毒传播,又可以减少与其他感染源接触。缓冲间及病房进行区域划分、通道设置,采用呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离等措施。由重症专科护士一对一负责患者护理及日常消毒。按照二级防护要求,进入病房佩戴一次性工作帽、面屏、N95防护口罩、医用橡胶手套,着一次性隔离衣、一次性鞋套,做好自身防护。患者的排泄物均经消毒处理后再倾倒,便器专人专用,应用便器清洗消毒机清洁、消毒,有效避免细菌滋生,大大减少感染概率。

2.6 心理护理

研究表明,50%新冠病毒感染患者存在一定程度焦虑,甚至出现抑郁表现[25]。该患者极为担心愈后及长期生存质量,出现心烦意乱、意志力减弱、对医护人员的依赖性增加等现象,因焦虑、恐惧引起不良情绪,甚至出现难以入睡的情况。根据相关研究结果显示,>58%的新冠病毒肺炎住院患者需要心理干预[26],故本例患者的护理人员积极做好共情并寻找患者情绪出口;调整护患沟通模式,在沟通过程中完成康复锻炼等宣教;讲解口服Paxlovid可为新冠病毒感染治疗带来新希望等[27],提升患者治愈的信心;调动患者的主观能动性,让其参与到护理中,如自测体温、观察大小便情况等。有研究证实,睡眠障碍与焦虑之间存在共病性相互影响[28],本例患者不良情绪和入睡困难均得以逐渐缓解。

2.7 延续护理

该患者新冠病毒核酸检测转阴性后,还需一段康复期,改善相关临床症状,最大程度恢复日常生活。延续护理强调患者从住院到回归家庭后受到的连续性照护,随访护士帮助患者提高新冠病毒感染的客观认知并树立防护观念,提升自我管理能力,预防再次感染;指导患者循序渐进地进行适当的康复运动以利于肺部功能的恢复,深呼吸、床上翻身、室内走动等以微汗为宜[29];患者在院口服Paxlovid期间,他克莫司血药浓度波动较大,故出院后应继续监测血药浓度,严防GVHD发生。

3 小结

针对本例单倍体造血干细胞移植后感染新冠病毒患者,护理人员通过个性化呼吸支持、皮肤护理、饮食护理、消毒隔离与保护性隔离、心理护理、延续护理,特别是应用新型抗病毒药物、兼顾免疫抑制及针对药物不良反应的护理措施,使患者病程缩短,最终出院。