从风论治新冠病毒感染后恢复期咳嗽

高文龙，赵金莉，田传玺，欧宇阳，杨道文*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院中医肺病一部，北京 100029）

2019年末新型冠状病毒（COVID-19）感染爆发至大流行，时至今日已有三年余。目前我国疫情防控工作的重点已经从“防感染”转向“保健康、防重症”[1]。新冠病毒感染恢复期的患者仍然存在短期和长期的症状，已成为需要重视的公共健康问题。多项专家共识[2，3]指出恢复期患者存在咳嗽、气短、嗅觉异常等症状，其中咳嗽是新冠病毒感染后常见的遗留症状。

新冠病毒感染后恢复期咳嗽属于感染后咳嗽，在病程上，3～8 周属于亚急性咳嗽，超过8 周属于慢性咳嗽[4]。该病症虽为自限性疾病，但对患者工作生活、社会活动、身心健康造成严重影响。国医大师晁恩祥教授提出并完善“风咳”理论体系，认为感染后咳嗽可从风论治[5]。杨道文教授师从晁老，认为新冠恢复期咳嗽症状，具有“风证”特点，亦属“风咳”范畴，可“从风论治”。杨教授基于“风咳”理论，紧扣病机，自拟新冠咳嗽方，临床疗效显著。现将教授经验总结如下。

1 恢复期咳嗽的病因病机、临床表现

杨教授在临证中，结合患者病症及舌脉，由外审内，辨证思因，审病思机，认为病程后期（恢复期），病位在肺、脾；病因及病理因素为风、痰、湿、毒、瘀；病机可演变为风盛痰阻，湿邪胶着，络脉瘀滞，肺气不利；前中期疫毒邪气侵袭人身，正气奋起抗争，邪正相争剧烈，耗伤正气，致使后期元气亏虚，少量邪气伏于体内，故病性为正虚邪恋。

1.1 风邪留恋

关于“风咳”，《礼记》中早有“季夏行春令……国多风咳”的记载，《诸病源候论》论述了十种咳嗽“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也”，晁恩祥教授因此提出“风咳”理论[6]。新冠恢复期患者可表现为刺激性干咳、呛咳，阵发性咳嗽，无痰或痰少色白质黏或量少清稀，咽干、咽痒，触及冷、热空气及刺激性异味等则诱发呼吸系统症状[3]，具有“急、动、痉、痒”之风邪致病特点，属于“风咳”。究其原因，恢复期患者可受先天禀赋不足及基础疾病影响，外感疫邪久稽肺经难去，致使气道受损，气道敏感、脆弱挛急，正气未复之时肺虚藩篱失固，易受外风之触动而发作，故出现“风盛挛急、风善行而数变”特点的干咳、呛咳、阵咳症状。

1.2 风挟湿毒

根据已有临床观察，各地中医专家[7～10]普遍认为新冠肺炎属以“湿”为特点的疫病范畴。晁恩祥教授认为COVID-19 病因乃“湿毒”[11]。《素问·风论》曰:“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”。说明善行数变之风邪常相兼其他邪气致病。COVID-19属湿毒疫邪，传播之快，变异之多，与风性相挟而兼具风性[12]。病程进展至恢复期，久稽不去之湿毒余邪，继与百病之长之风邪相兼，风痰与湿毒余邪相合，致使气机痹阻，咳嗽迁延不愈。

此外，湿毒疫具有显著的湿邪致病的特点。湿为阴邪，易袭阴位，易伤阳气。《温病条辨·中焦篇》中“湿之入中焦……其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃……伤脾胃之阴者十居一二”。胃为阳土，喜燥恶湿，脾为阴土，同类相召，湿侵脾胃，化纳失常，则患者消化系统表现为食欲不振、纳差。经云“因于湿，首如裹”“清阳出上窍”，湿阻中焦，清阳不升，则头昏沉重、味觉、嗅觉下降等清窍不利症状。“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾胃运化失司，聚湿生痰，阻滞气机运行，亦可致咳。

1.3 络脉瘀血，气机阻滞

肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，为多气多血之脏[13]。人身之气血贵乎流通，肺脏亦是如此。清唐容川《血证论·咳嗽》曰“盖人身气道不可有塞滞，内有瘀血则阻碍气道不得升降，是以壅而为咳”，叶天士谓“久病入络”，咳嗽日久不愈，当考虑络脉迂阻。临证中可观察到恢复期患者舌象，表现为舌质暗、舌下络脉迂曲，具有明显的瘀血特点。病程中瘀血之由来，因有虚实。首先感染初期，疫毒犯卫，热可致瘀。中期邪入气分，热灼肺络生瘀。重期、极期，疫毒之邪化热入血入络，营热互结，瘀热相搏，血行不畅为瘀[14]。其次恢复期可为气虚生瘀（虚劳生瘀），疫毒侵袭肺、脾及他脏，正气耗伤。肺主气功能失常，宗气不能“贯心脉以行血气”而生瘀；脾失运化，肺不布津，津液疏布障碍，痰饮生瘀。再者患者染疫期间情志不调，肝失疏泄，三焦水道不通，痰凝气滞成瘀，肝郁气滞亦可生瘀。故瘀血加之气虚，气机不利则咳嗽。

2 治法及组方

2.1 治法探讨

《素问·咳论》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，此为咳嗽病因之认识。历代医家多遵循《景岳全书》辨外感和内伤为咳嗽的病因分类。而以“风咳”为特点的新冠感染恢复期咳嗽，病因为感染后余邪未清，气道高反应性，易受外界刺激后咳嗽，亦属“风咳”。

风为六淫之首。晁恩祥教授根据《内经》中“风淫于内，治以辛凉，佐以甘，以甘缓之”，《金匮要略》的“肺喜温而恶寒”，创立了以辛平药为主的祛风解痉平喘汤[15]。经云“聚于胃，关于肺”，据此杨道文教授提出“益气疏风降胃法”[16]。针对恢复期病机，审机论治，治以“疏风止咳，降气化痰，活血通络”。具体以祛风解痉平喘汤合益气疏风降胃汤加减，组成“新冠咳嗽方”。

2.2 具体用药及方义

本方由祛风解痉平喘汤与益气疏风降胃汤加减化裁而成。基础方组成如下：炙麻黄6g，炒杏仁9g，炒牛蒡子9g，蝉蜕8g，生前胡9g，炒紫苏子9g，蜜百部12g，当归9g，生苍术12g，陈皮10g，姜厚朴10g，石菖蒲6g，生甘草6g。其中以炙麻黄与杏仁相伍为君药以宣肺止咳，臣以牛蒡子、蝉蜕疏风利咽止咳，前胡清肺热而降气化痰止咳，百部润肺下气止咳，苏子下气祛痰止咳，当归养血活血通络止咳，可润肺金之燥，缓肝木之急；佐以生苍术燥湿健脾，祛表里上下之湿邪，陈皮燥湿健脾、理气化痰，厚朴燥湿消痰、下气除满消积，石菖蒲化湿开胃、开窍豁痰，《神农本草经》记载其主“咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声”；甘草为使药，和中调药。

2.3 临证加减

若瘀血为重，表现为舌暗、舌下络脉迂曲明显，予僵蚕、蜂房、土鳖虫、地龙等虫类药及马鞭草、茜草、矮地茶、穿山龙活血化瘀。若痰湿偏重，表现为舌苔白腻，予芦根、淡竹叶、车前草、薏苡仁利湿祛浊。若气阴不足为甚，表现为口干，舌红，苔燥乏津液，脉细数，加麦冬，太子参，玄参，知母益气养阴。若气虚明显，表现为乏力、恶风，易汗出，脉迟弱，加黄芪，白术补肺固表；若阳虚明显，表现为怕冷，四肢不温，脉沉弱，加桂枝，仙灵脾、细辛温补阳气。若咽喉、鼻窍不利，表现为咽干、咽痒、鼻痒、鼻塞明显，予桔梗、西青果，白芷、辛夷、苍耳子等利咽通窍。若肝胃之气上逆，出现恶心，呃逆，纳差、食欲不振、腹胀为重的症状，常予旋复花、代赭石、焦神曲、鸡内金等降气消食。若心悸，烦躁，失眠，脉数，予龙骨、牡蛎、全蝎、酸枣仁养血安神定悸。

3 验案举隅

案1，患者女，37 岁，2022年12月27日就诊于我科门诊。主诉：新冠感染后咳嗽10d。现病史：患者新冠感染后咳嗽10d，阵咳，昼夜皆咳，对冷、热空气敏感，痰少，口服美普清（盐酸丙卡特罗口服溶液）效果不明显，咳嗽仍未缓解，伴纳差，腹胀，大便泻为主，无发热、恶寒，反酸、烧心、肤疾等其他不适，未在月经期。既往史无特殊。肺部听诊未闻及异常。肺功能检查及支气管激发试验正常，新冠抗原检测已转阴性。脉沉，舌质暗，苔白。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽，正虚邪恋证。治法：疏风通络，降气止咳，兼以健脾止泻。予新冠咳嗽方加减。方药：蜜麻黄10g，炒苦杏仁10g，蜜枇杷叶15g，蜜百部10g，炒僵蚕10g，矮地茶10g，蜂房10g，姜厚朴10g，醋鸡内金30g，焦神曲30g，桔梗10g，炒牛蒡子15g，炒紫苏子20g，乌梅30g，防风10g，灵芝10g。共7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者服药3d后咳嗽明显减轻，1周后症状基本消失，随访1个月无复作。

按语：患者处于疫病恢复期，表现为风邪留恋、脾虚湿困、络脉瘀阻之证。肺气亏虚，风邪留恋，气道挛急，肺失宣降，故表现为咳嗽，少痰，对冷热空气敏感；脾虚湿困，化纳失常，故表现为纳差，腹胀，腹泻；络脉瘀滞，气机不畅故舌质暗，脉沉。针对咳嗽症状，运用麻黄、杏仁、牛蒡子、僵蚕、蜂房，疏风通络解痉止咳。蜜枇杷叶、蜜百部润肺下气止咳，苏子降气祛痰止咳，桔梗宣肺祛痰，矮地茶清利湿热、活血化瘀、化痰止咳。针对纳差、腹胀、腹泻症状，运用醋鸡内金、焦神曲健脾助运增进食欲及饭量。厚朴下气除满消积，兼取桔梗在《神农本草经》中主“腹满”之功效，共治腹胀。取防风之升清燥湿之性，治疗脾虚湿盛之泄泻。疏散风邪同时，兼以扶正，灵芝、乌梅共用，取过敏煎之意。其中灵芝补益五脏之气，扶正固本。乌梅酸涩收敛、化阴生津，具有敛肺止咳，生津润燥，涩肠止泻，疏风之药与乌梅相配，散敛相合，使得驱邪而不伤正，收敛而不留邪。

案2，患者女，45 岁，2022年12月27日就诊于我科门诊。主诉：新冠感染后咳嗽15d。现病史：新冠感染后咳嗽15d，少痰色白，鼻涕、喷嚏晨起为重，伴见胃脘部似有气流上逆，后背汗多，乏力，无发热、畏寒，反酸、烧心、肤疾等其他不适，未在月经期。既往史无特殊。查体：右肺底呼吸音低。外院血常规、肝肾功、C反应蛋白、胸部CT检查未见明显异常。新冠抗原检测已转阴性5d。舌淡红苔白脉滑。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽，气虚风动，胃气上逆证。治以：益气固表，降逆止咳，兼以疏风通络，予新冠咳嗽方加减。具体方药组成：黄芪60g，生白术10g，蜂房10g，炙麻黄10g，杏仁10g，枇杷叶15g，蜜百部10g，桂枝20g，旋复花15g，生赭石10g，僵蚕10g，蝉蜕10g，矮地茶10g，炙淫羊藿20g，地龙10g，生姜3片。共7剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。患者服药1 周后咳嗽明显减轻，2 周后症状基本消失，1个月后随访已康复。

按语：患者处于疫病恢复期。主要表现为气虚风动，胃气上逆证。寒邪与风邪相合伏肺，肺失宣降，故咳嗽；肺不布津，肺窍不利，故咳出少量白痰，流涕；晨起阳气欲振，正邪相争，故打喷嚏；肺胃之气皆以降为顺，肺脾气虚则风动，肝、肺气上升太过，胃失和降，故胃脘部似有气流上逆；肺脾气虚，气不固表，故乏力，后背多汗。痰湿患于内，则苔白，脉滑。针对咳嗽症状，运用麻黄、杏仁、桂枝、淫羊藿助阳行气，宣肺止咳。僵蚕、蝉蜕疏风解痉止咳。枇杷叶、百部润肺下气止咳。地龙、矮地茶利湿活血止咳。针对后背汗多，乏力症状，运用黄芪，白术，补益肺脾之气，蜂房质轻小毒，形似肺体，替代防风，黄芪、白术、蜂房三药合用，取玉屏风之意，益气固表止汗。针对似有气流上逆症状，旋复花、代赭石、生姜共用，取旋覆代赭汤之意，旋复花下气降逆，代赭石镇摄肝胃之逆，生姜和胃降逆，兼取桂枝平冲降逆之功。

杨道文教授结合多年临证经验及支援方舱临床经验，认为正虚邪恋是新冠感染后恢复期的重要基础，主要病因及病理因素为“风痰、湿毒、瘀血”，病机可转归为“风盛痰阻，湿邪胶着，络脉瘀滞，肺气不利”。故可从“风咳”角度，治以疏风止咳、降气化痰、活血通络。并总结出经验方，在缓解恢复期患者咳嗽等诸症方面作用显著，其对疫病瘥后的认知及诊治经验可为临床治疗新冠感染后咳嗽参考。