应用启脾益肺方治疗儿童抗生素相关性腹泻经验探析

费良冠，王 君

（1.北京中医药大学中日友好临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院儿科，北京 100029）

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是抗生素使用后的一种常见副作用，以腹泻为主要表现，且不能用其他明确原因解释。由轻到重可分为4型，轻型患者仅表现为稀便2～3次/d，中型表现为肠道菌群失调及腹泻程度加重，重型在各症状加重的基础上继发致病菌感染，极重度则合并严重并发症甚至肠穿孔[1,2]。随着广谱抗菌药物在全球范围内的广泛使用，约有三分之一的患者会受到影响，包括11%～62%的儿童和高达80%的住院幼儿[3～5]。

现代医学认为，AAD的发生与抗生素影响肠道正常生理功能，导致肠道菌群失调，干扰肠道碳水化合物及胆汁酸代谢，使之丧失定植抗性而利于致病菌生长，造成渗透性或分泌性腹泻有关[1,2]。治疗方案为停用并更换抗菌药物，对症纠正体液和电解质不平衡，联合单抗药物或微生物制剂等[1,6,7]，虽可以在一定程度上缓解病情，但存在复发率较高、疗效有限且花费高等问题[8]。

AAD 因其大便次数增多，粪质稀薄或如水样的特征，属中医“泄泻”的诊治范畴。中医药诊疗泄泻历史悠久，理论完善、方药完备，通过扶助人体正气来抵御外邪，具有副反应小，复发率低[9]的优势，不仅具有广谱抗菌作用，还能恢复人体微生态平衡，调节人体免疫和增强抗感染免疫[10～12]。

本文探讨国家级名老中医王道坤教授从肺脾肾三脏入手，治疗儿童AAD 的中医理论基础及现代医学理论，以期为其治疗提供新思路。

1 AAD病因病机溯源

泄泻之名首见于《黄帝内经》，有飧泻、濡泻、鹜溏、洞泻、注下、后泄等病名的记载。至宋代名医钱乙在《小儿药证直诀》中明确了泄泻这一病名。明代李中梓在《医宗必读·泄泻》中更进一步提出了“无湿不成泻”之说。清代陈复正《幼幼集成》则总结为“若饮食失节、寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃致合污而下降，而泄泻作矣”。故认为泄泻多因外邪侵袭，饮食所伤，情志失调，禀赋不足，劳倦内伤等发病，基本病机为脾虚湿盛。

2 启脾益肺方治疗儿童AAD的依据

2.1 儿童AAD病损及肺脾肾

泄泻是体内水液代谢失调的表现形式之一。水液在体内的运化过程遵循着“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”的规律。而“土生金，肺与脾乃子母之脏”，肺脾二脏在气的生成和津液输布方面有着密切的关系——气能载津，气化不利则水湿内停[13]。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。肾中精气的蒸腾气化对津液的输布与排泄也起着主宰作用。《景岳全书》中云“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”，故泄泻之主脏在肺脾肾三脏。

小儿脏腑娇嫩，稚阳未充、稚阴未长，肺脾肾常不足。王道坤教授[14～16]在临床上发现AAD 患儿多见于呼吸道感染后期，除有反复腹泻、便溏食少、面色萎黄等脾胃虚弱症状外，还有咳嗽有痰、汗多乏力、舌淡苔白脉弱等肺系症状，证属肺脾两虚[17]。小儿本就先天脏腑之气不足，病后应用耗伤阳气的苦寒抗生素，更易伤及脾阳，使得脾虚湿盛而作泄泻。迁延日久不仅进一步伤及肾阳，影响小儿生长发育，出现神疲乏力、畏寒喜暖、腰膝酸痛等肾阳虚表现；而且湿邪久留，淤阻肠腑，易聚湿化热生毒，出现发热、便血等症状。故认为肺脾两虚、肾气不足、湿阻肠腑是导致儿童AAD 的主要原因，本虚标实为此病的主要特征，本虚表现在肺脾肾三脏，标实则以痰、湿、瘀为主。

2.2 启脾益肺补肾从肠论治AAD

针对AAD 的核心病机，王道坤教授创新性地提出了“启脾益肺补肾，益气渗湿止泻”为AAD的主要治则。

肺脾母子相生，脾土健旺可助肺宣降、通调水道；肺之宣发有助于脾之升清，脾气足则得以运化水湿，清气上升则飧泻自止，正切治泄九法中的“升提”之法。在启脾益肺的基础之上加之补益肾阳，可促进脏腑组织蒸腾气化，升清降浊，增强祛湿之力。而病位所在的大肠与肺不仅在经脉上有联系，还互为表里，正如《素灵微蕴·卷四》云:“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”小儿生机蓬勃、发育迅速，通过启脾升阳利湿、益肺补肾固本，升降并用、调畅气机，起到肺脾肾同补、气滞湿胜血瘀全攻之效，可谓“适其至所”。

王道坤教授及其团队基于文献对AAD 的中医治则治法、用药规律进行了系统分析，结果发现AAD 的主要治疗原则是健脾益气、渗湿止泻。遣方用药选用药性以温、平，药味以甘、苦，药物归经以归脾、胃、肺三经为主[14]。治泄名方白术散的功能、药性和归经正好与上契同[18]。王道坤教授在此基础上结合临床创立了治疗AAD 的临床经验方——启脾益肺方，由党参、炒白术、红景天、茯苓、煨葛根、麸炒枳实、菟丝子、炮姜、炙甘草组成。党参温补中气，拨上下之枢也，中气健运，则升降复其原职，清浊归其本位，上下之呕泄皆止，心腹之痞胀俱消。白术补土燥湿，因而从水而化湿。党参与白术合用为君，取其益气而健脾，去湿而养津之意，不仅能培土而制水、固脱而止泄，还能培土生金，补益肺气，通降肠气。红景天、茯苓、葛根、菟丝子、炮姜五者共为臣药。红景天补中气而益肺气，气行则水行。茯苓补中燥土，泻水消满，冲和淡荡，淡渗利水，补利相合。葛根辛凉下达，解经气之壅遏，清胃腑之燥热，达郁迫而止利，又鼓舞脾之清阳之上升。菟丝子补肾益元、补脾止泻，补益各脏腑阳气。炮姜燥湿温中，补益火土，提陷止泄。佐以少量枳实泄痞消满，且以甘草为使走中宫而入脾胃，中正和平以调和诸药，补益五脏。

2.3 启脾益肺方治疗儿童AAD的中医药现代药理学依据

有报道[19，20]显示，白术散可恢复和调节AAD 小鼠肠道细菌多样性，提高肠道酶活性，调节肠道微生物代谢，通过保护肠道黏膜、减轻炎症反应，提高免疫功能，缩短大便改变形状时间、呕吐改善时间、肠鸣音恢复正常的时间和止泻时间。启脾益肺方的实验室研究也表明可通过提高肠道菌落物种多样性，修复小鼠肠道菌群紊乱而达到治疗泄泻的目的[21]。

3 验案举隅

患儿，男性，5 个月，2021年11月8日初诊。主诉：间断腹泻2月余。刻下症：腹泻酸臭便5～6 次/d，面白无华，纳不佳，夜汗多。舌淡苔白，指纹淡。患儿既往反复泌尿系感染，使用头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦静脉点滴后效果不佳。查体：发育正常，身高66cm，体重7.4kg，未见脱水征。便常规：棕色黏糊状便，白细胞7～10/Hp，大便艰难梭菌培养(+)，艰难梭菌基因（+），艰难梭菌毒素测定(+)。大便细菌涂片及染色：G+球菌成对少量，大量G+/G-杆菌。大便真菌涂片及染色：可见真菌孢子，未见假丝。西医诊断：艰难梭菌相关性腹泻，反复泌尿系感染。中医诊断：腹泻。予蒙脱石散（1/3 袋，Tid），盐酸小檗碱片（25mg，Tid），启脾益肺方（1/4 剂）口服2 周处置。处方如下：党参6g，炒白术12g，红景天9g，茯苓6g，煨葛根15g，麸炒枳实6g，菟丝子9g，炮姜6g，炙甘草3g。14剂，水煎服，半剂/d，分两次温服。

2021年11月20日二诊，患儿大便黏液及次数减少至1～3 次/d，为黄褐色糊状便，布里斯托大便分型第6 型。便常规：白细胞2～3/Hp，艰难梭菌鉴定（-）。治疗：守前方煎服法同前，双歧杆菌四联活菌片（1g，Bid），继续服药2周。

2021年12月4日三诊，复查大便真菌涂片未见真菌孢子及假丝。1 个月后电话随访尿便常规无明显异常，大便成型1次/d，纳转好，病情康复，至今未见复发。

按：该患儿为反复泌尿系感染，使用抗生素后出现AAD。小儿脾常不足，加之长期使用抗生素苦寒伤及脾阳，久则伤及肾阳，土不制水而水湿下注至肠成泄泻；且伴有面白汗出、舌淡苔白、指纹淡等肺气虚症状。故主脏为肺脾肾，病位在肠，治疗从肺脾肾三脏入手论治肠病正切病机。因患儿并未兼夹痰、湿、瘀，所以守方以“启脾益肺补肾，益气渗湿止泻”。临床应用时应谨守病机、灵活机法，对症调整其方药。如见泻下稀水、完谷不化、面白肢冷等中焦寒盛等象，可加肉桂、吴茱萸温中散寒、健脾升阳；见食少纳呆、腹胀、咽干唇燥、倦怠乏力、舌质淡红少苔或花剥等脾阴虚症状，则可加乌梅涩肠止泻、木瓜化湿和胃；若见大便稀薄、胸中烦热、腹痛喜暖等寒热错杂之象，则可加蜀椒、干姜温脏祛寒，黄连、黄柏清上热。进而达到改善患儿生活质量，缩短治疗时间的目的。