斑秃的中医内治辨证分型研究进展

吕书影，曲保全，林文君，杨顶权

（1.首都医科大学附属北京中医医院皮肤科，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中日友好医院皮肤科，北京 100029）

斑秃（alopecia areata，AA）是一种T 细胞介导的以毛囊自身免疫反应为特征的非瘢痕性脱发，与遗传、神经和精神因素、氧化应激及病毒感染等多种因素相关[1]。研究显示国外AA 终生患病率约为2%[2]，患病后往往影响患者的心理健康和生活质量，继而可能导致病情加重或反复。祖国传统医学最早在隋代《诸病源候论》中有相关记载：“人有风邪，有于头，在偏虚处，则发失落、肌肉枯死，或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故为之鬼舔头”，民间俗称“鬼剃头”。而后明代陈实功在《外科正宗》中首次提出“油风”这一病名：“油风，乃血虚不能随气荣养肌肤，毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行”。历代医家对AA病因的观点各有侧重，大多以肝肾不足、精血亏虚为主，同时与血热生风、肝郁血瘀、气血虚弱等因素相关。现总结中医辨证论治AA的研究进展，以期为中医临床治疗AA提供思路。

1 虚证

1.1 肝肾不足证

早在《内经》中便有“肾气实，发长齿更；肾气衰，发堕齿槁”“肾之合骨也，其荣发也”等记载。《素问》云“肾者主蛰……精之处也其华在发”，《难经》云“少阴者，冬脉也，伏行而濡于骨髓……肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽”，均强调了肾脏功能与毛发盛衰之间关系密切。肝藏血,发为血之余,肾主骨、藏精、其华在发。肝肾精血同源,血乃精所化,精血充足则毛发光泽。如肝肾不足,精不化血,血不养发,毛发生长无源,毛根空虚而致发落。

近现代多数医家将肝肾不足作为AA 的主要病机。赵炳南[3]认为AA多以肝肾亏虚、阴血不足而致肌肤毛窍失养为本，临床中以补益肝肾、养血为法，多用七宝美髯丹、神应养真丹、天麻等方药，促进毛发恢复生长。

治疗方面，范华[4]运用七宝美髯丹口服联合生姜外搽对31例肝肾不足型AA患者进行临床研究，治疗2个月后，总有效率（96.77%）明显高于对照组（25.81%），同时可明显降低患者外周血Th17、Treg 细胞比例，以及血清IL-6 和IL-23细胞因子水平。另有医家自拟补益肝肾的经验方对AA 进行治疗，收效显著，如杨玉峰[5]结合长期临床经验，化裁古方天麻钩藤饮，自拟天麻熄风汤治疗肝肾不足型斑秃，通过联合米诺地尔酊总有效率可达96.6%。李津津[6]通过运用滋水涵木法自拟滋水涵木通络汤剂，治疗12 周后总有效率可达96.97%，并可改善RORγt、Foxp3 mRNA，以及IL-17A和TGF-β水平。

1.2 气血两虚证

《外科正宗》中记载“血虚不能随气荣养皮肤，故毛发根空，脱落成片”。《虚损启微》曰“五脏气不足，毛发落”。《内经》云“气血皆少则无毛……”。气属阳，血属阴，阴阳互根互用、相互转化，气能生血，血能养气，故临床中多见气血俱虚之证。《金匮要略》曰“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精”。《诸病源候论》有云“血盛则荣于头发，故须发美；若气血衰弱，经络虚竭，不能荣润，故须发脱落”。脾胃气弱，或气血亏虚，气虚则血液难以化生，发失所养，气虚不能温煦肌腠，玄府不固，毛根空虚，风邪乘虚而入，故成片脱发。由此可见古代医家强调重视气血对毛发的濡养作用。

近现代医家认为气血不足是AA 的主要证型之一。邓铁涛[7]认为气为血帅，血为气母，血虚则气亦虚，气虚则血更虚，肺气虚则宣发无权，无法濡养皮毛，脱发易生。故邓老在临床中强调补益气血，常用药有黄芪、五爪龙、太子参、茯苓。

临证治疗中，罗云玲[8]通过运用归脾汤加味联合头皮营养敷料，对气血两虚型AA 患者的治疗总有效率可达86.67%，方中党参、黄芪、白术、甘草补脾益气，当归、茯神、远志、枣仁养血养心安神助运化生发，何首乌、桑叶补肝肾、乌须发，佐以荷顶、桑叶引药上行，另以木香少量理气醒脾。对于久病气血虚弱者，刘芳[9]予以逍遥散合桃红四物汤加减，临床疗效明显。当归补血汤作为中医补气生血名方，在AA的临床治疗中应用已久，而现代药理学研究显示其可能通过维生素D受体调控Shh信号通路从而发挥疗效[10]。王起成[11]使用加味八珍汤联合Derma-670红光对31例气血两虚型AA 患者进行治疗，8 周后总有效率为93.5%，明显高于复方甘草酸苷片联合Derma-670 红光的对照组（77.4%）。由此可见，在补益气血的同时仍需注意顾护肾先天之本的功能，不可完全割裂。

2 实证

2.1 血热风燥证

《儒门事亲》中记载“人年少发早落，或屑者，此血热太过也。”《冯氏锦囊秘录》中有“发乃血之余，焦枯者，血不足也，忽然脱落，头皮作痒，须眉并落者，乃血热生风，风木摇动之象也”的论述。

此证多见于青少年，血气方刚，性情易急躁易怒，刘爱民[12]则之此证多由素体蕴热或过食辛热炙煿之品，或情志不畅郁而化火，血热而生风化燥，耗伤阴血致使毛根失养，毛发随即脱落。同时风为阳邪，多侵袭上部。故临床中多用凉血熄风、养阴护法之法，药用桑叶、侧柏、生地、丹皮等清热凉血祛风。张玉萍[13]在临床中善用羌活、藁本二药，其意在祛风化湿、引药上行，兼具祛风及引经两重功效。

张燕茹[14]运用自拟生发饮，对宁夏地区35例血热风燥型AA 患者进行临床观察，结果显示总有效率为85.71%，明显高于六味地黄汤对照组（63.33%），方中生地、熟地清热凉血滋阴，川芎、侧柏叶行气润燥。郑沪淋[15]通过富血小板血浆注射联合神应养真汤加减治疗血热风燥型AA患者，总有效率为97.50%。神应养真汤中当归、川芎、白芍、熟地养血活血，丹参活血祛瘀，木瓜、菟丝子滋养肝肾，天麻、白蒺藜平抑肝阳、引药上行，全方共奏滋肝补肾、活血祛风、养血生发之效。此证患者虽有热象，但在治疗时仍需注意不能一味清热凉血祛风，仍需加用补益肝肾、养血生津之品，顾护阴津。

2.2 气滞血瘀证

《医林改错》曰“伤寒、瘟病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落”，并提出运用通窍活血汤治疗脱发。清代唐宗海《血证论·瘀血》指出“瘀血在上焦，或发脱不生”，均阐述了AA与血瘀的关系。

张玉萍[13]认为，初发AA 的患者，常伴有性情急躁、情志不畅、胸胁胀满，舌质红暗、伴有瘀点或瘀斑，脉细弦带涩等症，多由气滞血瘀所致。杨志波[16]同样强调从瘀入手，治以疏肝解郁、活血化瘀之法，认为情志不畅、烦劳过度导致机体肝郁气滞，木失条达则血行无力，瘀滞脉络，而成肝郁气滞血瘀之证。一项基于数据挖掘的AA证治规律研究[17]也表明气滞血瘀证在文献中出现频率较高，为本病的主要证型之一。由此可见临床中多位医家均重视疏肝行气、活血化瘀。

临床研究中，巩现[18]通过运用耿立冬经验方疏肝化瘀颗粒冲剂内服联合侧柏酊外用，对气滞血瘀型AA 患者治疗后总有效率为83.66%，明显优于对照组（63.33%），同时可明显改善患者皮肤镜表现和外周血清CD4+、CD8+水平。方中柴胡疏肝理气、调达肝木，五灵脂、蒲黄活血化瘀，枳壳、香附宽胸理气、调经通络，芍药柔肝养血，同时注意旱莲草、女贞子共用滋补肝肾，侧柏叶乌发生发，当归补血行血，共奏疏肝理气、活血化瘀之效。另有研究发现[19]，血府逐瘀汤应用于AA小鼠可明显促进毛发再生，改善IL-6、IL-1β、TNF-α和骨桥蛋白水平。

2.3 湿热内蕴证

张智龙[20]认为此证多见于年轻人，皮脂腺分泌旺盛，由七情内伤，肝气郁结，失于疏泄，横克脾土，脾失健运，水湿聚集，蕴而化热，气火升腾，熏蒸巅顶而致毛发脱落。故治以清利化湿解热而发荣，从三焦入手，早期善用蒿芩清胆汤清透分消、下利湿热。牛阳[21]认为AA 患者平素生活压力大，情志失调，加之饮食不节，多食肥甘辛辣之品，易致脾失运化，湿热阻滞。情志异常，肝失疏泄，导致肝郁气滞，脾失运化，津液输布失常，日久而成痰湿；气郁日久化火与湿相合而成湿热。因此，运用三仁汤加减治疗AA 证属湿热阻滞夹郁证，以清利湿热、疏肝解郁。

3 虚实夹杂

3.1 肝郁脾虚证

古代文献中记载情志异常与毛发生长密切相关，《寿世保元》有云“儒者因饮食劳役及恼怒，须发脱落”。肝主疏泄功能在调节情志异常方面起到关键作用，而肝主疏泄与脾主运化相互为用，肝藏血与脾统血相互协调，从而维持人体水谷精微的转化输布。若忧思恼怒、劳倦过度，肝郁气结，肝气乘脾，脾失健运，故气血生化无源，气血运化不畅，不能濡养毛根，故发枯而不润，毛发成片脱落。

随着现代社会节奏的加快，人们生活压力逐渐增大，越来越多医家关注情志对AA 的重要作用。门九章[22]总结本病病机为肝脾不调，且以脾胃为主。脾胃虚弱为发病的根本原因，肝失疏泄是直接原因，故临床治疗以健脾疏肝、调养气血为主。吴军[23]认为AA 主要病机为肝郁脾虚肾亏，肝主疏泄，调畅气机和情志，七情内伤、情志抑郁皆可影响肝之疏泄，加之脾胃运化失司，气血生化不足，导致发失濡养而落。临证治疗则以疏肝健脾、益气养血为主。

对此证型的患者，临床多治以疏肝健脾、养血之法。杨顶权[24]长期临床经验发现芍药甘草汤治疗肝郁脾虚型AA 安全有效，通过网络药理学成功预测出可能的药理机制，并通过动物实验初步探索了其可能通过调控PI3K/AKT 通路发挥疗效。李东海[25]自拟疏肝健脾复方，配合消斑酊外搽及心理疏导，对肝郁脾虚型斑秃患者总有效率可达80.0%。由此可见，调畅情志、调和气血在AA 的治疗中也至关重要，常用柴胡、郁金等疏肝解郁，茯苓、白术益气健脾，白芍、当归养血。

3.2 气虚血瘀证

白郡符[26]认为AA 与气虚血瘀关系密切，肺主气，助心行血，脾为气血生化之源，故肺脾功能调畅对气血的化生运行至关重要。肺脾气虚则气血生化无源、运化无力，血脉淤阻，发根失养则松动不固、发质枯槁。治以益气活血、祛瘀生发之法，以八珍汤和归脾汤为基础，自制白氏斑秃方，以黄芪、白术补益肺脾，当归、白芍养血活血，红花、桃仁行瘀通滞，枸杞子、女贞子、制何首乌兼顾补益肝肾。

现代临床研究采用补阳还五汤治疗AA，本方源于清代王清任《医林改错》，由黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、地龙组成，取其补气固表、活血通络之功。魏静[27]对30例AA患者运用加味补阳还五汤，总有效率为93.3%，临床疗效显著。组方重用黄芪，补气固表，紧束发根，同时其力专性走，促进气血运行；桃仁、红花、当归、川芎、地龙、丹参等活血通络，祛瘀生新；佐以羌活，引药上行直达巅顶；麻黄根、五味子助黄芪收敛固涩以止发落。诸药共成补气、活血、通络之功，疗效颇佳。

3.3 血虚风燥证

《外科正宗》中云“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行。此皆风热乘虚攻注而然”。此例患者之病机在于风邪入侵，上犯巅顶，邪客肌肤，致气血不和，日久血虚，毛发失养，渐至干枯而脱落，故祛风养血是本证的基本治则。

现代医家杨志波[28]认为本型多见于久病及产后，精亏血少，血虚生风，失润化燥，发失所养而致发落。“伤于风者，上先受之”，风为阳邪，易袭阳位，而AA病变为上部，故多见风邪侵袭。因此在辨证论治中，应当治风与治血并举。吴燕瑜[29]运用神应养真丹和308nm 准分子激光联合治疗血虚风燥型斑秃，结果发现其临床疗效优于单独使用308nm准分子激光。

AA 是皮肤科常见的一种脱发疾病，各种环境精神因素易诱发疾病，而疾病的表现也会影响患者的生活质量、社会行为。目前西医治疗主要有糖皮质激素、免疫抑制剂以及近年来的JAK 抑制剂等。常伴随各种不良反应以及停药后复发的情况。中医理论强调辨证论治，关键在于对病机的判断，近现代医家多从肝肾、气血论治，注重整体观念，关注先、后天因素在AA发病中的不同作用。

本病中医辨证论治要点在于分清虚实，疾病初期多为实证，或为虚实夹杂，当以泻实为主，根据兼症辅以祛风、清热、利湿、活血之法；恢复期需注意顾护正气，加用补虚扶正之品。在治疗中，急则治标，缓则治本，补益肝肾思路贯穿疾病治疗全程。用药注意阴阳平衡，切勿过寒过热，防止闭门留寇或损伤正气。