常染色体隐性遗传性蛋白C缺乏症的研究进展

付彬，闫露露，楼碧莹，李海波，叶启东

1.宁波大学医学部，浙江宁波 315211；2.宁波市妇女儿童医院出生缺陷防治实验室，浙江宁波 315012；3.宁波大学附属第一医院方桥院区儿科，浙江宁波 315500

蛋白C 是一种维生素K 依赖性丝氨酸蛋白酶，在体内以酶原形式存在；其在血管内皮细胞表面被活化后，通过灭活活化的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ发挥抗凝作用，是人体抗凝系统的关键因子之一。常染色体隐性遗传性蛋白 C 缺乏症（hereditary protein C deficiency，HPCD）是一种罕见的血栓性疾病，由蛋白C 基因纯合或复合杂合变异导致蛋白C 活性低下或缺乏引起。1984年，Seligsohn 等[1]首次报道纯合型HPCD 新生儿病例，目前我国也有散发病例报道。重症HPCD 的发病率为1/750 000～1/500 000，男女发病率基本相同。HPCD 患儿大多数在其出生后数天内出现严重的凝血功能障碍，以暴发性紫癜、弥散性血管内凝血和血栓栓塞为主要临床表现，病情进展迅速，病死率高[2]。人蛋白C 浓缩物、新鲜冰冻血浆联合抗凝药物及肝移植对HPCD 有较为明确的治疗效果。本文从HPCD 的临床表现、基因型、发病机制、临床诊断和治疗等方面对其研究进展进行综述，以提高临床儿科医生对HPCD 的认识。

1 临床表现和分型

常染色体隐性HPCD 患儿常在其出生后24h 内出现暴发性紫癜、弥散性血管内凝血和血栓栓塞等严重临床症状，甚至在其胎儿期出现器官栓塞[3]。暴发性紫癜的病理特点是皮肤的小动静脉形成广泛血栓、血管壁无炎症性及纤维素性坏死、皮下脂肪广泛出血，其多见于患儿的双下肢、臀部等受压部位，同时伴有蛋白C 的活性显著降低[4]。大部分重症HPCD 患儿以暴发性紫癜为首发表现，少部分患儿则以颅内出血或栓塞为首发表现。少数纯合型HPCD患儿在其10 岁后会出现复发性静脉血栓栓塞等，但此类患儿蛋白C 的水平并未出现显著下降[5]。重症HPCD 患儿还易出现肾动脉栓塞引起肾功能下降、肠系膜动静脉栓塞致肠坏死和消化道出血、玻璃体和视网膜出血引起视力障碍、生长发育迟缓、癫痫等并发症[6]。Tang 等[7]分析重症HPCD 患儿的临床特征，认为重症HPCD 患儿的首发表现为暴发性紫癜，另外还存在颅内出血或栓塞、眼部病变、消化道出血、出生前肾脏梗死等其他症状。

HPCD 根据蛋白C 活性或抗原含量的关系分为Ⅰ型和Ⅱ型。其中，Ⅰ型最常见，蛋白C 活性和抗原含量同步下降；Ⅱ型的蛋白C 活性降低而抗原含量正常，或蛋白C 活性相对于抗原含量降低更多。

2 基因型

蛋白C 基因位于2 号染色体长臂q13～q14，基因组DNA 全长约为11.4kb，包含9 个外显子和8 个内含子；其信使RNA 全长为1795bp，由蛋白质编码区（外显子2～9）、5'端非编码区（外显子1 和外显子2中前21bp）和3'端非编码区（外显子9 中后294bp）组成，可编码由461 个氨基酸组成的蛋白C[8]。蛋白C 基因的变异类型包括错义变异、无义变异、剪接变异、移码变异和启动子变异等，其中以错义变异为主，变异位点分布于蛋白C 基因各区域[9]。不同人群血栓形成的易感位点具有差异性。蛋白C 基因第7 外显子c.574_576del 变异（p.Lys192del 或p.Lys193del）是我国成年HPCD 患者血栓形成中最常见的变异位点[10]。第9 外显子c.1362delG 变异位点是日本HPCD患儿的常见变异位点之一[11]。凝血因子Ⅴ（G1691A）和凝血因子Ⅱ（G20210A）突变是白种人血栓易感性的主要位点[12]。

成熟蛋白C 由轻链（155 个氨基酸）和重链（262个氨基酸）组成，轻链和重链通过位于半胱氨酸残基141 与277 之间的二硫键相连。轻链的N 端为谷氨酸结构域，通过其内部的两性螺旋与两个表皮生长因子样结构域相连；重链由激活肽和催化结构域组成[13]。蛋白C 基因变异导致其合成减少或分子稳定性降低、蛋白C 功能失活，诱发血液高凝固状态。研究认为，HPCD 具有高度遗传异质性，基因型和表现型之间的相关性尚不明确，有待进一步研究[14]。

3 发病机制

蛋白C是肝脏合成的维生素K依赖性抗凝蛋白，在血浆中以丝氨酸蛋白酶酶原的形式存在。其经凝血酶或凝血酶-血栓调节蛋白复合物激活为活化蛋白C，活化蛋白C 在蛋白S 和内皮细胞蛋白C 受体的协同作用下，灭活活化的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，阻止凝血酶原的激活及血栓的形成，从而发挥抗凝作用。蛋白C 活性低下或缺乏将导致凝血因子增多，前期血液高凝，微循环中血栓形成风险增加，后期凝血因子和纤维蛋白原等促凝物质大量消耗，继发纤溶系统亢进，机体易出血，最终促凝、抗凝和纤溶系统紊乱，从而进展为弥散性血管内凝血。新生儿期蛋白C 抗原存在生理性低下，6月龄时达到成人水平；同时出生后会出现生理性维生素K 不足，两者会进一步增加新生儿HPCD 的死亡风险[15]。此外，环境因素和其他基因位点变异也是导致HPCD 患者是否出现临床症状的关键因素[12]。

4 临床诊断

目前，常染色体隐性HPCD 尚无统一的诊断标准。患儿的临床表现包括紫癜进行性加重或反复发作、颅内出血、脏器栓塞、凝血功能异常等。经抗感染治疗后疗效欠佳时应高度警惕先天性出凝血疾病。进一步采用酶联免疫吸附法测定血浆中蛋白C抗原水平、发色底物法检测血浆中蛋白C 活性、基因检测明确病因。如发现蛋白C 活性＜20%，甚至无法测出，而其他维生素K 依赖因子表达水平正常，即可诊断为蛋白C缺乏症。基因检测结果提示，蛋白C 基因纯合或复合杂合变异则可确诊为常染色体隐性HPCD[16]。

5 临床治疗

补充外源性蛋白C 是重症HPCD 治疗的关键，目前尚无标准的治疗指南。临床实践中多采用人蛋白C 浓缩物、输注新鲜冰冻血浆、抗凝等手段进行治疗。

5.1 人蛋白C 浓缩物的替代治疗

人蛋白C 浓缩物于2007年在美国被批准上市，该药对重症HPCD 患者具有良好的治疗效果，且较为安全[17]。与新鲜冰冻血浆相比，人蛋白C 浓缩物可显著提高血浆中蛋白C 的含量和活性。Dreyfus等[18]研究证实，人蛋白C 浓缩物替代治疗对HPCD致暴发性紫癜新生儿的治疗效果明确。

5.2 输注新鲜冰冻血浆

急性期新鲜冰冻血浆剂量为每 12h 使用10～20ml/kg。稳定期根据患者的凝血功能和出血风险，调整输注新鲜冰冻血浆的间隔时间。崔梦莺等[19]报道，常染色体隐性HPCD 患儿因病情急性加重或长期输注新鲜冰冻血浆替代治疗费用高昂而放弃治疗。长期使用新鲜冰冻血浆可能导致输血相关传染病感染、输血相关免疫并发症并增加循环负荷，目前该治疗方案存在一定的争议。

5.3 抗凝治疗

①低分子肝素：常与新鲜冰冻血浆联合用于HPCD 急性期，但低分子肝素需皮下注射，不适合儿童患者长期使用。②口服维生素K 拮抗剂华法林：可延长新鲜冰冻血浆输注的间隔时间，但需监测凝血功能并维持国际标准化比值在2.5～3.5 之间，防止华法林过度抑制蛋白C 和蛋白S 生成，从而导致出血倾向。③口服活化的凝血因子Ⅹ抑制剂利伐沙班、依度沙班等：该类药物导致继发性出血的发生率低，因此无须频繁监测凝血功能。唐晓艳等[20]报道国内首例HPCD 的暴发性紫癜患儿经输注新鲜冰冻血浆联合口服华法林的治疗效果明确，其可作为人蛋白C浓缩物的替代治疗方案。宋予晴等[21]报道2 例重症HPCD 患儿在急性期应用新鲜冰冻血浆和低分子肝素获得初步缓解后，分别口服华法林或利伐沙班作为长期治疗，随访3～6年存活至今，生命质量尚可。这证实口服抗凝药物在HPCD 的预防和治疗中具有明确的疗效。输注新鲜冰冻血浆联合口服抗凝药物可能是一种有希望的HPCD 治疗方案。

肝移植治疗是目前有望治愈HPCD 的方法。国外研究显示，7 例HPCD 患儿在肝移植术后成功重建蛋白C 活性，但术后需长期口服免疫抑制剂，且增加移植后相关的二次肿瘤风险，因此该方法仍存在争议[22]。目前，我国尚无HPCD 患者肝移植治疗的相关报道，推测其可能与术前需维持蛋白C 活性在50%以上且反复输注新鲜冰冻血浆后蛋白C 活性升高不明显有关。

6 小结与展望

常染色体隐性HPCD 是罕见的易栓症，分为纯合子型和复合杂合子型，常在婴幼儿期出现可危及生命的暴发性紫癜、弥散性血管内凝血和血栓栓塞等严重临床表现。蛋白C 基因为该疾病的致病基因，变异类型以错义变异为主。蛋白C 基因的变异导致蛋白C 活性低下或缺失，从而引起凝血功能障碍。该疾病的诊断依据主要为血浆中蛋白C 活性低下、蛋白C 基因纯合或复合杂合变异。治疗上，目前国外采用人类蛋白C 浓缩物和肝移植治疗，国内以输注新鲜冰冻血浆联合抗凝药物治疗为主，肝移植有望治愈常染色体隐性HPCD。