基于补肾化瘀法治疗子宫内膜息肉经验

周陈陈，张晓甦

南京中医药大学附属南京中医院妇科，江苏南京 210022

子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是子宫内膜腺体和间质局部过度生长并突出于宫腔形成的良性赘生物，是临床常见的妇科疾病之一。EP 可见于青春期后任意阶段，发病年龄跨度较大，从育龄期至绝经后均可发病。有研究显示，育龄期、围绝经期及绝经后人群总体患病率为7.8%～34.9%[1]。EP临床常表现为异常子宫出血、月经不调、不孕等症状，影响女性身心健康和生活质量[2]。西医治疗以宫腔镜手术、激素类药物治疗为主，但存在术后易复发、药物副作用多等问题[3]。张晓甦医师认为本病的发生、发展与肾虚、血瘀、湿热密切相关，主张治以活血化瘀、补肾调经，兼顾清利湿热。遣方用药以自拟经验方——“消积调经方”为基础，临床收效良好。现将张晓甦医师对EP 的诊疗经验总结如下。

1 病因、病机

1.1 肾虚血瘀为主

张晓甦医师认为肾虚为本病发生、发展的根本。《黄帝内经》[4]记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾为先天之本，气血之根，在月经的产生中占主导地位。肾气既盛，天癸泌至，月事以时下；随肾气的充盈，月经呈现气血阴阳消长的节律变化，阴平阳秘，气血和调，则经候如常。随着年龄的增长，肾气逐渐衰退，月经出现紊乱。根据夏桂成[5]医师的补肾调周理论，月经周期可分为经后期、经间期、经前期及行经期四期，四期的循环往复体现人体的阴阳变化。经后期是阴长阳消的过程，阴长一为使子宫内膜增长恢复，防止月经淋漓不止，二为经间期重阴转阳的过程积蓄力量。经前期阳长阴消，阴阳变化的过程中，阳长的目的为使子宫内膜充分转化，进而为受孕提供良好的内环境，消除经后期残留的阴浊，阳长至重阳状态，经期则至，瘀血随之排出。肾虚则导致肾阴阳转化失衡，经期应泻之瘀血不泻，积于胞宫不散，出现各种经行紊乱的症状。因此张晓甦医师治疗时尤其注重经前期、行经期及经后期的治疗。

1.2 湿热瘀互结

随着社会的改变，人们的生活习惯也发生变化，大多数人久坐多静，缺乏运动，机体常处于气血运行滞缓的状态。“气为血之帅”，即气能生血、行血、摄血。气机不调，或气虚无力推动血行，则血行不畅，致使瘀血内停；或气虚不能摄血，则血溢脉外，不能归经，离经止血不能及时排出或消散，则变为瘀血。血水同源，二者互相转化，互相作用，瘀阻脉络，则致津液输布故障，水气停聚或泛溢为患，即“血不利则为水”[6]。水湿停滞亦阻碍气血运行，进一步加重血瘀。“瘀”既是病理产物，又是本病的致病因素。张晓甦医师认为江南地区多温热潮湿，湿热邪气侵入机体，与血搏结；或气滞、血瘀、水停日久，多郁而生热，致湿、热、瘀三者互结，进而产生有形之邪，最终导致冲任损伤，阻滞脉络，胞宫藏泄失职，故见诸多月经失调病证，甚至影响生育。正如清代医家何梦瑶在《医碥·肿胀》[7]中指出“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者”。揭示了气、血、水之间的关系，为气血水同治法提供基础。

2 治疗经验

张晓甦医师认为治疗EP 首先分清缓急，急则治其标，缓则疗其本，治疗方式不拘泥于中医，应病证结合，中西互参；其次在临床治疗中以活血化瘀为要，补肾调经为本，注重顺应月经周期变化给予治疗。张晓甦医师认为血与水关系密切，常相互影响，故兼顾清利湿热治疗，临床收效显著。

2.1 病证结合，中西互参

张晓甦医师认为临床治疗中应缓急有度。EP 临床常表现为月经量多、经血非时而下等异常子宫出血症状，对出血期的患者，首先考虑止血治疗，可根据患者情况及意愿选择中药、西药或手术方式。中药治疗中，张晓甦医师认为治疗崩漏不可一味忌惮炒炭止血药，可适当使用茜草、蒲黄炭、地榆炭、丹皮炭等药，但必须注意“血滞经络”的机理，兼用当归、川芎等活血之品，止血而不留瘀。出血量多者气随血脱，还可加党参、黄芪、白术等益气药，一则健脾气以摄血，二则益气以生血，三则补气以防气随血脱更甚。若息肉较大、数量多、伴子宫内膜增生或有恶变倾向者，应首先建议患者行宫腔镜手术以祛除病灶、排除恶性疾病，同时术前、术后给予中药辅助治疗，术后给予激素类药物预防复发；对息肉较小、数量少的患者，可结合补肾调经法予以消积调经方治疗，增加息肉随内膜剥脱的概率，改善临床症状及预防复发。

2.2 化瘀为要，补肾为本

瘀血不去，新血难生。张晓甦医师认为只有除尽旧瘀，才能达到全方位的新生，故治疗原则以活血化瘀为要点，结合女性生理及阴阳气血的变化，以补肾调经为本病的根本。

月经期的特点为“泄而不藏”，张晓甦医师认为此阶段是治疗EP 的绝佳窗口期，主张活血化瘀以达到药物性刮宫的目的，促使息肉随子宫内膜脱落。若月经量多、经期淋漓不净者，于经期后半段用蒲黄炭、茜草等化瘀止血药物缩短经期，控制经量。经后期是阴长阳消的过程，张晓甦医师以消积调经方合归芍地黄汤为基础加减治疗，化瘀消积的同时滋阴养血，为经间期阴阳顺利转化做准备。药用红花6g、当归10g、川芎9g、三棱12g、制鳖甲10g、鸡血藤12g、蒲公英12g、生薏苡仁10g、生黄芪12g、白术10g、怀山药10g。滋阴药物多滋腻碍胃，加入陈皮、鸡内金等以助脾胃运化。经间期重阴转阳，氤氲之时，应理气活血，通经促排，方用消积调经方合补肾促排卵汤加减。方药组成：当归10g、赤芍10g、白芍10g、山萸肉10g、续断10g、川芎10g、红花6g、丹参9g、郁金9g、陈皮6g、茺蔚子10g、紫石英10g、鹿角霜10g。其中当归、赤白芍、山萸肉、续断补益肝肾，养育卵子；川芎、红花、丹参、茺蔚子活血化瘀，一则消除癥积，二则促进卵子排出；紫石英、鹿角霜补肾温阳为经前期阳长阶段奠定基础。经前期阳长阴消，只有达到“重阳”的水平，月经才能顺利来潮。在此期，张晓甦医师治在补肾助阳，保证重阳转阴顺利，排出经血。方用山萸肉10g、菟丝子10g、淫羊藿10g、巴戟天10g、当归10g、川芎10g、赤芍10g、红花6g、鬼箭羽10g、石见穿10g、茯苓10g、泽兰10g、薏苡仁10g、柴胡10g、郁金10g。其中淫羊藿、山萸肉、巴戟天等温药扶助阳长；当归、川芎、赤芍、石见穿、鬼箭羽等活血化瘀，散结消积。EP 患者经前期常有浮肿、下腹部下坠沉重感等表现，张晓甦医师认为病因、病机为肾阳不足，不能温化水湿而致。遂在助阳的基础上加茯苓、泽兰、薏苡仁以利水消肿；经前后半期重阳延续，升降运动趋缓，以冲任气血偏盛、心肝气火偏旺为特点，治疗上需兼顾理气，常加用柴胡、郁金、莲子、薄荷等药。一是为行经期做准备，调畅气血，使月经来潮顺畅；二是为缓解经前期心肝气郁火旺的症状。

2.3 清利为辅，气血水同治

张晓甦医师认为结合本病的病因、病机及病程发展，在活血化瘀、补肾调经的基础上，需兼顾清利之法，清瘀热、利水湿、行气滞，以改善机体内环境，预防疾病进一步发展。《血证论》[8]记载“女子主血，故血从水化而为经……凡调血，先须调水”，且提倡原是水病累血者，治水即是治血。张晓甦医师常在方中加薏苡仁、泽兰、泽泻等渗湿利水药，祛除瘀滞之水湿，加入蒲公英、黄柏等药清下焦之湿热。EP 兼有体型肥胖者，脾气虚弱，不能运化水湿，痰湿内生，以陈皮、半夏、白术、茯苓等健脾理气燥湿。EP 患者多见于中青年女性，张晓甦医师认为，此年龄段患者或压力过大，或琐事扰心，或郁郁难欢，每使肝气郁而不达，血瘀兼有气滞，故加入香附、柴胡、郁金等药疏肝理气，调畅全身气机。此外，对EP 患者术后的治疗，张晓甦医师认为手术重在祛除局部病灶，缓解临床症状，而无法改善息肉形成的内环境，因而术后息肉复发率高。《景岳全书·妇人规下》[9]提及“忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行……则留滞日积而渐以成癥矣”。癥瘕既除，加之术中金刃损伤气血，因此术后用药以补肾健脾为主，在补肾消积的基础上常加入党参、黄芪、白术、山药以健脾理气；焦山楂、鸡内金、木香、砂仁等助脾胃运化。

2.4 经验方

消积调经方是张晓甦医师在其师高淑华医师的名方“消积冲剂”的基础上，结合临床经验化裁而来。全方由赤芍12g、红花6g、当归10g、川芎10g、三棱12g、莪术12g、蒲公英10g、生薏苡仁15g、鸡血藤10g、益母草10g、泽兰10g、山萸肉10g、黄芪15g 组成。本方以赤芍、红花为君，重在活血化瘀，两药入肝经走小腹，可去顽固之瘀血；三棱、莪术、当归、川芎为臣药，均为气血两分之药，行气以助君药破血祛瘀；生薏苡仁、蒲公英为佐药，健脾利湿、清热解毒；益母草、泽兰活血通经利水，祛瘀而不伤正；鸡血藤善治“妇人经血不调”，温而不烈，活血补血，还可通络止痛[10]；山药补益脾肾，滋养先后天之本；生黄芪益气健脾，推动气血运行，提高机体免疫功能。诸药合用，气血水同治，共奏活血化瘀、补肾调经、清利湿热之功。

3 典型医案

患者，30 岁，2022年6月22日初诊。主诉发现宫内异常回声2 个月。2022年4月25日体检行B超检查示：子宫内膜厚度0.8cm，回声不均，内见两个稍高回声区，其中一个大小约0.8cm×0.5cm，息肉可能。未行治疗。患者平素月经规律，7/30～32d，经量多，色红，血块（+），无痛经。末次月经：6月14日至6月20日，经量较常偏多，整个周期约需30 片卫生巾，色质同前。刻下：经周第9d，无阴道流血，偶有小腹坠胀感，带下量中，色偏黄，无明显异味及外阴瘙痒，纳寐可，小便正常，大便黏。舌质紫黯，苔黄腻，脉涩。就诊后予复查子宫+附件B 超示：宫内膜约0.7cm，仍见2 个稍高回声区，较大者0.8cm×0.8cm，提示息肉可能。辨为癥瘕，证属湿热瘀阻。处方：赤芍12g，红花6g，全当归10g，川芎10g，三棱12g，莪术12g，蒲公英10g，生薏苡仁15g，黄柏10g，鸡血藤10g，泽兰10g，制鳖甲10g，熟地黄10g，菟丝子10g，山萸肉10g，生黄芪15g。10 剂，代煎，口服，2 次/d。

7月6日二诊。患者服中药后无不适症状，1 周前可见拉丝状带下，纳寐可，二便调。刻下：经周第22d，舌质紫黯，苔黄腻稍改善，脉涩。处方：赤芍12g，红花6g，当归10g，川芎10g，三棱12g，莪术12g，鸡血藤12g，生黄芪20g，山慈菇10g，生薏苡仁10g，黄柏10g，山萸肉10g，菟丝子10g，淫羊藿10g，香附10g。10 剂，代煎，口服，2 次/d。

7月18日三诊。服中药后7月15日月经来潮，量稍多，用15 片卫生巾，色红，夹血块，轻微腹部坠胀，易觉疲劳、困倦。舌淡紫，苔薄白，脉涩。处方：生黄芪20g，太子参10g，炒白术10g，炒白芍10g，淮山药10g，蒲黄炭10g，茜草12g，荆芥炭9g，煅牡蛎10g，仙鹤草10g，鹿衔草10g，牡丹皮炭10g，阿胶珠10g。5 剂，代煎，口服，2 次/d。

7月23日四诊。末次月经：7月15日至7月20日，服中药后此次经量较前减少约1/3，＜20 片卫生巾，色红，仍有血块，小腹坠胀不适明显缓解。继予消积调经方联合补肾调经法治疗3 个月。9月23日至南京中医药大学附属南京中医院复查B 超示宫内膜厚约0.7cm，回声均匀，居中，未见息肉。

按语：此患者为中青年事业女性，自诉平时工作忙碌，三餐不规律且依赖速食及冷饮。久则伤及脾胃，脾气亏虚，气虚则血行无力，血瘀阻滞，新血不能归经，则见月经量多，气滞血瘀日久，郁而化热，加之脾虚不能运化水湿，导致湿热瘀阻，大便黏滞、小腹下坠感、舌质紫黯、脉涩等均可佐证。患者2022年4月行B 超检查示多发EP，直径＜1cm，结合患者意愿予中药治疗，初诊经后期给予消积调经方合归芍地黄汤加减，化瘀消积，滋阴养血，且患者有湿热之征，予蒲公英、薏苡仁、黄柏祛除瘀阻日久而生的湿热。二诊经前期化瘀消积需补肾助阳，予加大生黄芪用量，加淫羊藿、山萸肉、菟丝子，益气助阳，使阳长顺利，内膜得以充分转化；并予香附疏肝理气。三诊行经期后半程，患者月经量多，给予化瘀止血，滋阴养血治疗，予黄芪、太子参、白术健脾益气摄血；蒲黄炭、荆芥炭、煅牡蛎、仙鹤草、鹿衔草等化瘀止血；当归、白芍、熟地黄、茜草滋阴养血，调经止血。用药后经量较前明显减少。遂予活血化瘀、补肾调经之法治疗3 个月，复查B 超见息肉消失。

4 结语

近年来，EP 的发病率逐年上升，严重影响患者的身心健康。西医常采用手术治疗，虽可直接祛除病灶，但易损伤子宫内膜，且术后复发率较高。张晓甦医师认为本病虚实夹杂，以肾虚为本，湿热瘀阻为标，治疗以活血化瘀为要，补肾调经为本，兼顾清利湿热。妇女由于经、孕、产、乳数累于肾，若平素饮食失度，起居不慎，或外感风寒，或邪热内扰，均易损伤肾气，引起机体功能失调，故顾护肾气为其根本。邪气趁虚侵入机体，与血搏结而成瘀，瘀血阻滞胞宫、脉络，日久影响津液输布，况郁而化火，易导致湿、热、瘀三者互结，故活血化瘀为要，且需兼顾清利湿热。未病先防，联合补气、行气、利水之法，以固本、防复。