鼻内镜下不同手术入路治疗上颌窦良性病变的疗效及安全性对比

夏巍巍，张兆焕，陆波

（浙江省舟山医院 耳鼻咽喉科，浙江 舟山 316000）

上颌窦良性病变常包括鼻息肉和鼻窦炎等[1]。目前，临床上常以手术治疗上颌窦良性病变，但上颌窦形似倒锥体，解剖位置较为特殊，故手术处理泪前隐窝等部位的病变有较大难度，需在70°的内镜下观察病变，该操作对技术要求较高，进一步加大了治疗上颌窦良性病变的难度[2-3]。而鼻内镜下经泪前隐窝入路行上颌窦手术，可全方位暴露病灶，便于清除病变，同时，还能保留鼻部正常生理结构[4]。为明确鼻内镜下不同手术入路治疗上颌窦良性病变的疗效差异，本研究于鼻内镜下，分别采用中鼻道联合上颌窦根治术，以及经中鼻道上颌窦开窗后，再经泪前隐窝入路手术，治疗上颌窦良性病变，以探讨两种术式的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2022年1月本院诊治的80 例上颌窦良性病变患者的临床资料，根据不同的手术方法，分为A 组（n=40）和B 组（n=40）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：经临床诊断、确诊为上颌窦良性病变者；接受手术治疗者。排除标准：上颌窦恶变者；鼻咽部大量出血者；凝血功能紊乱者；既往有鼻腔相关手术史者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 所有患者均给予全身麻醉，术中监测患者生命体征。常规消毒皮肤，铺上无菌单后，用0.01%肾上腺素（生理盐水+0.1%肾上腺素）混合液棉片充分收缩鼻腔黏膜。

1.2.2 A 组 A组采用鼻内镜下中鼻道联合上颌窦根治术。首先，扩大上颌窦开口，并切开唇龈沟黏膜，以暴露上颌窦前壁。随后，切除上颌窦前壁骨质，以暴露上颌窦腔。使用内镜，从上颌窦前壁联合中鼻道开窗口处，切除异常组织后，缝合切口，填塞鼻腔。

1.2.3 B 组 B 组采用鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗后，再经泪前隐窝入路手术。在A组基础上，沿梨状孔内侧、下鼻甲前端和鼻内孔，切开至鼻底，剪断下鼻甲根部后，向后剥离至上颌窦口前缘。根据患者状况，必要时，向上方游离膜性鼻泪管，并将其内移，然后，从泪前隐窝进入上颌窦腔，以暴露泪前隐窝，再磨除上颌窦外侧骨壁，暴露上颌窦腔，清除窦内病变组织后，缝合切口。

1.3 术后处理

两组患者术后均行止血和抗感染治疗，术后均随访1年。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 1）显效：临床症状全部好转，脓性分泌物消失，鼻窦腔开放良好；2）有效：临床症状有所好转，鼻窦腔内伴有脓性分泌物；3）无效：临床症状无好转。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%[5]。

1.4.2 手术指标 观察两组患者术中出血量、手术时间和住院时间等。

1.4.3 疼痛程度 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[5]，评估两组患者术前和术后6个月疼痛程度。分值越高，说明患者的疼痛感越强。

1.4.4 疾病严重程度 采用Lund-Kennedy 鼻内镜评分[6]，对两组患者术前和术后6 个月疾病严重程度进行评价。1）息肉：0分为无息肉，1分为只见中鼻道息肉，2分为息肉超出中鼻道；2）水肿：0分为无水肿，1 分为轻微水肿，2 分为重度水肿；3）鼻漏：0 分为无鼻漏，1 分为透明性鼻漏，2 分为脓性鼻漏；4）瘢痕：0 分为无瘢痕，1 分为瘢痕少，2 分为瘢痕多；5）结痂：0 分为无结痂，1 分为结痂少，2 分为结痂多；总分为0～10分，分值越低，说明患者病情恢复较好。

1.4.5 不良反应发生率和复发率 观察两组患者鼻甲坏死、鼻腔粘连和鼻泪管损伤等不良反应发生率。术后随访1 年，观察患者复发情况（患者临床症状改善后，在随访期间，患者需再次行鼻内镜检查，发现鼻腔粘连、鼻腔黏膜水肿和有脓性分泌物等，记为复发）。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料以例或百分率表示，比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

B 组治疗总有效率明显高于A 组，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n（%）

2.2 两组患者手术指标比较

B组术中出血量明显少于A组，手术时间和住院时间明显短于A组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术指标比较（）Table 3 Comparison of surgical indexes between the two groups（）

表3 两组患者手术指标比较（）Table 3 Comparison of surgical indexes between the two groups（）

2.3 两组患者VAS和Lund—Kennedy评分比较

术前，两组患者VAS 和Lund—Kennedy 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月，两组患者VAS 和Lund—Kennedy 评分较术前明显降低，且B 组明显低于A 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者VAS和Lund—Kennedy评分比较（分，）Table 4 Comparison of VAS and Lund-Kennedy scores between the two groups（points，）

表4 两组患者VAS和Lund—Kennedy评分比较（分，）Table 4 Comparison of VAS and Lund-Kennedy scores between the two groups（points，）

注：†与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者不良反应发生率和复发率比较

B 组不良反应总发生率和总复发率明显低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率和复发率比较 例（%）Table 5 Comparison of adverse reactions and recurrence rates between the two groups n（%）

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1 患者 男，45 岁，上颌窦囊肿，采用鼻内镜下中鼻道联合上颌窦根治术。见图1。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.5.2 典型病例2 患者 女，48 岁，上颌窦囊肿，采用鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗后，再经泪前隐窝入路手术。见图2。

图2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 讨论

3.1 上颌窦良性病变的临床治疗现状

传统的柯-陆氏手术是治疗上颌窦良性病变的常用方式，有一定的临床疗效。但是，会对眶下神经或其分支造成损伤，引起患者术后面部或牙齿麻木，且该术式对上颌窦自然口未予开放，下鼻道造口易闭锁，会增加手术失败的风险[7]。随着鼻内镜手术的不断发展，鼻内镜手术已逐渐取代传统的柯-陆氏手术，其可清晰展示放大的鼻窦结构，为术中提供较好的照明和术野，将病变组织切除干净，同时，最大限度地保留机体正常鼻腔结构，患者术后恢复较快[8]。有研究[9-10]表明，鼻内镜手术在慢性真菌性上颌窦炎和鼻息肉中，取得了较好的治疗效果，可使患者早日康复。然而，鼻内镜手术中，选择的手术路径不同，治疗效果也存在一定的差异。中鼻道入路是鼻内镜手术常用的手术路径，但该入路手术存在一定的盲区，无法保证病变组织得以全部清除，易引起术后并发症和复发等。泪前隐窝手术入路作为一种日趋成熟的手术路径，可充分暴露位于前牙槽隐窝、泪前隐窝、上颌窦前壁和后外壁区的病变，有效地清除病变组织。

3.2 鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗后再经泪前隐窝入路的临床优势

本研究中，B 组术中出血量明显少于A 组，B 组手术时间和住院时间明显短于A组，两组患者术后6个月VAS 和Lund—Kennedy 评分明显低于术前，且B组低于A 组。说明：鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗后，再经泪前隐窝入路手术，术中出血量少，手术时间短，术后疼痛感轻微。经中鼻道入路需做内切口，凿开上颌窦前壁，患者承受的痛苦较大，且术中无法准确地分辨位于泪前隐窝及牙槽隐窝内的囊肿，对窦内黏膜的损伤较大，因而术中出血量大，手术时间长，患者术后恢复较慢。相较于经中鼻道入路，经泪前隐窝入路手术，视野清晰，仅需打开隐窝内侧壁，便可完全暴露囊肿。因此，该术式在完整摘除囊肿的同时，对窦内黏膜的影响也较小。此外，经泪前隐窝入路，可直接从泪前隐窝处进入上颌窦腔内，从而调节鼻泪管和下鼻甲位置，进一步扩大上颌窦腔的视野，充分显露上颌窦病变，患者术后恢复较快[11-12]；同时，泪前隐窝入路术中保留膜性鼻泪管-下鼻甲黏膜瓣，可保护鼻腔正常形态和功能，促进患者术后早日恢复[13]。此外，在本研究中，B组不良反应总发生率和总复发率明显低于A组。说明：鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗后，再经泪前隐窝入路手术，治疗上颌窦良性病变，疗效确切，安全性较高。

综上所述，鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗后，再经泪前隐窝入路手术，治疗上颌窦良性病变，疗效显著，可减轻患者疼痛感，且安全性高。