关节镜清理联合富血小板血浆治疗冈上肌钙化性肌腱炎的疗效观察

2023-12-29屈宗斌柴晟李毅成蒋杰袁振中邓章荣

中国内镜杂志 2023年12期

屈宗斌，柴晟，李毅成，蒋杰，袁振中，邓章荣

（桂林市中医医院骨一科，广西桂林 541000）

女性是冈上肌钙化性肌腱炎的高发人群，与长期反复慢性磨损、外伤和肩关节退化有关[1]，多为自限性疾病，急性期疼痛剧烈。临床可分为四期：钙化前期、钙化期、重吸收期和钙化后期[2]。其中，重吸收期疼痛最为剧烈。90%的患者可以采用口服非甾体药物、局部药物注射、中药治疗、针灸和冲击波等非手术方式缓解症状，10%的患者采用非手术治疗的疗效差，可能需要手术治疗[3]。关节镜清理钙化灶，同样会损伤肌腱组织[4-5]。如何有效促进关节镜下钙化组织清理后，病灶部位肌腱的损伤修复，是一个值得思考的问题。富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP）含有多种生长因子，具有促进肌腱与骨骼愈合的作用。本研究基于该机制，采用关节镜下冈上肌钙化灶清理，结合PRP注射，治疗冈上肌钙化性肌腱炎，对比单纯关节镜下钙化灶清理术，探讨PRP联合关节镜清理，在冈上肌钙化性肌腱炎治疗中的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2022年7月桂林市中医医院骨科因冈上肌钙化性肌腱炎住院的患者46 例，随机分为实验组（关节镜下冈上肌钙化灶清理联合PRP 注射，n=23）和对照组（单纯关节镜清理，n=23）。常规术前拍摄肩关节正位、Y 位数字X 射线摄影（digital radiography，DR）、肩关节三维CT 和肩关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。所有患者术前经肩关节MRI检查，明确存在肩袖部分损伤，未累及全层，排除巨大撕裂，可纳入观察病例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：经影像学确诊为冈上肌钙化性肌腱炎。排除标准：肩部骨折、肩袖巨大撕裂、冻结肩、神经根型颈椎病、痛风、糖尿病、类风湿性关节炎、肩关节不稳、肩关节周围感染、肩关节皮肤疾病、血液疾病和重度骨质疏松症。所有患者经保守治疗效果差或患者有强烈手术意愿，签署手术知情同意书。本研究经桂林市中医医院伦理委员会审批通过，批件号：2020-KY-ZY-002-04。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有患者由同一位经验丰富的高年资医生完成手术。全身麻醉实施后，患者取侧卧位，上半身往后仰15°，患肢外展60°悬吊牵引。常规消毒铺巾，贴防水膜。取肩关节镜标准后侧入路、前侧入路及外侧入路，利用交换棒钝性进入关节囊，在交换棒引导下，置入工作通道。经后方置入关节镜，依次探查肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、肩峰和各肩袖的情况。清理关节内增生滑膜，用探针或腰穿针刺破钙化区，挤出钙化物，用刨刀进一步清理钙化物。如冈上肌破损＞1 cm 或深度超过1/2，用带线锚钉行肩袖修补。

1.2.2 PRP 注射方法实验组术前抽取自身50.0 mL静脉全血，制备PRP 10.0 mL备用。术毕，关节腔内注射PRP 10.0 mL。实验组与对照组常规注射“鸡尾酒”（0.9%氯化钠注射液10.0 mL，复方双氯芬酸钠注射液2.0 mL，盐酸罗哌卡因注射液20.0 mL，复方倍他米松注射液1.0 mL）镇痛，氨甲环酸1 g 关节腔内注射止血，玻璃酸钠注射液2.5 mL润滑关节。

1.2.3 术后处理单纯钙化灶清理术后，佩戴肩关节外展支具至术后1 个月，术后第1 天开始肩关节主动和被动活动。肩袖修补患者，延长佩戴肩关节外展支具至6～8周，术后第1天开始肩关节被动活动。

1.3 观察指标

实验组和对照组术前与术后1个月的美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分和疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较，采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况

实验组中，5 例行肩袖修补术（3 例为术前确诊肩袖撕裂，2例为钙化灶较大，清理后行肩袖修补）。对照组中，3 例行肩袖修补术（2 例为术前确诊肩袖撕裂，1 例为钙化灶较大，清理后行肩袖修补）。所有患者术后均拍摄肩关节正位片和Y 位DR 片，以确定钙化灶清除。46例患者均获得有效随访，随访2～12个月，平均4.8个月，未出现关节僵硬、血管神经损伤和感染等并发症，1例患者手术后出现气胸，经积极治疗3 d后，气胸消失。

2.2 两组患者手术前后VAS比较

实验组术前VAS 为（7.95±0.76）分，术后1 个月VAS 为（1.21±0.79）分，术后1 个月VAS 较术前明显降低，差异有统计学意义（t=28.42，P=0.001）。对照组术前VAS为（7.82±0.83）分，术后1 个月VAS 为（2.13±0.45）分，术后1 个月VAS较术前明显降低，差异有统计学意义（t=26.79，P=0.001）。两组患者术前VAS 比较，差异无统计学意义（t=0.68，P=0.530），术后1 个月VAS 比较，差异有统计学意义（t=-5.52，P=0.001）。见表2。

表2 两组患者手术前后VAS比较（分，）Table 2 Comparison of VAS before and after operation between the two groups（points，）

注：†为与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者手术前后ASES评分比较

实验组术前ASES 评分为（16.30±1.76）分，术后1个月为（84.21±3.48）分，术后1个月ASES评分明显高于术前，差异有统计学意义（t=-93.00，P=0.001）。对照组术前ASES 评分为（15.95±1.91）分，术后1个月为（74.73±3.13）分，术后1个月ASES评分明显高于术前，差异有统计学意义（t=-86.08，P=0.001）。两组患者术前ASES评分比较，差异无统计学意义（t=0.60，P=0.551），术后1 个月ASES 评分比较，差异有统计学意义（t=8.73，P=0.001）。见表3。

表3 两组患者手术前后ASES评分比较（分，）Table 3 Comparison of ASES score before and after operation between the two groups（points，）

注：†为与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 典型病例

冈上肌钙化性肌腱炎患者，术前常规拍摄X 线片、CT 和MRI，术中见大量乳白色钙化灶，术后复查X线片，提示钙化灶清除干净。部分病例见冈上肌肌腱撕裂，予以带线锚钉缝合受损肌腱，术后复查X线片，见锚定位置良好。见图1。

3 讨论

3.1 冈上肌钙化性肌腱炎的临床治疗现状

冈上肌钙化性肌腱炎是因长期反复的慢性磨损、外伤和肩关节退化等因素而发病，重吸收期疼痛剧烈。冈上肌钙化性肌腱炎是一种自限性疾病，钙化灶多可自行吸收，但患者重吸收期多疼痛难忍。对于慢性钙化性肌腱炎，经保守治疗无效，且难以忍受疼痛的患者，选择关节镜病灶清理，已在国内外临床治疗中普遍应用。使用关节镜，不但能清理钙化灶，还能同期修复撕裂的肩袖。当钙盐沉积于肌腱内，清理钙盐的同时，难免会对周围肌腱造成一定的损伤。对于小的损伤，可以忽略不计，对于大的损伤，如冈上肌破损＞1 cm 或深度超过1/2，可以用带线锚钉行肩袖修补[3]。LORBACH等[6]对比了关节镜下单纯清理与肩袖修补治疗冈上肌钙化性肌腱炎，术后均取得了良好的效果，但对于肌腱损伤的患者，行肩袖修补，能为肩关节提供更完整的解剖结构，从而获得满意的力学效应。

3.2 PRP的临床应用

PRP 是一种经离心产生的血小板浓缩物，近年来，已广泛应用于运动损伤的修复治疗中。因其富含多种生长因子，对于肌腱与骨骼的愈合，具有积极的意义[7-10]。冈上肌钙化灶清理后，局部遗留肌腱损伤，关节腔内注射PRP，能促进肩袖愈合[11-12]。

本研究中，实验组23 例冈上肌钙化性肌腱炎患者，均采用关节镜下钙化灶清理联合PRP关节腔内注射，术前5 例确诊伴随肩袖损伤。其中，3 例行带线锚钉肩袖修补，另2 例因损伤范围小，未予以修补，术中2例因钙化灶范围较大，病灶清理后出现较为明显的肩袖损伤，予以肩袖修补。对照组23 例患者行关节镜下钙化灶清理，术前4 例确诊伴随肩袖损伤。其中，2 例行肩袖修补，另2 例因损伤范围小，未予以修补；1例为钙化灶较大，清理后行肩袖修补。根据术中手术方式，术后常规予以功能锻炼。术后第1天，复查肩关节正位和Y位DR片，病灶大部分清除，少量钙盐可自行吸收。实验组术后1 个月VAS 和ASES 评分优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明：关节镜联合PRP 治疗冈上肌钙化性肌腱炎，相比单纯关节镜清理术，具有更确切的疗效。