公立医院应急财务管理的制约因素与财务策略

康 健

（邢台市第三医院，河北 邢台 054000）

应急管理是国家公共服务的重要职能，切实关系到人民群众的生命财产安全。应急事件主要包括自然灾害、突发公共卫生事件、重大事故灾害以及社会平安事件，这些应急事件的处理涉及到生命安全的重要环节，其主要承担部门或机构就是医疗卫生部门，其中医院是涉及人民生命安全、公共卫生应急事件的前沿阵地，担负着救死扶伤和医疗卫生重任，其在应急事件中的财务安全运行十分重要。由于我国公立医院属于差额拨款的事业单位，类似新冠疫情、强地震灾害对我国公立医院的财务营运和管理形成了较大的冲击，不仅在应急资金资产管理方面出现了大的变化，而且在财务管理制度和技术方面也提出了新的挑战。因此，为做好医疗应急财务管理工作，需要厘清公立医院财务管理面临的制约因素，并制定相应的财务运行与管理策略。

一、公立医院应急财务管理的基本原则

与日常医院财务运营不同，公立医院的应急财务管理需要在资金保障上及时到位，在资金使用对象上精准到位，在资金运转上协调到位，在资金透明上监督到位，因此，公立医院应急财务管理需要依据应急管理的本质要求，遵循以下四项基本原则。

1.财务保障及时性原则

公立医院在应急管理中的重要性地位不言而喻，但有效运行的前提是财务资金的充足保障和及时调配。医院应急管理需要进行流动资金的储备，一旦发生疫情、地震等应急灾害事件，所需资金既十分庞大，又非常的急迫，这样才能保证应急医疗卫生工作开展和正常的医疗服务开展[1]。例如，国家财政部、卫健委《关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》（财社〔2020〕2 号）明确要求地方政府务必做好应急疫情防控经费保障工作，决不能因为费用问题延误救治和疫情防控。所以，公立医院作为地方政府财政差额支持事业单位，又处于公共卫生应急事件应对和各种灾害波及人员救治的一线，首先应该配合当地政府做好防控资金统筹与安排，确保一旦应急医疗事件发生，能够在资金方面提供坚实保障。

2.财务资金针对性原则

公立医院在应急管理中会形成多种来源的经费，有国家和地方政府专门为预防突发性卫生公共事件的专项拨款，也有社会各界的资金和物资捐赠，同时有的医院自身也会建立预防突发事件的应急基金。这些资金的使用需要根据资金来源渠道的相关文件和规范要求执行，有针对性地使用到特定的对象和项目中，坚决杜绝挪用和改变用途。如新冠疫情爆发时，国家财政拨付资金，财社〔2020〕2 号文件明确要求给予参加新冠疫情防控的工作人员，按每天300/200 元的标准予以补助，这项费用具有明确的对象限定，医院必须建立专门款项及时予以支付。同时，疫情防控的专用设备、药物采购、隔离病房建设等专项资金都需要专款专用，明确保障。

3.财务运转协同性原则

公立医院在公共卫生应急事件中的各项工作会涉及内外部的多部门联动，一旦有应急事件的警报拉响，对公立医院的部门协同运转能力就是一大考验。根据公立医院的一般性职能划分，主要包括医务、财务、科研以及后勤等四大关键部门，其中医务部门承担着应急管理的政策和方案制定、人员调配等统筹性工作；财务部门主要承担应急管理的资金筹措、分配和使用，是物资基础的基础，要求及时准确充足到位；科研部门的主要任务是进行应急管理相关的医学知识科普和防疫技术、医疗药物和治疗设备的应用研发；后勤部门则是在资源方面制定需求计划资金使用，保障好应急医疗活动所需要的一切医疗物资和医生、病人的生活物资[2]。从职责上来看，财务部门是资金保障源头，需要协调各个部门做好资金预案和使用规划，做到规范有序的财务资金运行，规避无序和重复使用。

4.财务运行透明性原则

公立医院在公共卫生应急事件中的财务管理和运行事关防疫工作的持续推进，必然会引起社会公众对防疫过程中的政府专项资金和社会捐赠资金的使用关注。一旦出现资金违规或者贪腐现象，将会引起巨大的社会反响[3]。因此，公立医院在疫情常态化防控期间的财务管理的监督机制必须切实地建立起来，并有具体的制度和措施落到实处。当然，从医院的治理来说，财务运行的透明性也是医院内部绩效评价、审计检查的关键之处，同时需要接受上级或者地方政府审计部门的财务审计。对于社会捐赠的资金和物资，医院需要向社会进行信息公示，接受社会大众的监督。

二、公立医院应急财务管理面临的制约因素

我国公立医院作为差额财政支持的事业单位，自身的经营收入是医院财务运行的主体部分，医院的经营能力和财务管理能力事关医院的发展和员工的收入和福利。公立医院的应急财务管理必然受到多种制约因素，主要表现在如下几个方面：

1.运营成本大幅增加

在突发性公共卫生应急事件形势下，医院需大量购进应急医疗物资以保障自身的正常运转。此外，政府主要将应急事件中的医疗救治工作分配给部分公立医院，医院为做好突发性事件众多病患救治工作，势必会就自身做出相应调整，包括病房改建、医护人员培训、防护物资采购等，这一情况下医院的医疗成本必然上升[5]。不仅如此，公立医院向灾情严重地区捐赠医疗物资、派出医疗援助队等所产生的开支同样由医院自行承担，突发性、破坏性的应急医疗确实加重了医院的财务负担。医院的合作厂商为维持自身运转，向医院提出缩短账期的要求。但医保结算周期是固定的，未结算前需由医院先行垫付资金，这对于医院财务管理而言无疑是雪上加霜。可见型而长期的公共卫生事件（如新冠疫情）将因为医保资金短缺而导致医院财务管理面临更大挑战，运营压力也随之增加。与此同时，医保控费的宏观形势下，零加成政策逐步在药品、耗材领域内实行，使得医院的财务危机进一步加剧。

2.现金流容易变紧张

充裕的现金流是保障公立医院正常运转的基础。普遍而言，公立医院的货币来源渠道包括：医疗收入、财政拨款、企业投资和社会捐赠。随着货币资金的流入，公立医院需随之开展相应的活动，包括药品耗材采购、人员工资发放、建筑物改造维修、对外投资等[6]。待一系列筹备工作完成，医护人员将相应的医疗服务提供给病患，这就是医院资金的具体流向，也侧面印证了医院现金筹措渠道主要为借款与财政拨款，以为病患提供医疗服务为日常业务的主要内容。所以，随着日常业务量的骤减，医院的现金流也随之压缩，加之公共卫生突发事件的共同作用，医院要在维持自身正常运转的前提下兼顾疫情防控工作，需承担防疫物资采购、病房改建、人员工资发放等财政支出，无疑会使公立医院的现金流面临巨大挑战。例如，受新冠肺炎疫情的影响，公立医院的医疗收入持续下滑，加之防控支出激增，导致医院出现“负盈利”情况，现金流入情况不容乐观。即便是在复工复产后，因经济复苏缓慢，现金流紧张的情况短期内也无法得到有效缓解。

3.内部控制风险加大

受突发性的大型公共卫生应急事件的影响，医院的内控风险成本往往随之加大，常见风险主要包括财务风险、舆情风险、采购风险、人力资源风险及工程建设风险等。面对形势严峻的突发重大公共卫生事件，继续使用医院原有的审批流程并不合理，有关各项事宜均需特事特办，包括应急医疗物资采购、应急医疗基础设施建设费用支出等，这些都会对医院原内控体系的监督作用造成一定冲击，内部控制发生各类风险的概率较高。如是否依规领取受捐物资、与捐赠的无偿性和公益性是否相符、是否存在营利性色彩。受捐物资管理过程中是否依规建立台账并细致记录，出入库是否及时，能否达到账实相符的要求。

4.财务管理效率降低

目前，公立医院的财务信息化规划大都与其自身的宏观发展规划存在一定矛盾，且无法顺应公共卫生应急管理形势，需对其做出相应调整。从另一角度来讲，财务信息化规划的系统性与规范性不足，业务系统与财务系统缺乏必要联系，业财协同性不足，数据孤岛情况严重[7]。除此之外，在医院业务量有序增长的背景下，数据量“井喷式”增长，无论医院内部管理还是政府监管能力都持续增长，但尚不具备与之相匹配的智能化体系。受财务软件功能的限制，数据冗余问题突出，导致系统运行情况较差。线下人工处理是财务业务处理的主要方式，低效且出错率高。此外，后续财务数据调用工作的重复性较高，且效果不尽理想。

三、公立医院应急财务管理的实施策略

应对公共卫生应急事件的形势下，医院应重视并强化风险防控意识，提升应急管理能力。同时以医院运行新矛盾为抓手，顺应民众对于医疗服务的个性化需要，积极转变理念、重视能力发展，坚持走规范化、高效化、低成本化的可持续发展之路。建立健全财务管理体系，持续提升管理精细化，以期推动业务与财务的有机结合。

1.构建应急财务管理组织框架

要想让财务管理工作的效率与质量在突发公共卫生事件下达到标准要求，医院就要在应急组织框架的构建上提高重视，具体可以从以下几点入手。第一，医院要针对突发事件等级程度对应急财务办公室的规模进行确定，办公室内要保证基础设施达到标准要求，还要对涉及人员岗位进行合理安排；第二，医院要在有限时间内对组织框架实际可实施情况作出准确判断，并对框架中的不稳定因素进行及时巩固，基于应急财务管理准则强化框架内各环节连接性，以免财务管理流程实施时出现无法对接现象。第三，组织框架内各部门之间要明确自身职业与义务，除了要按照规章制度完成本职任务，还要积极配合其他部门开展应急工作，以此凝聚各部门力量，发挥财务管理组织框架协调功能。

2.强化防控期间财务能力

应对公共卫生应急事件期间，公立医院医疗收入骤减，其医疗收入来源主要有二，即捐赠收入、财政拨款收入，医院收入结构发生颠覆性变革。因此医院应在争取捐赠收入与财政拨款收入的同时，密切联系医保部门，尽全力争取医保预付金并加快医保款项拨付，努力将医保结算周期压缩到最短，以维持医院特殊时期内的运营秩序[8]。通过相关文件了解到，国家会通过专项补助补贴承担公共卫生事务的公立医院。例如，新冠肺炎疫情发生后，我国立即颁布了相应的政策、投入了大量的资金。因此公立医院财务部门应时刻关注涉公共卫生事件的政策变化并做好解读工作，还应协同各有关部门做好财政专项资金的申请与拨付工作，保证专款来源清、流向明，引导正向舆论，继而为医院的可持续发展筑牢根基。应对公共卫生应急事件形势下，医院应结合实际实行适度性预算政策，将资金占用量控制到最低。一方面可通过延长医疗物资、设备等的结算周期，有效缓解医院的现金流压力；另一方面，健全医疗设备事前采购论证、经济效益分析等，应从医院成本管理工作的客观实际入手，将可延期执行的设备采购预算予以延迟。此外，预算应留有适度的空间，若预算执行过程中遭受不可抗力、政策性变化或经济环境变化等因素，可结合实际情况就预算做出调整，以提升预算执行的精准性。

3.建立应急成本管理机制

应对公共卫生应急事件形势下，公立医院应从如下几方面入手重点做好业务成本控制工作：药品管理以辅助用药为重点；严格把控无收费标准的医用耗材，诸如造影剂、麻醉剂及其他辅材的监管同样应引起重视；设备的采购与管控应充分做好前期论证和合理投入工作，充分发挥现有资产应有的效能；手术室应与医院学科发展战略相结合，在优化医疗资源配置的基础上，促进手术室工作提质增效。院领导与各部门负责人应牵头成立应急工作小组，基于成本控制机制就各部门管理职责予以明确，兼具可行性与合规性，根据公共卫生应急事件形势建立健全应急财务管理制度，优化成本管理流程[9]。应对公共卫生应急事件期间的物资出入库与经费使用可特事特办，不再拘泥于原有的签字审批流程，压缩审核流程与审批时间。特殊时期下，“线上审批”也不失为一个高效的办法。将常规化作业内容转移至线上，能切实满足紧急情况下的审批需要，办公高效性有明显提升，同时响应政府号召、规避人员聚集，是疫情防控形势下的理想化办公形式。与合作供应商沟通商榷，力争通过商业汇票、银行承兑汇票等形式进一步延长付款期限。在不损害供应商利益的前提下，有效缓解医院的财务危机。合理调整员工绩效分配方案，绩效分配适当倾斜于一线医护人员。

4.做好财务统筹确保现金流

面对突发公共卫生事件，即便医院资金缺口大、现金流紧张，也要切记勿慌乱，统筹规划现有可供使用的所有资源并合理分配，充分发挥其效用。疫情防控期间，医院需将流入的所有资金悉数汇集至资金池，包括自有资金、捐赠收入、财政拨款等，而后结合各部门实际需要进行资金合理分配，资金分配可适当向重要活动倾斜，如防疫物资采购、设备维修、人员补助等，以满足救治需要[10]。医院财务部门亦应根据疫情发展趋势，统筹部署院方的投资流、筹资流与经营流等，以期提升资金来源与资金支出的计算精确性，继而制定与其相对应的计划与策略。然必须关注的是一定要明确专项资金与非限定性资金的使用区别，其中前者使用的限定性条件较多，需同时满足符合文件规定与明确捐赠者使用意愿两个条件才能通过院方规划加以使用，对比而言后者的限定条件相对较少。

5.有针对性的降低内控风险

医院财务部门应协同内控部门就公共卫生应急事件应对期间院方的财务管理工作作细致梳理、认真分析，敏锐捕捉内控风险漏洞。医院可在财务部门内下设内控风险管理小组，针对各类重大突发情况制定包括捐赠物资管理制度、应急成本管理制度在内的应急制度体系，为应急情况下的财务管理提供依据。以制度为依据，将疫情防控期间的财务工作职责落实到人，深入排查潜在于财务工作中的风险并形成风险管理台账。结合各项风险实际制定并执行相应的风险防控方案，以期将风险发生概率降至最低。

6.利用信息化手段提升效率

如何做好应对公共卫生应急事件的资金管理工作，密切跟踪医院经济发展情况成为当前公立医院财务管理工作的重中之重。财务工作者需依托互联网技术，顺应大数据发展之势，持续推进财务管理智慧化，一方面积极响应政府要求：少流动、少聚集、少接触，转变传统的以面对面沟通为主要形式的业务模式；另一方面以优化财务业务流程为载体，强化成本控制能力，提升财务运行高效性，以期增强医院的疫情防控能力。以捐赠资金为例，其以渠道广、来源多为主要特征，常见来源主要包括民间非营利性机构、专业基金会、社会各界人士等。基于捐款主体的差异，其资金使用目的与要求亦存在一定差别。为使资金流向能有据可循，公立医院可依托多样化的信息工具，如预算管理系统、OA办公系统等，实现信息在各部门内的共享，充分发挥各部门间的协同之力。