DRGs绩效管理促进心血管内科医保控费成效实践

余楚红, 黎永锋, 胡女元

为有效控制公立医院医疗费用不合理增长,切实减轻群众医药费用负担,进一步增强改革综合成效,原国家卫计委、财政部等7部门于2017年联合发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》中明确指出“全国公立医院医疗费用平均增长幅度必须控制在10%以下”。2020年2月25日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调,持续推进医保支付方式改革,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩[1-2],大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,逐步推广按疾病诊断相关分组付费。如何精准找出医疗费用增长中不合理的部分并加强医保控费,成为医院医保管理工作者关注的热点和难点问题[3]。广东省江门市某三级公立医院2020年通过引入按病种付费(diagnosis related groups,DRGs)绩效管理工具,对全院各临床科室的住院医疗费用加强内部管控,在保证医疗质量和安全的前提下,积极降低次均住院费用,加强医保精细化管理,减少医保超支[4-5]。该院心血管内科作为重点科室,收治病人病情较重及治疗难度较大。本文对该院心血管内科通过DRGs绩效管理工具降低次均住院费用和加强医保费用管控的案例教学分析,对其控费成效进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过广东省病案统计系统收集2020年和2021年江门市某三级公立医院心血管内科住院患者的首页资料,结合直报系统中公布的2020年和2021年DRGs分组结果,排除住院天数大于60天和住院费用小于100元的未入组病例与进入歧义的病例,当年度多次重复住院病例按该年首次住院病例进行分析,考虑到极端费用的影响,剔除总费用中小于1%分位数(P1)与大于99%分位数(P99)的病例,纳入研究的病例有2020年的3 827例、2021年的4 599例,共8 426例。

1.2 统计方法

2 结果

2.1 控费总体成效分析

本研究结果显示,案例医院心血管内科通过DRGs绩效管理实施后,2021年实施后时间消耗指数和费用消耗指数较2020年实施前下降,病例组合指数(CMI)上升,DRGs实施后耗材占比和药占比均有所下降,说明该科收治病人的难度增大,医保超支情况有明显的改善,由超支转为盈余。见表1。

表1 江门市某三级医院心血管内科实施DRGs绩效管理前后控费总体成效分析比较

2.2 心血管内科住院费用及结构情况变化对比

经正态性检验,两者的总费用均呈偏态分布,统计结果显示,经Wilcoxon秩和检验,DRGs实施前后,心血管内科总费用及费用主要构成项目均有所下降:实施前后的次均住院费用差异具有统计学意义(Z=11.253,P<0.05),从24 799.40元下降至21 248.97元,下降了3 550.43元;实施前后的次均药费差异具有统计学意义(Z=5.183,P<0.05),从2 089.71元下降至1 542.30元,下降了547.41元;实施前后的次均材料费差异具有统计学意义(Z=3.493,P<0.05),从12 552.92元下降至7 817.23元,下降了4 735.69元。见表2。

表2 江门市某三级医院心血管内科实施DRGs绩效管理前后住院费用及结构情况变化对比

2.3 常见病种住院费用及结构变化情况对比

选取心血管内科5个常见病种进行管控,经正态性检验,各病种费用指标均呈偏态分布,经Wilcoxon秩和检验,实施前后不稳定型心绞痛(I20.0)的住院费用比较差异具有统计学意义(Z=4.501,P<0.05),实施后的住院费用低于实施前;实施前后动脉硬化性心脏病(I25.1)的住院费用比较差异具有统计学意义(Z=8.262,P<0.05),实施后的住院费用低于实施前;实施前后急性非ST段抬高型心肌梗死(I21.4)的住院费用比较差异具有统计学意义(Z=5.211,P<0.05),实施后的住院费用低于实施前;实施前后心房颤动和扑动(I48.x)的住院费用比较差异具有统计学意义(Z=3.037,P<0.05),实施后的住院费用低于实施前;实施前后稳定型心绞痛(I20.8)的住院费用比较差异无统计学意义(Z=1.848,P>0.05)。见表3。

表3 江门市某三级医院心血管内科常见实施DRGs绩效管理前后病种住院费用及结构变化情况对比

3 讨论

3.1 DRGs促进住院费用降低和费用结构发生变化

本研究结合心血管内科5个常见病种费用结构分析,显示大部分病种人均住院费用下降明显,说明DRGs有利于控制住院患者费用不合理增长,有效减轻医保患者经济负担,促进医保控费。住院费用结构的变化,体现了该科室加强了内部费用管控,减少了不必要的药物和检查项目[6]。医保经办机构对病种分值的制定是根据该病种人均费用情况动态调整的,因此,从医院方面来讲,住院费用降低过多虽然短期可以获益,但从长期来看不利于医院可持续发展。医院应加强对医护人员DRGs相关知识的培训,使患者入院后即可根据病情和治疗方式预测其医保结算费用,使患者住院期间总费用得到有效控制[7-8]。临床科室可以通过DRGs管理工具重点监测每个DRGs病组的药占比、耗材占比、服务费用占比等情况,根据费用结构进行分析,使控费的靶向性更强,更加重视成本管理,特别要做好高值耗材使用管理,从而促使临床科室逐步形成合理医疗,并想方设法调整和优化费用结构,努力提高体现医务人员劳动价值的综合服务类费用(如手术费、治疗费等)的收入占比,从而进一步提高科室的收支结余[9]。

3.2 DRGs实施后住院时间明显减少

住院时间的长短对住院费用有着显著的影响,两者存在密切的正相关关系,即住院时间越长,占用医疗资源就会越多,住院费用越高,越不利于医保控费[10-11]。DRGs实施后,该科室的时间消耗指数由0.91下降到0.83,人均住院天数也由6.59天下降到6.15天,说明通过DRGs绩效工具加强管理,积极开展临床路径、优化服务流程和提高医疗资源利用率等举措可提高床位周转率,缩短住院时间,提高科室的运营效率,进一步促进医保控费。

3.3 提高医保的精细化管理水平和精准控费

科室行政主任对医保工作重视程度是医保控费的关键因素。该院心血管内科设有医保专管员,由高年资有责任心的医生担任,通过医保专管员加强与医保科沟通,有利于科室医保政策的有效传达和落实;医保专管员通过借助DRGs管理工具对大额超支病种进行专业分析,对分值库制定不合理的部分提出可行的修改意见,通过医保科积极向上级医保管理部门反馈和提出修改申请,使科室收治的病种得到更科学合理的费用“包干”,有利于科室的医保控费并体现医生的医疗价值[12]。随着该科室新技术新项目的开展,病例数有所增多从而带来医保费用超支,该科室积极向医保部门反馈和争取分值调整,心血管内科2020年和2021年共提出了12个病种结算分值进行调整或新增诊治方式的修改意见,由于有详细的客观统计数据,因此基本被医保局采纳。科主任作为科室的学科带头人,通过DRGs管理工具的数据分析,可引导科室医生逐步调整住院收治病种的结构,定位学科未来的发展方向,加强专科、亚专科发展,在保证医疗安全的前提下加强“高、精、尖”技术的开展,有利于提高该科室专业技术诊治水平[13]。

综上所述,案例医院心血管内科通过DRGs绩效管理工具加强费用管理,不断调整、优化费用结构,控费情况初见成效,可以以点到面,将实践成效全面推广到其他临床科室,从而进一步提升医院的医保费用精细化管理水平。DRGs绩效管理工具有利于控制医保患者住院费用的不合理增长,有利于医保基金安全运行,有利于提高医院运营效率,保证医疗质量和安全,减轻参保患者就医负担,从而提高患者的满意度和获得感[14-16]。