基于精益管理的公立医院绩效评价指标体系构建研究

吕晖, 邢晓琳, 任文杰, 王晶晶

随着我国新一轮医药卫生体制改革的不断深入,国家对于公立医院综合改革不断提出新的要求。同时,随着非公医疗机构的市场准入被放宽,民营医院数量急剧增加,医疗市场的竞争越来越激烈,公立医院面临内部和外部的双重挑战。在这样的背景下,绩效评价作为医院管理的核心抓手,对于提高医院的核心竞争力、推动可持续发展有着至关重要的作用。精益管理源于日本丰田企业的精益生产,主要是通过消除运行流程中不合理消耗或浪费的步骤,对管理体系进行改进和优化,以最小的资源投入(包括人力、设备、资金、材料、时间和空间)创造出尽可能多的价值,为顾客提供高质量产品和及时的服务,提高顾客满意度[1]。2003年Long最早提出将精益思想(lean thinking)引入医疗领域,称为“精益医疗”[2]。因此,精益管理是被时间证明了的行之有效的管理理论。其五大核心理念是尊重员工、从顾客角度出发、消除浪费与创造价值、注重长远发展、在持续改进中追求完美[3]。本文将精益管理与医院绩效评价指标体系融合,构建一套兼顾各利益相关方的公立医院绩效评价指标体系,从而在满足国家新医改要求的同时,推动医院内部运行效率的提升。

1 资料与方法

1.1 文献研究法

利用中国知网、万方、PubMed等数据库,采用主题词和自由词相结合的检索方法,中文以“公立医院” “绩效” “评价/考核/评估” “指标/体系”为检索词,英文以“hospital/health care” “performance” “evaluation/assessment/measurement”为检索词,收集相关文献,总结国内外关于医院绩效评价的研究思路、方法和内容,并以此构建指标条目池。共检出文献1 143篇,经筛选得到符合本研究主题的原始文献共计31篇,将所涉及指标进行汇总,得到198个指标,即为指标条目池。

1.2 德尔菲专家咨询法

选取了来自医院、高校、卫健委、医保局等不同单位的从事卫生行政管理、医院管理、医院运营或医院评价、卫生政策或体制改革等方面研究且有10年以上工作经验的专家,共计25名。专家咨询的内容包含专家的基本信息、重要性和可行性评分、指标筛选的意见征询等。参考相关研究的指标筛选标准,删除或修改专家评分均数小于7、标准差大于1、变异系数大于25%的指标[4]。专家的可靠性分析用专家咨询的积极系数、权威程度、协调程度3个指标来进行检验[5]。其中积极系数用问卷回收率表示;权威程度(Cr)受专家影响程度(Ca)和专家熟悉程度(Cs)两个因素的影响,Cr=(Ca+Cs)/2;协调系数采用kendall协调系数W检验。本研究在两轮专家咨询后,专家意见达成一致,形成最终的指标体系。

1.3 专家评分法

本研究指标权重的确定采用专家评分法,即根据专家打分情况和专家权威程度计算指标权重。以一级指标的权重计算为例,专家i对指标x的打分记为Px-i,专家i的权威程度系数记为Ci,x指标的得分加权平均数(Sx),n为咨询专家人数[5]。计算出各一级指标得分加权平均数(即加权权重)后,进行归一化处理得到归一化权重,即为最终权重。二级、三级指标归一化权重确定原理同一级指标,但需将归一化权重与上一级指标权重相乘,求得组合权重,方为最终权重。计算公式如下:

1.4 统计分析方法

采用Excel 16.0软件和SPSS 22.0软件对所收集到的数据进行整理分析。

2 结果

2.1 初始指标体系的构建

以精益管理五大核心理念为概念框架,深入探讨精益理念,在指标条目池中选取合适的指标,最终构建包含5个一级指标、15个二级指标、60个三级指标的初始指标体系,以此制定《基于精益管理的公立医院绩效评价指标体系专家咨询评议表(第一轮)》。其中,尊重员工维度包含学习与成长、执业环境、员工福利与满意度3个二级指标,涵盖职工年培训率、获得高级职称资格后晋升年限、职业暴露事件发生例数、人均薪酬增长率等11个三级指标;从患者角度出发,维度包含就医体验、费用控制、患者信任与满意度3个二级指标,涵盖总体预约诊疗率、基本药物使用占比、患者投诉率等10个三级指标;消除浪费与创造价值维度包含医疗服务质量与安全、医疗服务效率、人员结构和资源配置3个二级指标,涵盖低风险组病例死亡率、出院患者平均住院日、医护比等15个三级指标;注重长远发展维度包含收支结构、资产运营、信息化与智能化建设3个二级指标,涵盖医疗收入增幅、百元固定资产收益率、人工智能辅助治疗技术比例等13个三级指标;持续改善维度包含人才质量、学科建设与创新发展、合作与交流3个二级指标,涵盖医院住院医师首次参加医师资格考试通过率、省级及以上重点学科或专科覆盖率、医联体医院签约数量等11个三级指标。见表1～表3。

表1 基于精益管理的公立医院绩效评价第一轮专家一级指标咨询结果

表2 基于精益管理的公立医院绩效评价第一轮专家二级指标咨询结果

表3 基于精益管理的公立医院绩效评价第一轮专家三级指标咨询结果

表3 (续)

2.2 利用德尔菲法优化指标体系

2.2.1 专家基本情况共选取25位专家进行专家咨询,两轮实际回复的专家数分别为22位和20位。在第一轮专家咨询中,专家男女比例基本持平,其中男性专家占比54.55%,女性专家占比45.45%;年龄构成呈现橄榄球式,专家年龄集中在36～45岁之间,共11位,占54.55%;专家学历以博士研究生为主,共10位,占45.45%;高级职称的专家占比81.82%,其中副高职称专家10位,高级职称专家8位;从事医院管理、医院运营或医院评价工作的专家最多,共16位,占72.73%;专家工作年限均为10年以上,且集中在10～15年,共15位,占68.18%。第二轮专家咨询对象为第一轮回复积极性较高的专家,仅有2位专家没有回复,基本信息差别不大。

2.2.2 第一轮咨询结果各指标重要性平均分为6.82～8.91,标准差为0.25～1.92,变异系数为2.82%～25.81%;各指标可行性平均分为6.60～8.60,标准差为0.31～2.23,变异系数为3.79%～30.93%。见表3。

2.2.3 第一轮优化调整对第一轮专家评分结果进行讨论,结合专家提出的修改意见对指标作出如下修正:二级指标中删除1个指标,新增1个指标。其中删除信息化与智能化建设,并将收支结构指标拆分为收支结构和成本控制两个二级指标,其余二级指标不作变动。三级指标中共删除18个指标,新增6个指标,3个指标名称及内涵发生变化,将1个指标调整到其他维度;另外,修改了1个指标的名称及内涵,同时将其调整到其他维度。其中删除指标为:每年进修学习人数占职工人数之比、获得高级职称资格后晋升年限、医师与护士高级职称晋升人数比值、患者投诉率、危重病抢救成功率、治愈好转率、处方合格率、入出院诊断符合率、病床周转次数、医师日均诊疗人次数、人工智能辅助治疗技术比例、人工智能辅助诊断准确率、医院住院医师首次参加医师资格考试通过率、每百名卫生技术人员科研成果转化金额、人均发表核心及以上论文数量、专科联盟签约数量、双向转诊率、年对口支援次数,共计18个指标。新增临床路径管理、甲级病案率、三级和四级手术占比、日间手术占择期手术比例、硕士及以上学历卫生技术人员占比、医院提供远程会诊服务的数量,共计6个指标。将每万名出院患者医疗事故发生次数改为每千名出院患者医疗事故发生次数;将人员经费占比改为人员支出占业务支出的比重;将卫生技术人员职称结构改为高级职称卫生技术人员占比;将原信息化与智能化建设维度的电子病例应用功能水平分级移入合作与交流中;将医保比例,改为医疗收入中来自医保基金的比例,并将其位置调整至收支结构维度中。最终保留一级指标5个,二级指标15个,三级指标48个,据此制定《基于精益管理的公立医院绩效评价指标体系专家咨询评议表(第二轮)》。

2.2.4 第二轮咨询结果各指标重要性平均分为7.10～9.00,标准差为0～0.98,变异系数为0%～12.56%;各指标可行性重要性评分为7.20～8.90,标准差为0.30～1.27,变异系数为3.37%～15.61%。除尊重员工的可行性标准差大于1之外,其余指标的均值、标准差和变异系数均符合纳入标准。但考虑到一级指标是本研究理论框架,且重要性和可行性的均数均大于7,变异系数均小于25%,故一级指标不做修改。因此,可以认为专家意见基本达成一致,无需进行第三轮专家咨询。最终形成的基于精益管理的公立医院绩效评价指标体系包含5项一级指标,15项二级指标,48项三级指标。见表4。

2.3 指标体系权重的确定

本研究采用专家评分法,根据第二轮专家咨询中各指标重要性评分,计算指标的权重。最终指标及其权重赋值见表4。

表4 基于精益管理的公立医院绩效评价指标体系

3 讨论

3.1 指标体系的可靠性

一般来说,Delphi法专家咨询的人数以15～50人为宜[6]。本研究选取25位专家,两轮实际回复的专家数分别为22位和20位。从专家基本信息来看,第一轮专家咨询中,硕士及以上学历专家占比72.73%,81.82%的专家为高级职称且工作年限均为10年以上,可见所选专家在此领域均具有一定的权威性和和代表性;从专家积极系数来看,以往研究结果显示,问卷回收率高于70%表明专家积极性高[7]。两轮专家咨询的问卷回收率分别为88%和90.91%,表明专家对本研究的关心支持及参与的积极程度均较高;从专家权威程度来看,一般情况下,专家权威系数Cr≥0.7,表明该研究选取的专家具有一定的可靠性[8]。本研究的Cr为0.85,因此可以认为专家给出的评分及建议较为可靠。从协调系数来看,第一轮专家咨询的重要性协调系数为0.321(P<0.01),可行性协调系数为0.338(P<0.01);第二轮专家咨询的重要性协调系数为0.284(P<0.01),可行性协调系数为0.336(P<0.01)。可见两轮专家咨询专家评分具有一定的相关性,协调程度较好。

3.2 指标体系的特色与优势

一方面,充分体现了精益的首要原则——尊重员工。安德鲁·卡内基曾说:“带走我的员工,把我的工厂留下,不久后工厂就会长满杂草;拿走我的工厂,留下我的员工,不久后我们就会有一个更好的公司”。由此可见,员工是医院最宝贵的财富,是医院实现可持续发展的主力军。我国在最新出台的《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2020版)》 《国家二级公立医院绩效考核操作手册(2020版)》中纳入了人才培养、工作负担、满意度方面指标。本研究在充分考虑政策导向、保留当前绩效管理优势的同时,补充了员工安全和员工福利方面指标。但两轮专家咨询对于尊重员工维度二级指标的重要性评分均大于8分,可行性评分均小于8分,可见专家普遍认为这一维度重要但可行性不高,原因可能是此类指标尚未引起重视,在实际评价中数据难以获取。

另一方面,强调了交流与合作。从长远来看,医疗机构之间建立横向、纵向协作通道,对于促进优质医疗资源的融汇贯通,进而不断提升医院实力与水平具有至关重要的作用。在合作与交流方面,本研究纳入了医联体医院签约数量、医院提供远程会诊服务的数量指标。2020年7月17日,《医疗联合体管理办法(试行)》提出加快推进医联体建设,逐步实现医联体网格化布局管理。另外,远程会诊服务随着信息化的发展逐渐完善,有效缓解了医疗资源分配不均的状况,提高了医疗服务的质量和效率。在新型冠状病毒感染疫情期间,远程会诊又迎来了发展高峰。因此,本研究选取这两个指标,可直观获取医联体建设和远程会诊服务的落实情况。但持续改进维度的二级指标得分同样呈现重要性较高、可行性偏低的现象,其中合作与交流指标的重要性和可行性均小于8。因此,合作与交流应成为医院精益化进程中的着重关注点。

3.3 指标体系的价值与意义

当前,医疗资源分配不合理、医疗费用高、医疗保障体系建设不完善等问题突出,公立医院改革举步维艰。而精益管理的根本理念与原则、操作与实践,与我国公立医院改革具有相容性。从国内外医院实施精益化管理的实践来看,精益化管理对降低成本、提高质量效率、应对医院人力资源短缺和提高员工及患者满意度方面,均产生了良好的效果[9]。因此,在医疗领域运用精益管理的思想、方法和工具,深入开展精益医疗,对解决中国医疗的诸多问题具有积极意义[9-10]。本研究以绩效管理为抓手,将精益管理理念融入评价指标中,把复杂而笼统的精益管理理念转化为精确客观的目标,藉以寻找宏观与微观、质量与效率、内部与外部、短期与长期、动态与静态之间的平衡,实现精益思想与医院管理体系的有机融合,全方位多层次地促进医院运营水平的提高。

此外有研究表明,公立医院的利益相关者有政府、医院、医务人员、患者、供应商等,这与精益管理的五大核心理念相契合[11-12]。在指标的构建中,用学习与成长、薪酬增长率、离职率等相关指标体现员工利益;反映患者利益的指标有就医体验、医疗费用、患者满意度等;用消除浪费与创造价值和长远发展反映医院自身运营水平,相关指标有医疗服务质量和效率、医疗安全、资产运营等;合作机构利益体现在持续改进中;而指标的设计参考国家政策文件,因此,政府工作应贯穿整个指标体系中。本研究构建的公立医院绩效评价指标体系紧紧围绕精益管理的五大核心理念,能够帮助公立医院兼顾各利益相关方,促进医院全面发展。