基于Dik VK模型的强化干预方案对住院患者肠道准备质量的影响

高 桃,曹景润,刘月月,尚炳英

(滨州医学院附属医院 山东滨州 256600)

电子结肠镜是诊疗结直肠腺瘤及早期癌变的金标准,全肠腔清洁、无粪水是减少疾病漏诊的关键[1]。Kim等[2]研究显示,50%的住院患者有肠道准备不充分的可能。《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019上海)》[3]指出:筛选肠道准备不充分高风险患者,给予强化干预方案,可以提高肠道准备质量,但需要延长用药时间,可能会影响住院患者的平均住院日。本研究使用Dik VK肠道准备失败预测模型[4]对住院患者进行风险分级,对肠道准备失败高风险人群给予强化干预方案,旨在提高患者肠道准备质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样法进行前瞻性随机对照研究,选取2019年3月1日～2021年3月31日在我院消化内科住院并接受结肠镜诊疗的患者240例作为研究对象。纳入标准:①因消化道疾病行结肠镜诊疗的住院患者;②全量口服导泻药物并能够详细记录服药过程的患者。排除标准:①肠梗阻或结肠穿孔,不能口服导泻药物的患者;②存在结肠镜检查禁忌证的患者;③不能接受试验方案的患者。剔除标准:符合入组标准的患者给予风险评分,低风险患者予以剔除。采用随机数字表法将纳入研究的94例患者分为干预组46例和对照组48例。干预组男20例、女26例,年龄(61.0±15.0)岁;体质量指数(BMI)(27.3±8.0);危险因素:应用三环类抗抑郁药6例,美国麻醉医师协会(ASA)评分≥3分5例,慢性便秘12例,糖尿病13例,腹腔或盆腔手术史2例,肠道准备失败史8例,慢性便秘12例。对照组男23例、女25例,年龄(62.0±14.5)岁;BMI(29.6±7.9);危险因素:应用三环类抗抑郁药5例,ASA评分≥3分6例,慢性便秘11例,糖尿病14例,腹腔或盆腔手术史3例,肠道准备失败史9例,慢性便秘11例。两组人口统计学特征比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经伦理委员会审查后开展[伦理批号:2017伦审字(KT-085)]。

1.2 调查方法

1.2.1 Dik VK肠道准备失败预测模型 Dik VK肠道准备失败预测模型[4]包含8项高危因素,根据风险系数进行评分,总分12分(见表1)。患者预约住院时,责任护士收集患者病史中的危险因素进行评分,累计得分为最终的分值,总分≥2分为肠道准备失败高风险,<2分为肠道准备失败低风险(敏感度66%),分值越高肠道准备不合格的风险越高。

表1 Dik VK肠道准备失败预测模型

1.2.2 肠道准备方案 所有筛选对象在预约住院时均使用“模型”进行风险分级。低风险患者予以剔除,高风险患者作为研究对象。对照组:研究对象根据《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019 上海)》推荐的方案进行肠道准备,即检查前1 d中午、晚上给予少渣或无渣饮食,检查前1 d晚8点口服舒泰清1 L,检查当天提前4～6 h口服舒泰清2 L[3]。干预组:采用强化干预方案,即检查前3 d低渣饮食,检查前3 d口服舒泰清(缓泻方法:每次4.56 g兑温水250 ml,3次/d,饭后服用),服药3 d后如果大便通畅,检查前晚8点口服舒泰清2 L,检查当天提前4～6 h口服舒泰清2 L,服药时间1 h[5-6],口服3 d缓泻剂后如果大便不通畅,继续口服,直到大便通畅,方可口服导泻药。

1.3 评价指标 ①肠道准备清洁程度:采用Ottawa(渥太华)评分法,即将结肠分成3段(直乙状结肠、横降结肠、升结肠及盲肠)进行评分,清洁程度分为5级(0～4分,分数越低清洁程度越高),全结肠内的液体量评分为0～2分(分数越低液体量越少),总分0～14分,≤6分为肠道准备合格[7-8]。②不良反应:以恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道反应作为不良反应程度评价项目,采用“有”和“无”表示,不分等级。③结肠息肉检出率及检出个数:息肉检出率(%)=结肠息肉患者例数/结肠镜诊疗患者总例数×100%,检出个数为所有息肉检出的总数量。

2 结果

2.1 两组肠道准备清洁程度比较 见表2。

表2 两组肠道准备清洁程度比较

2.2 两组结肠镜检查时间、结肠息肉检出率及检出个数比较 见表3。

表3 两组结肠镜检查时间、结肠息肉检出率及检出个数比较

2.3 两组肠道准备中不良反应发生率比较 见表4。

表4 两组肠道准备不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

3.1 提高住院患者肠道清洁水平 有效肠道准备是高质量结肠镜检查的前提,住院行结肠镜检查的患者多为结肠病变高危人群,需要结肠镜精查,对肠道准备要求较高(美国医学会建议合格率达到85%[9])。我国《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019上海)》推荐肠道准备高风险患者给予强化干预方案,但此方案提前3 d控制饮食口服缓泻剂,可能会延长住院时间(尤其是日间手术患者)、增加患者费用及不良反应等。因此,筛选肠道准备不充分高危人群,针对高危人群进行强化干预是提高住院患者肠道准备的关键。“模型”中的8项危险因素,与《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019 上海)》中的危险因素相近,李潘等[10]对“模型”进行了验证,可以提高肠道准备质量,且操作简单,仅需几分钟便可完成评估,适用于临床。本研究使用Dik VK预测模型对住院患者进行风险分级,筛选出高风险患者94例(39.17%),干预组给予强化干预方案(术前3 d低渣饮食、术前3 d口服缓泻剂、4 L舒泰清分次口服),日间手术患者预约住院时即可开始干预。结果显示,干预组肠道准备合格率高于对照组(P<0.05),结肠清洁度评分低于对照组(P<0.05),与相关研究[11-12]结果基本一致。

3.2 降低服药过程中不良反应发生率 肠道准备过程中,因短时间服用大剂量导泻药物,极易发生消化道不良反应,进而导致肠道准备失败。Lee等[13]研究发现,服药前排空肠腔宿便可以提高结肠对导泻药物的敏感性,降低便秘患者腹胀、腹痛的发生率,分次口服导泻药物、每次服药不超过2 L聚乙二醇等措施可以降低老年患者不良反应发生率。本研究使用预测模型筛选出39.17%的高风险人群,干预组提前3 d给予低渣饮食及口服缓泻剂的强化干预方案,目的是排空宿便、减轻腹胀,防止短时间口服大量导泻药物导致的粪水滞留肠腔,进而减少不良反应的发生。分析原因:高风险患者多为便秘、糖尿病、腹部手术等患者,大多会因肠腔宿便较多、肠蠕动缓慢、结肠梗阻等原因导致腹胀,提前3 d限制饮食,使用缓泻剂排空宿便,不但可以减轻腹胀症状,还能避免肠道准备过程中发生肠梗阻的风险,减少恶心、呕吐等不良反应的发生,保证肠道准备顺利完成。

3.3 缩短内镜检查时间,提高息肉检出率及检出个数 结直肠癌是我国乃至全世界重要的公共卫生问题,几乎所有结直肠癌起源于结肠息肉,定期进行结肠镜检查是预防结直肠癌最有效的方法。不清洁的肠腔往往积聚较多的泡沫及粪渣,在结肠镜检查过程中需要反复冲洗、吸引才能看清黏膜,不但延长进退镜时间,也会因为泡沫及粪渣的覆盖导致部分息肉漏诊,因此,清洁肠腔是结肠镜检查的前提。本研究使用Dik VK模型对住院患者进行风险分级,给予高风险患者强化干预方案,结果显示,干预组内镜到达盲肠时间及退镜时间均短于对照组(P<0.05),息肉检出率及检出个数均高于对照组(P<0.05),与相关研究[7,14]结果一致,进一步证实了筛选高风险人群给予强化干预的必要性。

Dik VK肠道准备失败预测模型中的8条高危因素与《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019 上海)》中肠道准备失败的高风险因素相似,且通俗易懂,操作简单。本研究使用此模型对住院患者进行风险分级,筛选出低风险人群选择常规方案干预,节约了医疗资源;对筛选出的高风险人群实施强化干预方案,提高了高风险患者肠道准备合格率,清洁肠腔使结肠息肉的检出数量增加,内镜检查时间缩短,工作流程得到优化,也进一步验证此模型临床应用的可行性及有效性。但是本研究不足之处在于只对住院患者使用了此模型,期望未来能在门诊结肠镜检查患者中推广。