自拟温阳利水汤佐治脾肾阳虚型肝硬化失代偿期临床观察*

刘俊玲，王兵亮，李 锐，叶迎宾，王国英，张运豪，张 娟，刘俊岭，周红霞

（1. 河北省邯郸市传染病医院，河北 邯郸 056002； 2. 河北省邯郸市中医院，河北 邯郸 056002）

肝硬化发展进入失代偿期后，以并发腹水为主要标志［1-3］。据统计，临床约50%肝硬化失代偿期患者10 年内会发生腹水，44%的肝硬化腹水患者生存时间短于5 年［4-5］。肝硬化失代偿期伴腹水属中医“鼓胀”范畴，为病程持久不愈、正气虚损不稳所致，有脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气滞血瘀型、肝肾阴虚型、湿热蕴结型等辨证分型，其中以脾肾阳虚型居多［3，6］。温阳利水汤对肝脏有保护作用，并有改善微循环、温肾健脾、助阳利水、活血行气之功效。本研究中探讨了以医院自拟温阳利水汤辅助治疗脾肾阳虚型肝硬化失代偿期的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

诊断标准：符合《肝硬化腹水的中西医结合诊治》［7］中的西医诊断标准；符合《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）》［8］中脾肾阳虚型肝硬化腹水的中医诊断标准。

纳入标准：年龄≥18 周岁；性别不限；符合前述中西医诊断标准；对本研究拟用药物无过敏反应。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

排除标准：治疗前3个月内接受过可能影响效果观测指标的相关治疗；合并严重基础疾病；合并严重心、肝、肾等主要器官功能损害等影响药物代谢的疾病；合并精神疾病；妊娠期或哺乳期。

脱落/剔除标准：未能按研究方案要求按时服药，依从性较差；临床资料缺失/不全，无法判断用药方案的临床疗效与安全性；不支持继续治疗，如发生严重不良反应、并发症或特殊生理变化等；治疗期间有影响疗效的药物使用行为。退出病例按退出时的疗效纳入疗效判定。

病例选择与分组：选取邯郸市传染病医院中医肝病科2022 年3 月1 日至2023 年6 月1 日收治的脾肾阳虚型肝硬化失代偿期患者60 例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各30 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（，n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（，n = 30）

表1 两组患者一般资料比较（，n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（，n = 30）

组别年龄（images/BZ_42_1279_1288_1376_1338.png，岁）病程（images/BZ_42_1279_1288_1376_1338.png，年）观察组对照组χ2/t值P值性别（男/女，例）21/9 18/12 0.659 0.417 44.37±9.29 42.83±11.64 0.566 0.573 7.23±1.19 7.27±1.20 0.130 0.897 Child-Pugh分级（例）B级17 18 0.069 0.793 C级13 12

1.2 方法

两组患者均卧床休息，予低盐、低脂、高热量、高维生素饮食，适当限制水钠摄入量，并予复方甘草酸苷、谷胱甘肽、恩替卡韦等对症治疗；口服螺内酯片（安徽国正药业股份有限公司，国药准字H20067824，规格为每片20 mg）40～100 mg/d 和呋塞米片（山东淄博新达制药有限公司，国药准字H22020332，规格为每片20 mg），20～40 mg/ d。用药量根据患者体质量与尿量调节，最大剂量分别为400 mg/d和160 mg/d。观察组患者加服医院自拟温阳利水汤，组方：茯苓、炒白芍、丹参、苣荬菜各20 g，白术、制附子、郁金、五味子、连翘、灵芝孢子粉各15 g，泽泻、川芎各12 g，生姜、女贞子、莪术各10 g，大枣5 枚。药物水煎，取400 mL，早晚2 次温服，随证加减。两组均以2周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察指标：1）一般指标。记录患者治疗前后的腹围、24 h 尿量、体质量、腹水最大深度（超声观察并检测）。2）中医证候积分。参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［9］对患者腹胀、少尿、肢体水肿、乏力、纳差情况进行评分，每项0～3 分，分数越高症状越重。3）肝功能指标。取患者治疗前后晨起空腹静脉血5 mL，离心、分离，得血清，应用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBiL）水平。4）生存质量。采用世界卫生组织生存质量测定简表（WHO-QOL-BREF）评估，量表由生理、心理、社会关系、环境4个维度组成，每个维度满分100分，分值越高，患者生存质量越高。

疗效判定［10］：显效，临床症状消失，肝脾肿大情况稳定或脾脏较前缩小，叩痛感及压痛感消失，无腹水，肝功能正常，且稳定半年以上；有效，主要症状明显好转，肝脾肿大情况稳定不变，叩痛感及压痛感不明显，腹水量减小>50%；肝功能指标降幅>50%。无效，未达到前述标准，或病症恶化。总有效=显效+有效。

安全性：记录患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件分析。计量资料符合正态分布则以表示，行独立样本t检验，不符合则以M（P25，P75）表示，行秩合检验（Mann-WhitneyU检验）；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表6。观察组发生不良反应（高血钾）1例，对照组发生3例（分别为高血钾、疲劳、恶心），症状均轻微、可控，无严重不良预后事件发生。两组患者不良反应发生率相当（3.33%比10.00%，P>0.05）。

表2 两组患者肝功能指标比较（，n=30）Tab.2 Comparison of liver function indicators between the two groups（，n = 30）

表2 两组患者肝功能指标比较（，n=30）Tab.2 Comparison of liver function indicators between the two groups（，n = 30）

注：与本组治疗前比较，*P < 0.05。表3、表5、表6同。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.05 （for Tab.2 - 3 and Tab.5 - 6）.

治疗后28.76±4.42*31.33±5.26*2.208 0.031 ALT（U/L）治疗前123.09±38.88 127.41±30.11 0.481 0.632组别观察组对照组t值P值治疗后68.53±12.13*79.22±10.09*3.711<0.001 TBiL（µmol/L）治疗前43.16±7.85 42.07±8.84 0.505 0.616

表3 两组患者生存质量评分比较（，分，n=30）Tab.3 Comparison of quality of life score between the two groups（，point，n = 30）

表3 两组患者生存质量评分比较（，分，n=30）Tab.3 Comparison of quality of life score between the two groups（，point，n = 30）

组别观察组对照组t值P值治疗前257.83±12.28 261.93±10.16 1.409 0.164治疗后301.47±5.37*280.77±7.04*12.807<0.001

表4 两组患者临床疗效比较［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n = 30］

表5 两组患者一般指标比较（，n=30）Tab.5 Comparison of general indicators between the two groups（，n = 30）

表5 两组患者一般指标比较（，n=30）Tab.5 Comparison of general indicators between the two groups（，n = 30）

组别观察组对照组t值P值腹围（cm）治疗前89.08±8.90 89.13±7.12 0.024 0.981治疗后36.03±6.23*41.35±8.45*2.776 0.007治疗后67.57±8.21*84.56±7.12*8.563<0.001 24 h尿量（L）治疗前0.97±0.08 1.01±0.12 1.519 0.134治疗后1.89±0.21*1.65±0.17*4.865<0.001体质量（kg）治疗前70.32±8.29 70.06±8.29 0.122 0.904腹水最大深度（mm）治疗前83.31±10.56 84.03±9.35 0.280 0.781治疗后62.11±5.08*68.66±7.84*3.840<0.001

表6 两组患者中医证候积分比较［（）/M（P25，P75），分，n=30］Tab.6 Comparison of TCM syndrome score between the two groups［（）/M（P25，P75），point，n=30］

表6 两组患者中医证候积分比较［（）/M（P25，P75），分，n=30］Tab.6 Comparison of TCM syndrome score between the two groups［（）/M（P25，P75），point，n=30］

腹胀乏力少尿纳差组别治疗后1.00（0.00，1.00）*1.33±0.48*5.384<0.001治疗前2.53±0.51 2.60±0.50 0.537 0.593观察组对照组t/U值P值治疗前2.43±0.50 2.30±0.47 1.038 0.304治疗后0.50（0.00，1.00）*0.97±0.18*4.731<0.001肢体水肿治疗前2.10±0.31 2.07±0.25 0.413 0.681治疗后0.00（0.00，1.00）*0.93±0.25*4.505<0.001治疗前2.47±0.51 2.37±0.49 0.774 0.442治疗后0.00（0.00，1.00）*1.23±0.43*6.613<0.001治疗前2.03±0.32 2.07±0.25 0.540 0.592治疗后1.00（0.00，1.00）*0.90±0.31*3.392 0.001合计治疗前11.57±0.94 11.40±0.93 0.704 0.484治疗后2.60±1.28*5.37±0.67*10.501<0.001

3 讨论

肝硬化失代偿期是肝硬化患者肝功能的急性恶化期，以腹水、黄疸、肝性脑病、静脉曲张出血等为主要特征［11］。其中肝硬化腹水患者因常合并消化道出血、腹腔感染、电解质紊乱等，临床疗效及预后欠佳［12-14］。西医临床治疗方案起效迅速但副作用明显［6］。该类患者对医疗需求的复杂性，不仅延长了自身的住院时间，也增加了院内死亡的风险。有研究发现，肝硬化失代偿期患者的发病率随着年龄增长而提高，我国发病人数亦随人口老龄化加剧而增长［15-16］。患者因长期服用药物，且药物治疗方法和剂量变化较快，影响其依从性，导致再入院率较高，生存质量受到严重威胁。

中医理论中，肝硬化失代偿期腹水涉及肝、脾、肾三脏，先有肝脾二者功能失调使鼓胀形成之主因，再有肝脾日虚弱而累及肾脏之后果。《素问·至真要大论》记载，“诸湿肿满，皆属于脾”［17］。故认为腹水者，因脾虚损，使运化水湿之能有缺，导致水湿潴留患者体内。《灵枢·水胀》有言，“鼓胀……虚弱，伤及脾肾之阳，可转化为脾肾阳虚之证”，基于脾脏对水湿的运输主要靠肾阳助推，故先天之本肾阳虚损，使后天之脾累伤以致脾肾阳虚之证［18］。故中医治疗应以“温补脾肾，化气行水”为原则［19］。

自拟温阳利水汤组方中，制附子温肾助阳，可散寒气、祛水湿；茯苓、泽泻二者利水保肝；炒白芍可在通血脉、利小便的同时，达到改善免疫炎症损伤以修复肝功能的作用；白术健脾燥湿，五行补土以制水；丹参、郁金活血止痛，并抑制肝脏纤维化，有调脂、抑菌和抗炎作用；生姜可宣散水气［20-26］。诸药合用，共奏温肾健脾、助阳利水、活血行气之功效，抑制病症，改善脏腑功能。

本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，且中医证候积分显著低于对照组，可认为自拟温阳利水汤可进一步提高临床疗效，改善症状，与刘俊玲等［27］的研究结论一致。观察组患者腹围、24 h 尿量、体质量及腹水最大深度均较对照组改善更好。分析认为，自拟温阳利水汤可使患者直观感受到腹围、体质量等可见指标的变化，有利于提高患者治疗疾病的信心，提高依从性，提高临床治疗收益。ALT 与TBiL 均是肝病相关基本肝功能检查指标［28］，观察组患者治疗后两指标水平显著低于对照组，提示加用自拟温阳利水汤对患者机体功能的稳态调节作用优于单用西药方案。WHO -QOL-BREF 评分结果提示，观察组患者的生存质量显著优于对照组，可认为自拟温阳利水汤能更有效地改善患者的远期生存质量。且两组不良反应发生率无显著差异，提示加用自拟温阳利水汤不会明显增加不良反应。

综上所述，自拟温阳利水汤辅助治疗脾肾阳虚型肝硬化失代偿期，可有效改善患者的症状及体征，提高生存质量。