下颌第一恒磨牙髓腔解剖标志与近中中央根管发生率间关系的CBCT研究

韩宇环,武万超,王培儒,李丽洁

下颌第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)是口腔中萌出的首颗恒牙,承担着最大的咬合力并肩负最主要咬合功能[1]。临床工作中,除了加强对MFM患牙体牙髓疾病的预防工作,还应尽量提高其根管治疗的成功率,延长其在牙列中存留的时间。然而,MFM根管结构的复杂性增加了根管治疗的难度[2-3]。

近中中央根管(middle mesial root canal,MMC)是发生在MFM的解剖变异之一,最早见于20世纪70年代Vertucci等的报道[4],发生率在0.26%～46.15%[5]。考虑到MMC的遗漏可能会造成根管治疗的失败,所以很多研究侧重于对MMC解剖形态的探讨,为MMC的疏通提供了有效的参考。然而,这些仅针对MMC自身的研究,对临床工作的指导有限。此外,既往的研究多以透明牙染色法为金标准,该方法在临床工作中也难以应用,而CBCT获取影像学资料更为简捷,可使用软件展开分析处理,还可以获得年龄、性别等信息,便于分组探讨,更能满足临床工作的需求[6]。

基于上述研究现状,本课题收集呼和浩特市人群的CBCT影像学资料,分析下颌第一恒磨牙MMC的发生率以及根管形态,并探讨髓腔解剖标志与MMC发生率间的关系,以期为临床牙髓治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018—2020年在内蒙古医科大学附属医院口腔放射科拍摄的CBCT影像学资料,研究通过内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准,审批编号:NO.WZ(2023068)。纳入1 000例患者的CBCT图像,总计1 785颗MFM,其中145颗存在MMC。

纳入标准:①性别、年龄等个人信息完整;②图像清晰,无桩、冠修复体及根管充填物等造成伪影的因素;③至少有一侧MFM存在且髓底完整;④根尖孔发育完成,根尖周未见病损及吸收,未行根尖外科手术。

1.2 实验设备

用KaVo 3D eXam CBCT及其配套操作系统(卡瓦公司,德国)对图像进行扫描与三维重建,体素尺寸:0.2 mm,mAs:30.89,获取时间:3.0 s,FoV:14 cm×8.5 cm。扫描范围:上下颌两牙弓、髁突和周围解剖结构。由一位熟练掌握拍摄方法的影像科技师使用同一台CBCT机器以及同样的参数采集CBCT影像学资料,并将其由DICOM格式导出保存。

1.3 图像分析

所有获得的CBCT影像学资料均由KaVo 3D eXam CBCT配套软件系统进行重建与分析,沿髓室底平面至根中1/3再至根尖区逐层连续滚动观察,所有操作均在暗室内进行,且对不同平面的图像观察3次后再行记录。由2名牙体牙髓专科医生各自评估(Kappa值>0.75),若无法取得一致时,请牙体牙髓科专家判定该根管的构型。记录每位患者的如下内容:①诊疗号、年龄、性别;MMC存在与否(本课题采用Akbarzadeh等对MMC的定义方法[7]:自髓室底平面向根方2 mm范围内,若MB与ML根管之间又出现一明显的根管口,则认为存在MMC);②MB-ML根管口间距离(图1);③远舌根存在与否。

图1 MB-ML根管口间距离Fig.1 Distance between MB and ML orifices

依照Vertucci分类法[8]描述MMC根管形态并整理计数。Ⅷ型(3-3型):起始为3个独立的根管口,到达根尖不发生融合,有3个根尖孔;附加型(3-2型):起始为3个独立的根管口,到达根尖前发生融合,有2个根尖孔;附加型(3-1型):起始为3个独立的根管口,到达根尖前发生融合,有1个根尖孔。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 根管分型

依Vertucci分类法,可得出3种不同的分型。其中Ⅷ型(3-3型),即有独立根管口与根尖孔,仅15例,占10.34%(图2);附加型(3-2型)共109例,占75.17%(图3);附加型(3-1型)共21例,占14.48%(图4)。

A:根颈1/3,见3个独立的根管;B:根中1/3,见3个独立的根管;C:根尖1/3,有3个根尖孔;D:冠状面;E:矢状面

A:根颈1/3,见3个独立的根管;B:根中1/3,见3个独立的根管;C:根尖1/3,有2个根尖孔;D:冠状面;E:矢状面

A:根颈1/3,见3个独立的根管;B:根中1/3,见2个独立的根管;C:根尖1/3,有1个根尖孔;D:冠状面;E:矢状面

2.2 年龄组比较

<20岁组MMC发生率为11.85%(25/211);20～39岁组发生率为9.34%(57/610); 40～59岁组发生率为7.43%(50/673);≥60岁组发生率为4.47%(13/291)。χ2=10.787,P<0.05,不同年龄组间的发生率存在统计学差异。再按年龄段分为<40岁和≥40两组:<40岁组MMC的发生率为9.99%(82/821);≥40岁组MMC的发生率为6.53%(63/964),两年龄组间,MMC的发生率同样具有统计学差异,χ2=6.484,P<0.05。

2.3 性别比较

1 000例患者的影像学资料中,男529例,941颗MFM,其中67颗含MMC,发生率为7.12%(67/941);女471例,844颗MFM,其中78颗含MMC,发生率为9.24%(78/844)。χ2=2.683,P>0.05,男女之间的发生率无统计学差异。

2.4 侧别比较

1 785颗MFM中,左侧共911颗,76颗含MMC,发生率为8.34%(76/911);右侧共874颗,69颗含MMC,发生率为7.89%(69/874)。χ2=7.254,P<0.05,不同牙位间,MMC的发生率有统计学差异。

2.5 MB-ML根管口间距离比较

自MB根管口中心位置至ML根管口中心位置做一连线,该连线长度记为L:当存在MMC时,L=(2.99±0.44)mm;当不存在MMC时,L=(3.39±0.49)mm,差异有统计学意义,t=9.323,P<0.05。

2.6 远舌根比较

共463颗MFM存在远舌根,其中41颗含MMC,MMC在有远舌根的组中发生率为8.85%(41/463);共1 322颗无远舌根,其中104颗含MMC,MMC在无远舌根的组中发生率为7.87%(104/1 322)。χ2=0.449,P>0.05,两组间差异无统计学意义。

3 讨 论

根管治疗的成败与根管系统中的细菌生物膜能否被彻底清除有关,遗漏MMC会导致根管内细菌生物膜等感染物质的存留,使感染难以得到控制,最终造成根管治疗的失败。在我国,MMC的发生率为0.82%～24.00%[2],存在较大差异,这可能是由研究人群的种族不同、年龄构成不同、研究设计或研究方法的不同等原因所致。本实验得出MMC的发生率为8.12%,在上述发生率的范围内。

一项针对国内医生的调查发现,仅有18.6%的临床医生知悉MMC有关的知识,而MMC的充填率仅为0.39%[9]。MMC的解剖结构复杂多样,需要借助清晰的影像学图像对其进行定位,以减少MMC疏通和预备的难度。近年来,运用CBCT对MMC进行的研究与日俱增,与MMC发生的相关影响因素的研究也越来越受重视,但运用CBCT图像来探讨MMC的发生与髓室解剖标志之间关系的研究较少。本实验利用CBCT对MMC进行研究,观察MMC的根管构型,探讨与MMC发生可能相关的因素,以期为临床工作提供详实的参考。

观察发现,MMC在到达根尖前与MB或ML发生融合的分型最为多见,而具有独立根尖孔的MMC发生率仅为0.84%(15/1 785),该结论与多数学者的结论一致[10-12]。因为融合型的MMC不具有独立的根尖孔,所以有学者认为,即使不慎遗漏,也可能不会造成根管治疗的失败[9]。

随着年龄的增长,MMC的发生率逐渐下降,在≥60岁组最低,发生率不及<20岁组的一半,在≥40岁的人群中,MMC的发生率低于<40岁的人群。因此,在面对年轻患者时,医生应更加警惕MMC的存在,在临床实践中提前预判MMC存在的可能性,防止MMC的遗漏。随着年龄的增长,受到龋坏、外伤等因素的影响,加之磨耗、牙周支持组织退缩等慢性损伤的刺激,继发性牙本质和第三期牙本质会不断生成,牙齿也会出现如牙髓钙化、根尖区牙骨质持续性沉积等增龄性变化[13],MMC根管直径减小,甚至完全不可探及,这也造成了MMC的发生率随着年龄的增长而下降。Fogel 等[14]的研究提示,根管的钙盐沉积在40岁以上的人群中愈加显著,这一结论与本课题的研究结果相似。

有远舌根存在时,MMC的发生率略高于无远舌根存在时的发生率,但差异并不具统计学意义。查阅文献,国内尚未检索到相关研究。但本课题的结论与Sherwani等的研究结果[15]相似。

男性患者的MMC发生率略低于女性患者,差异亦无统计学意义,这与多数学者的研究结果相似[8-9,16]。

查阅国内外文献,对于性别和侧别因素与MMC发生率之间的关系,研究结果仍存在差异[17-18],这可能是由于研究方法、样本人群、样本数量等的区别导致的。本课题的结论显示MMC的发生与性别无关,但与侧别相关,左侧的发生率稍高于右侧,考虑到MMC在左右两侧均有发生,所以临床实践中,无论是何种性别,远舌根存在与否,左侧或是右侧,均应仔细寻找MMC是否存在,防止遗漏根管。

在CBCT的横断面图像上对MB-ML根管口间距离进行测量,对比该距离与MMC的发生是否相关,研究的结果显示,当存在MMC时,该距离为(2.99±0.44)mm;当不存在MMC时,该距离为(3.39±0.49)mm,差异具有统计学意义。可以认为,MMC的发生率随着MB-ML间距离的减小而增加,这与多数研究的结果[5,14]相似。但Weinberg等[19]采用CBCT对离体牙进行研究,发现存在MMC时,MB-ML两个根管口间距离为3.643 mm,这与本实验存在较大差异,虽然同样采用CBCT进行检查,但Weinberg研究的样本仅为51颗离体牙,这可能是研究结果存在较大差异的原因。

有学者认为,MMC的发生可能与继发性牙本质在MFM近中根内的沉积有关,若沉积的过程受到干扰,便可能会在MB和ML两根管间形成MMC[20]。

由此猜测,MB和ML根管口间的距离越近,越易在继发性牙本质沉积受到干扰时形成MMC,但该距离和MMC发生间的具体联系尚待深入地研究。结合本课题与其他课题的结果,临床工作中,MB-ML根管口间距离越小,越应考虑是否有MMC的发生,当MB-ML根管口间距离<3 mm时,应高度警惕是否有MMC存在。

根管治疗的成功与否在于很多因素,全面了解根管的解剖形态是一个重要的前提,一种理想的研究根管解剖结构与变异的方法应该是简单易行的,可以从不同角度对患者口内的牙齿进行精确细致观察,为临床工作提供详实的指导。CBCT可在根管治疗前及根管治疗的过程中,提供三维的影像学资料,从多个方向对根管的形态、数目进行观察,为寻找和定位MMC提供指导,便于医生对MMC的形态和走向进行预判,提高根管治疗的成功率。

利益冲突声明:本文无利益冲突。