270名5岁自闭症儿童龋病及其影响因素调查分析

侯丽媛,刘梦佳,公 文,王佳英,辛秉昌,滕娜娜,张 进,孙德刚

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)又称自闭症,是一组较严重的早发性(一般3岁前发病)儿童神经发育障碍性疾病,主要表现为社交障碍、重复刻板行为及兴趣狭隘[1-3]。近些年,ASD的发病率呈明显上升趋势,美国自闭症发育障碍监测网络显示8岁儿童ASD患病率从2014年的1/59上升至2018年的1/44,男孩的发病率明显高于女孩[4-5]。

口腔健康是全身健康的重要组成部分,而龋病是影响儿童口腔健康的常见病和多发病[6]。ASD儿童的认知障碍使其难以完成有效的口腔卫生维护,发生龋病后就医治疗时也难以配合[7]。另外,ASD儿童饮食较单一,有喜欢吃软性、黏性和甜味食物的倾向[8-9],发生龋病的风险增加,需要给予更多的关注。

为了解ASD儿童的患龋情况及龋病相关影响因素,我们对青岛市一所自闭症特殊教育学校270名5岁儿童进行龋病检查,并对其家长进行现场问卷调查,期望通过对龋病相关影响因素的统计分析,为ASD儿童的口腔疾病预防与控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

青岛市一所自闭症特殊教育学校270名5岁儿童纳入调查,其中男235名,女35名,经家长知情同意后进行龋病检查,并对其家长进行现场问卷调查(2019年11月)。本项目经青岛市口腔医院伦理委员会批准(2019KQYX019)。

1.2 调查方法

1.2.1 龋病检查 根据《第4次全国口腔健康流行病学调查方案》的标准进行龋病检查(2019年11月)。随机选取20名受检者为一致性检验的调查对象,口腔检查小组由1名参考检查者(青岛大学附属青岛市口腔医院口腔预防科高年资主治医师)和3名检查者(工作3年以上的口腔执业医师)组成,进行龋病检查专业培训后,分别对调查对象进行口腔检查,将3名检查者的检查结果与参考检查者的检查结果进行一致性检验(Kappa值均>0.8)。受检者采取坐位,检查者使用探针和平面口镜在人造光源下检查乳牙患龋情况。龋病诊断标准采用世界卫生组织《口腔健康调查基本方法》:牙窝沟、点隙或光滑面有明显的龋损或釉质破坏,或可探及软化龋。对于着色不平坦部位,探针触及不发软,氟牙症所引起的釉质上硬的凹陷着色不视为龋。

1.2.2 龋病相关指标 记录乳牙龋坏牙数、乳牙因龋缺失的牙数(mt)、乳牙因龋充填的牙数(ft)。乳牙患龋率(dmft)=患龋人数/受检人数×100%;乳牙有龋率(dt)=有龋坏(d)的人数/受检人数×100%;乳牙龋均(dmft index)=(乳牙龋坏牙数+因龋缺失牙数+因龋充填牙数)/ 受检人数;龋补充填比=因龋充填的牙数/(患龋牙数+因龋充填牙数)×100%。

1.2.3 问卷调查 根据《第4次全国口腔健康流行病学调查方案》,设计龋病相关危险因素调查问卷,在对每一儿童进行口腔检查后,询问其家长相关的危险因素,并现场在调查问卷上做记录。问卷调查者和记录者均为口腔检查的4名成员。

调查问卷的主要内容包括:①儿童每日刷牙次数;②每日刷牙总时长;③家长是否协助刷牙;④晚上刷牙后睡觉前吃零食、喝饮料情况;⑤饭后漱口或刷牙情况;⑥平时进食饮料、饼干等零食的次数;⑦过去一年的涂氟次数;⑧出生时的分娩方式;⑨出生时的体重;⑩出生后6个月内的喂养方式;父母的最高学历。

1.3 统计学分析

采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析,患龋率和龋补充填比的组间比较采用卡方检验,龋均组间比较采用独立样本t检验,相关危险因素采用单因素方差分析和多因素Logistic 回归分析。

2 结 果

2.1 自闭症儿童的患龋情况

270名5岁自闭症儿童的乳牙患龋率为64.81%,龋均为3.09±3.41,龋补充填比为27.42%,见表1。男性患龋率为63.40%,女性为74.29%,男女间患龋率差异无统计学意义(P>0.05)。男性龋均为2.94±3.27,女性为4.06±4.14,男女间龋均差异无统计学意义(P>0.05)。男性龋补充填比为27.62%,女性为26.43%,男女间龋补充填比的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 270名5岁自闭症儿童乳牙患龋情况Tab.1 Caries of deciduous teeth in 270 5-year-old children with autism

2.2 自闭症儿童乳牙龋病相关影响因素的单因素分析

对自闭症儿童龋病的影响因素进行分析,结果显示:调查问卷中的所有因素对dmft均无明显影响(P>0.05)。进一步分析各影响因素与dt的关系,发现“每日刷牙总时长”题目中,时间越长,有龋率越低(P<0.05);“晚上刷牙后睡觉前吃零食/喝饮料情况”题目中,次数越多,有龋率越高(P<0.05)。与因龋补牙率(ft)有统计学差异的因素(P<0.05)为:每日刷牙次数、每日刷牙总时长、家长是否协助刷牙、饭后漱口或刷牙情况(表2)。

表2 270名5岁自闭症儿童患龋情况的单因素分析Tab.2 Single factor analysis of caries in 270 5-year-old children with autism n(%)

2.2 自闭症儿童乳牙龋病相关影响因素的多因素分析

选取单因素分析中对有龋率有明显影响的因素(P<0.05),进行多因素Logistic回归分析。结果显示:每日刷牙总时长、晚上刷牙后睡觉前吃零食/喝饮料情况是龋病发生的相关影响因素(P<0.05)(表3)。

表3 270名5岁自闭症儿童有龋率(dt)的多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of caries incidence(dt)in 270 5-year-old children with autism

3 讨 论

龋病是在微生物、宿主、饮食等多因素共同作用下,发生于牙齿硬组织的慢性进行性破坏性疾病,世界卫生组织将其与肿瘤、心血管疾病并列为人类三大重点防治的慢性疾病[10]。2015年,我国开展了第4次全国口腔健康流行病学调查(以下简称“四次流调”),结果显示我国5岁儿童患龋率高达71.9%,龋均为4.24[11]。由于龋病的发病率高,对ASD儿童这一特殊群体的口腔健康状况应引起更多关注。

多项针对ASD儿童开展的龋病横断面研究,显示的结果并不一致。Suhaib等[7]调查了2～10岁的巴基斯坦儿童,发现ASD儿童(58人)的患龋率为50%,高于其正常发育兄弟姐妹(27人)的22.2%,差异有统计学意义。Leiva-Gareía等[12]调查了6～18岁西班牙人群,发现ASD组(51人)和正常发育对照组(93人)的患龋率没有统计学差异。Zhang等[13]纳入了9项相关研究(共有532名ASD儿童和622名对照组)进行Meta分析,发现在全球水平上,ASD儿童的患龋率与对照组之间差异无统计学意义;而亚组分析显示,亚洲ASD儿童的患龋率显著高于对照组。目前的横断面研究往往样本量较少,且年龄跨度较大,难以精准的反映出ASD儿童的患龋情况。

本课题组对270名5岁ASD儿童进行龋病检查,发现乳牙患龋率为64.81%,龋均为3.09±3.41,龋补充填比为27.42%。本研究中ASD儿童的患龋率和龋均低于“四次流调”的结果;而“四次流调”中5岁儿童的龋补充填比仅为4.1%,明显低于本研究的结果。这可能与儿童父母的认知水平和重视程度有关,本研究中ASD儿童父母最高学历为大专以上的占比为85.2%,而“四次流调”中仅为28.1%。多项流调研究也证实,父母受教育程度与儿童患龋率呈反比关系[14-17]。另外,看护者文化程度越高,其口腔保健知识水平越高,口腔保健态度越积极,越有可能养成儿童良好的口腔卫生习惯[18]。

本研究单因素分析显示,调查问卷中的所有因素对患龋率均无明显影响(P>0.05)。由于患龋率的计算是患龋人数(d、m、f的总人数)除以受检人数,而有因龋充填经历的儿童,往往在就医过程中接受了医生的健康指导,原来的不良口腔卫生习惯可能得到改善[19],在问卷调查时,难以反映出因龋充填(龋病发生过程中)之前的口腔卫生习惯。可见,因龋充填可能是研究龋病相关危险因素的混杂因素。

进一步以有龋率和因龋补牙率为因变量,分析相关因素。有龋率的单因素分析发现:每日刷牙总时间越短、晚上刷牙后/睡觉前吃零食喝饮料次数越多,有龋率越高(P<0.05)。采用多因素分析进一步证实,上述2个因素是导致龋病的危险因素,多项针对正常发育儿童的研究也印证了这一结果[17,20-22]。糖是公认的致龋因素,零食和饮料中含有游离糖,促进龋病发生,且有显著的量效关系[23]。WHO呼吁应减少成人和儿童的糖摄入量,最好将每天游离糖摄入量减至总能量的5%以下,以此降低患龋风险[24-25]。值得注意的是,ASD儿童干预教学训练时,经常使用强化物(如食物、表扬等)来引导行为[26-27],而含糖零食和碳酸饮料不应长期作为行为强化物。

因龋补牙率的单因素分析发现,其与问卷中的4个因素相关(P<0.05)。由于问卷中的因素并非因龋补牙的直接原因,而可能是因龋补牙时接受口腔健康指导后的结果,因此,未做后续的多因素分析。这里的结果显示,因龋补牙可能增加每日刷牙次数、增加每日刷牙总时长、促进家长协助刷牙、促进饭后漱口或刷牙,因龋补牙可能是改善ASD儿童口腔卫生习惯的重要原因,在口腔诊疗过程中应进一步重视口腔健康指导和健康教育[19]。

ASD儿童存在认知障碍,对传统的口腔健康教育接受性不高,影响其口腔保健技能及口腔健康状况[7]。针对ASD儿童的龋病防控,应关注ASD儿童的特殊性,强调预防为主,关口前移,加强针对性的口腔健康教育,重视学校老师在口腔健康教育中的积极作用[28],加强医疗机构、学校和家长之间的沟通联动,帮助ASD儿童尽早养成良好的口腔卫生习惯;同时应多管齐下、综合干预,开展口腔检查、涂氟、窝沟封闭等健康促进项目,进而保障ASD儿童的口腔健康。

本研究与以往的研究相比,样本量相对较大且年龄更为集中,具有更强的指导意义。同时,本研究在分析龋病影响因素时,更为精准地以有龋率为因变量,排除了因龋补牙这一潜在的混杂因素,对于后期开展相关的流调分析有借鉴意义。本研究还存在一些不足,如未进行ASD儿童精神认知状况、家庭经济状况、家长口腔健康知识知晓率,以及家长自身口腔卫生行为和意识的调查,今后的研究将纳入这些因素,进行更细化的评估分析。