细丝弓技术在安氏Ⅱ类1分类拔牙患者直丝弓矫治的临床研究

李国永,齐元园,蔡 斌,徐向华,程慧娟,王燕玲

安氏Ⅱ类1分类常表现为上颌前突、开唇露齿,严重影响患者面部美观。对于这类患者,常会选择性拔除4颗前磨牙来内收上颌前牙,以获得协调的面部外型[1]。在上颌前牙内收的过程中,维持上颌后牙的位置至关重要,因此加强上颌磨牙支抗是安氏Ⅱ类成功矫治的关键。然而,佩戴口外弓需要患者良好的合作,而且给患者生活带来不方便[2];种植体支抗因存在创伤和较高的费用而被一些患者拒绝,也存在支抗钉损伤邻牙等并发症或矫治过程中支抗钉脱落的风险[3-6]。细丝弓技术基于使用轻力移动牙齿,不需要口外弓和种植体支抗[7]。因此,在安氏Ⅱ类1分类错矫治的临床中,粘接直丝弓矫治器,使用细丝弓技术矫治,来避免口外弓和种植体支抗的使用。本研究应用直丝弓矫治器结合细丝弓技术矫治安氏Ⅱ类1分类拔牙患者,评估矫治前、后软硬组织的改变,以期为临床正畸设计和矫治提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

经过医院伦理委员会的许可,进行了本项回顾性研究。选择2015年1月至2019年6月在山东省妇幼保健院口腔科矫治的24例安氏Ⅱ类1分类恒牙列患者,包括男性10例,女性14例,年龄14.2～20.2岁,平均(16.6±1.1)岁。病例选择标准:①安氏Ⅱ类磨牙关系,上颌前突,ANB角4°～8°,下颌基本正常或后缩不明显,覆盖>6 mm,拥挤度<4 mm;②上颌前牙需要内收,上颌磨牙需要最大支抗;③拔除4颗第一前磨牙;④不使用口外弓、种植体支抗和横腭杆;⑤无颞下颌关节紊乱病;⑥牙齿发育正常,除了第三磨牙无先天缺失牙;⑦无系统性疾病。所有参与本研究的患者或其监护人签署了知情同意书。

1.2 方法

所有患者上下颌粘接了0.022英寸MBT直丝弓托槽(3M Unitek,Monrovia,美国)。上颌第二前磨牙等到上颌第一前磨牙拔牙间隙关闭后粘接托槽。上颌前牙区应用0.016英寸澳丝(TP,美国)弯制5个垂直曲,磨牙支抗曲为30°后倾弯,距离颊面管3～4 mm,该弓丝用于上颌前牙整体内收。拔牙间隙关闭后,0.019英寸×0.025英寸镍钛丝(北京有色金属研究所)和不锈钢丝分别使用2～4个月。下颌第一和第二磨牙粘接带环颊面管。下颌从尖牙到第一磨牙尖牙向后结扎,0.016英寸镍钛丝(北京有色金属研究所)作为初始弓丝。下颌采用0.019英寸×0.025英寸不锈钢丝(TP,美国),在下颌侧切牙远中安装牵引钩,采用滑动法关闭拔牙间隙。56.6 g橡皮圈(3M,美国)Ⅱ类颌间牵引挂在上颌尖牙牵引钩和下颌第一磨牙牵引钩上,橡皮圈1 d换1次,直到上颌拔牙间隙关闭。通过线条图和临床图片说明研究设计方法(图1、2)。

图1 上颌直丝弓矫治器的粘接和细丝弓技术的临床设计Fig.1 Clinical setup for light archwire technique in the maxillary arch with straight-wire appliances

图2 应用细丝弓矫治技术上颌前牙整体内收口内像Fig.2 Intraoral photographs of the en-masse retraction of maxillary anterior teeth with light archwire technique

1.3 头影测量和模型分析

治疗前、后头颅侧位定位片在牙尖交错位和唇部放松状态下同一台X线机器拍摄,由第一作者在硫酸描图纸上定点、描绘和测量。左右两点不能重合者在二者之间标记。为了将误差降到最低,所有测量项目进行两次,间隔至少1个月。2次的平均值作为最终的测量值。共计26项用于评价治疗前后软硬组织变化。图3～5线条图说明测量标记点、平面和角度。覆和覆盖在矫治前后记存模型上测量。

1:U1-SN角;2:U1-L1角;3:IMPA角;4:U1-PP距;5:U6/PP距;6:L1/MP距;7:L6/MP距;8:U1/PTV距;9:L1/PTV距;10:U6/PTV距;11:L6/PTV距

1 SNA角;2:SNB角;3:ANB角;4:SN-MP角;5:FMA角;6:前下面高;7:前面高;8:后面高

1:G-SN-Pg角;2:鼻唇角;3:E平面/Ss距;4:E平面/Li 距

1.4 统计学分析

对矫治前后的测量项目采用SPSS 15.0软件包进行统计分析。Shapiro-Wilks检验显示数据是正态分布,采用配对t检验,P<0.05有统计学意义。

2 结 果

表1 治疗前后颌关系的变化 Tab.1 Descriptive statistics for dental changes pre- and post-treatment

表2 治疗前后硬组织变化Tab.2 Descriptive statistics for skeletal changes pre- and post-treatment

表3 治疗前后软组织侧貌变化Tab.3 Descriptive statistics for soft-tissue changes pre- and post-treatment

3 讨 论

3.1 安氏Ⅱ类1分类矫治前后软硬组织变化

下颌切牙的直立有利于建立协调的颏唇关系。本研究IMPA角减小6.18°,具有统计学意义。这和Qzaki等的研究结果[9]类似。

3.2 颌间牵引是实现前牙整体内收和下颌磨牙近中移动的动力

为了矫治前牙深覆盖和磨牙关系,上颌磨牙需要最大支抗而下颌需要最小支抗。Ⅱ类颌间牵引可以加强上颌支抗和消化下颌支抗,最终达到前牙覆盖正常和磨牙、尖牙中性关系[10],且结果稳定[11]。因为尖牙粘接的是直丝弓托槽,而不是Begg托槽,在使用Ⅱ类颌间牵引时上颌尖牙整体远中移动而不是远中倾斜移动。然而,4颗上颌切牙表现为明显的腭向倾斜移动,这主要是由于Ⅱ类颌间牵引通过弓丝和牙尖横向牙间龈纤维作用切牙以及唇肌的压力,而前者是导致尖牙远中移动过程中切牙腭向移动主要动力。拔牙间隙关闭后,上颌切牙唇倾度基本达到正常,而没有过度的腭向倾斜,这主要是因为使用了56.6 g轻力,使唇倾的上颌切牙内收的过程中旋转中心接近根尖,避免了矫治后期使用控根辅弓的必要。在本研究中,矫治后上下颌切牙角平均达128.45°,接近中国人正常值。

Tominaga等[12]采用方丝弓托槽,滑动法关闭拔牙间隙,通过不同力臂和牵引钩的位置来确定上颌前牙整体内收。在这项研究中,用细丝轻力内收前牙,结果显示上颌切牙内收7.56 mm,而上颌磨牙仅近中移动1.17 mm,这主要是因为Ⅱ颌间牵引的使用和磨牙后倾弯限制了磨牙近中移动。下颌切牙舌向移动2.27 mm,下颌磨牙近中移动4.11 mm。下颌磨牙明显近中移动,是尖牙向后结扎和Ⅱ颌间牵引共同作用的结果。前者是间断性的重力,后者是持续的轻力,二者共同的作用可以加速下颌磨牙近中移动。

3.3 细丝轻力是支抗控制的关键

垂直向支抗控制是非常困难且不可预测。正畸治疗中常用到Ⅱ类颌间牵引,它的副作用包括上颌切牙和下颌磨牙伸长,导致平面、下颌平面顺时针旋转,这不利于矢状方向问题的矫正。因此在安氏Ⅱ类的矫治中,减小颌间牵引的副作用非常重要。本研究中上颌切牙伸长0.92 mm,然而没有统计学意义。正畸治疗开始使用磨牙30°后倾弯,基于作者使用传统Begg矫治技术的经验。30°后倾弯既可以限制磨牙近中移动,同时也有限制上颌切牙在内收的过程中钟摆效应和Ⅱ颌间牵引副作用[13]。后倾弯的位置非常重要,会影响对上颌切牙压低的效应。伴随切牙的内收,在磨牙颊面管前方需预留3～4 mm的间隙。磨牙后倾弯可能会导致上颌磨牙伸长,这取决于后倾弯的大小和肌肉咬合力的影响。本研究后倾弯只有30°。一些研究显示,在Begg矫治器和直丝弓矫治器中Ⅱ颌间牵引可以分别导致下颌磨牙伸长1.37、1.67 mm[14]。本研究中下颌磨牙伸长1.21 mm,较以往的研究更小。主要原因是本研究中Ⅱ颌间牵引使用56.6 g的轻力,而以往的研究使用99.2 g的重力。

Pearson[15]认为,后牙近中移动,由于楔形效应,有利于面下1/3垂直高度的降低。下颌磨牙近中移动,可以抵消磨牙伸长导致的不利影响。下颌平面角保持不变。本研究中下颌平面角增加0.42°,然而没有统计学意义。这和Cusimano等[16]研究结果一致。冯建坤等[17]采用MBT直丝弓矫治技术结合种植体支抗矫治高角安氏Ⅱ类下颌平面角减小3.17°,种植体支抗对垂直向控制更有利,似乎在这方面优于本研究。但种植体支抗并不能缩短正畸治疗疗程[18]。

尽管目前的研究只调查了治疗前后的短期效果,还需要长期的研究来评价在矢状方向和垂直方向的变化以及治疗结果的稳定性。