基层医疗卫生机构开展结核病健康教育的研究进展

万莹

据世界卫生组织(WHO)2022年发布的《全球结核病报告》估算,2021年我国新发结核病患者78万例,发病数居全球第三位,仍是全球结核病高负担国家之一[1]。我国政府始终高度重视结核病防治工作,在国家出台的《“健康中国2030”规划纲要》[2]、《健康中国行动(2019—2030年)》[3]、《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》[4]等文件中,明确提出要全面加强结核病防治水平,降低结核病疫情。健康教育工作贯穿于结核病整体防控工作的始终,是结核病防治的重要手段,有效的健康教育实践在预防结核病的传播和流行中发挥重要的作用。组织开展结核病防治健康教育相关工作是基层医疗卫生机构的重要职责,也是其做好结核病防治工作必须具备的能力。笔者就当前基层医疗卫生机构结核病健康教育工作开展情况进行综述。

一、基层医疗卫生机构开展结核病健康教育工作的意义

基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务网的网底,承担着城乡居民健康守门人的职责,为其提供基本医疗和基本公共卫生服务,发挥保障城乡居民健康权益公平性的重要职能[5]。基层医疗卫生机构是我国结核病防治服务体系的重要组成部分,是结核病防治的最底层单位,承担着肺结核可疑症状筛查推介、疑似患者报告转诊、重点人群主动筛查、结核病患者追踪管理、结核病防治健康教育等工作任务[6],在《结核病防治管理办法》[7]和《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[8]中均有明确规定。基层医疗卫生机构既是结核病发现的“前哨”,能够尽早识别出肺结核可疑症状者,开展主动筛查发现疑似患者,并做好推介工作,做到不延误患者病情,又可早期发现传染源;也是结核病管理的“最后1公里”,能够做好肺结核患者居家治疗期间的健康管理,有利于提高患者的遵医行为和治疗依从性,促进患者恢复健康,从根本上减少结核病的耐药和复发。但能否做好这“一头一尾”的工作,主要取决于基层医疗卫生机构对结核病防治专业知识和技能的掌握程度、所管理的结核病患者的配合程度,以及社区居民对结核病防治知识的知晓程度。开展结核病控制健康教育不仅可以促使基层医疗卫生机构医务人员的结核病防治知识和技能水平的提高,还能够显著提升社区人群结核病防治知识知晓水平和肺结核患者的治疗依从性[9],使患者自觉采纳加强营养、不随地吐痰、佩戴口罩等有益于健康的行为习惯和生活方式[10],从而遏制结核病的传播与流行,达到减少个体发病、增加群体健康的目的。

二、基层医疗卫生机构开展结核病健康教育工作存在的问题

(一)基层医疗卫生机构结核病健康教育人员数量不足

目前,基层医疗卫生机构仍存在诸多亟待解决的问题,人力资源增速较慢和配置不均是其中的原因之一[11],从事健康教育工作的人员数量没有达到《全国健康教育专业机构工作规范》[12]的要求,不能满足实际工作的需要,柳艳等[13]对镇江市基层医疗卫生机构健康教育资源现状调查证实了这一点。李家伟和景琳[14]的研究显示,各基层医疗卫生机构严重缺乏具有较高综合素质的健康教育工作者,基本上都是身兼数职的工作人员负责健康教育工作。如有临时工作任务出现,这些人员也会被调配到其他岗位。出现上述问题,究其原因主要是领导不重视、工作任务重、收入水平低、生活环境差等。此外,由于基层机构诊疗服务水平和规模化管理水平落后等原因,工作人员的积极性和主观能动性得不到充分发挥,真正具备高水平技能的专业技术人员往往不愿扎根基层,人才流失严重[15-16]。基层医疗卫生机构结核病健康教育工作包含在国家基本公共卫生服务项目中的健康教育服务内容中,作为基层医疗卫生机构众多服务内容之一,在其健康教育人员本就不足的情况下,很难稳定而持续地开展结核病健康教育工作。

(二)基层医疗卫生机构结核病健康教育能力水平不高

基层医务工作者是与社区居民接触最密切的人员,其开展健康教育的能力和服务质量,对社区居民提高防病意识、改善不健康行为、预防控制疾病、提升健康素养等有着重要的影响[17]。目前,基层医疗卫生机构仍存在医务人员对结核病规范化治疗不熟悉、对结核病防治的相关知识不了解、结核病教育工作不到位等问题[18],基层医疗卫生机构健康宣传覆盖面仍存在死角[19],即便是基层医疗卫生机构结核病防治人员,其结核病防治知识和政策知晓率也偏低,仅为80.0%[20],基层医务人员对结核病防治知识掌握不够、重视不足,将严重影响肺结核的早发现工作,以致延误患者病情和及时转诊治疗,必须引起高度重视[21]。有研究显示,学历、从事结核病防治工作年限是影响其知晓率的主要因素[22]。健康教育工作人员流动性较大、专业性不强、对结核病防治工作抵触、缺乏工作热情等已经成为了基层医疗卫生机构结核病健康教育服务能力不高的主要原因。

(三)基层医疗卫生机构结核病健康教育服务效果欠佳

我国的结核病患者管理已纳入社区的基本公共卫生服务项目之中,由定点医疗机构确诊,经县(区)疾病预防控制中心/定点医疗机构通知的辖区内进行门诊治疗的常住活动性肺结核患者,均为基层医疗卫生机构访视管理的对象。有研究显示,基层医疗卫生机构管理的肺结核患者对结核病防治核心知识的总知晓率仍不高,为80.02%[23],活动性肺结核患者家庭密切接触者的核心知识知晓情况也不容乐观,总知晓率仅为40.25%[24],均低于《“十三五”全国结核病防治规划》[25]提出的85%的目标要求。近年来,通过开展内容丰富、形式多样的健康教育活动,我国公众结核病防治核心知识知晓率有了显著提高,然而在老年人、农村人口、大学新生等人群中仍然较低[26-28],知晓率分别为43.35%、78.86%、73.10%。结核病的健康教育难以成为基层医疗卫生机构的重点工作,经常被忽视,这可能是导致公众结核病知识知晓率低的原因之一[29]。此外,基层医疗卫生机构在预防结核病传播方面仅是对传染性肺结核患者进行健康教育,社区传播的风险极大[30-31]。

(四)基层医疗卫生机构结核病健康教育缺乏规范指导

要想做好结核病防治健康教育工作,首先需要领导高度重视,给予人员、政策和经费支持,创建公平的健康支持性环境。然而,目前,基层医疗卫生机构仍存在着重视程度不够,包括人员配置、经费支持及设备仪器在内的健康教育资源匮乏等问题,制约了其健康教育工作的开展,甚至导致健康教育工作薄弱和缺失[32]。此外,有效的评估检验标准的缺乏,致使基层健康教育工作处于重形式轻实效的状态[33]。乡镇卫生院对其卫生人才的继续教育尚没有形成完善的体系[34],不能满足人员更新知识和提高实践技能的需要。要想解决这些问题,亟需对基层医疗卫生机构的健康教育工作开展标准化的操作指导,并进行监督与评价。然而,一直以来,基层医疗卫生机构结核病健康教育工作缺乏包括组织领导、政策保障、环境支持、技术措施、监督评价等方面的统一的规范化指导标准[35-37],而完善的健康教育综合评价方法和指标体系,能更客观地评价群众的满意度、健康素养、健康生活方式及健康收益,能更好地促进健康教育工作提质增效[38]。

三、基层医疗卫生机构结核病健康教育工作对策

(一)合理配置人员,稳定专业队伍

人力资本是影响医疗卫生服务效果的关键因素。与工作任务相匹配的人力资源是有效落实社区健康教育各项工作的必要条件[39]。基层医疗卫生机构可以通过建立长效激励机制,调动医务人员的工作积极性,吸引人才扎根基层。同时,还要制定基层人才引进机制并健全从业人员职业保障,发挥优质人力资源效用。除了增加必要的人员数量外,还可通过建设县域医疗共同体,创新隶属关系,建立上下级之间可持续的人员流动机制,最大限度地发挥人力资本效益[15]。

(二)建立规范化培训机制,提升专业水平

基层医务人员接受健康教育的程度和对防治知识的掌握情况直接影响其对结核病的态度和行为,对结核病疫情防控工作至关重要[21],专业队伍建设是健康教育事业发展的基础与核心[40]。相关资料指出,构建一套科学、有效、易行、具有针对性的健康教育人员培训策略体系有利于提升健康教育工作者的专业素质[41]。还可以建立“医-护-患”健康管理模式,定期培训医护人员,对高危人群及重点人群进行健康教育,提高其防病及自我管理意识,积极主动配合医务人员,同时提高群众对医生的依从性和信任度[42-43]。基层的健康教育工作人员直接面对居民,充分利用社区开展结核病健康教育工作是最行之有效的方式,因此,对基层医务人员的培训除了医学知识和健康教育等专业内容外,还应包括成功学、激励学、演讲学等相关知识[44]。同时,建议充分发挥疾病预防控制机构与健康教育专业机构的业务指导作用,在日常的基层培训和现场工作指导中,加大结核病防治知识和政策的健康教育培训,以提高其知晓率[45],加强其健康服务能力。

(三)开展行之有效的健康教育活动,提升服务效果

结核病健康教育的主要内容是全面普及结核病防治知识,提高居民结核病的早期识别,促进患者及早诊断、治疗和康复,消除对结核病患者的社会歧视等。目前,社区健康教育工作存在传播形式单一、内容不适合受众需求、群众参与度不高,特别是个体化健康教育能力较弱等问题。因此,应针对不同目标人群的文化背景、社会角色和个人健康需求等,采取兼具通用和体现差异性的宣传内容和传播形式,切实起到健康教育活动的应有传播效果。

社区中老年人占比较高,且是结核病发病和社区传播的高风险人群,我们可以采取广播、电视、电影、网络、音像材料等更适宜其接受的传统方式开展健康教育;亦可通过健康知识讲座、健康教育课堂、义诊咨询等活动,由基层医生去宣传;还可通过宣传画、宣传栏、宣传品、展板、标语等形式进行[46]。对社区中的结核病患者及其家属等密切接触者可在督导访视期间,采用面对面、电话、微信等方式开展结核病防治知识宣传教育和治疗指导,更好地帮助患者了解结核病,认识规范治疗和规则服药的重要性,树立战胜疾病的信心,以及预防结核病在患者家庭及社区内的传播。

微博、微信、移动客户端等新媒体平台具有传播速度快、人群覆盖面广等特点,近年来越来越多地被应用于结核病防治科普宣传中,收到了良好的效果。因此,应充分将传统媒体与新媒体相结合,开展统筹宣传,不断加强社区结核病健康教育工作。

(四)建立标准规范,指导基层结核病健康教育工作

《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》的“健康教育服务规范”中明确规定,开展结核病健康教育是基层医疗卫生机构健康教育工作的主要内容之一[47]。现行的结核病防控工作的各项技术环节都需要“一揽子”的标准化操作指导意见,以便有效提高工作效率和工作质量的科学评价[48],制定统一的“基层医疗卫生机构结核病健康教育标准规范”就是其中一项重要内容。

建立“基层医疗卫生机构结核病健康教育规范”,可以明确其结核病健康教育组织、实施和评价工作的标准,为基层医疗卫生机构开展结核病健康教育工作提供规范化指导,促进其工作的有效开展。只有基层卫生人员的专业权威性得到认可,居民才愿意遵从医嘱,才能让健康教育和健康管理等公共卫生服务取得实质效果[49],才能提高患者治疗依从性,帮助其康复,减少人群传播;真正提高公众的防病意识,改善不健康行为,终结结核病流行。

四、总结

基层医疗卫生机构在结核病控制健康教育工作中起着关键性作用。尽管目前存在着人员数量不足、能力水平不高、服务效果不好、缺乏规范指导等问题,但只要基层医疗卫生机构提高思想认识,将结核病健康教育工作作为常抓不懈的一项重点工作,通过采取合理配置人员、建立规范化培训机制、开展行之有效的健康教育活动、制定相关工作标准规范等有效措施,就能逐步提高基层医疗卫生机构结核病健康教育工作的水平和成效,进而提升基层医疗卫生机构结核病防治能力,最终达到促进患者治愈、增进群体健康、终止结核病流行的目的。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

作者贡献万莹:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、论文撰写与修改