新兵军事训练性肌骨损伤现状及影响因素的横断面调查

李晓芳，高 远，李欣潞，皮红英

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心护理部，北京 100853；3 解放军总医院第一医学中心骨科，北京 100853；4 解放军总医院卫勤训练中心，北京 100853；5 解放军第 960医院普通外科，山东济南 250031

军事训练性肌骨损伤(musculoskeletal injury，MSKI)位列军事训练伤病谱之首，占士兵伤情的80%以上，2011 - 2016年美军新兵第1年MSKI占所有医疗残疾离职伤病谱的91%，成为非战斗减员的最主要原因，在入伍新兵的基本战斗训练期间，有43%的新兵在训练期间发生MSKI[1-2]。因此，在入伍新兵初次进入军事训练期间识别和减少MSKI非常重要。本研究调研了2020年度入伍新兵MSKI发生现状、伤情特点及相关因素等，为我军新兵MSKI的深入研究提供流行病学支撑，以期为加强我军新兵MSKI防控体系的建设提供数据基础。

对象与方法

1 研究对象 采用横断面调查研究方法，以2020年度入伍新兵为研究对象，通过整群抽样方式，于2021年2 - 3月在北京市、江苏省徐州市、山东省济南市的3个驻地部队对2020年度秋季陆军入伍新兵展开MSKI现况调研。纳入标准：(1)体检合格入伍新兵；(2)新训期间均按照我军现行军事训练大纲规范训练；(3)自愿参加本研究。排除标准：(1)存在呼吸、循环、消化、内分泌等系统基础疾病；(2)正在参加其他军事训练伤相关研究(如军事训练伤防护研究、军事体能训练研究等)。

2 样本量计算 据国内外文献报道，新兵军事训练伤发生率为10.8% ~ 59.26%[3-6]，我们设定预期P=25%为参照，根据横断面调查样本量计算公式：n=Z21-α/2P(1-P)/d2，设定α=0.05，Q=1-P，设定容许误差d=0.1P。根据公式计算结果得出，新兵MSKI所需样本大小估计至少为1 153例，本研究共调研1 515例新兵。

3 研究工具 采用全军军事训练伤防治中心研制的“军事训练伤流行病学调查问卷”。问卷内容主要包括基本信息(文化程度、新兵来源、军兵种、是否独生子女、体育运动习惯、役前参训情况、役前伤病情况、训练伤防护知识等情况)、身体素质情况(上肢力量、核心肌力、耐力等)和训练伤情况(损伤部位、损伤频次、致伤科目、损伤类型、伤情严重程度等)，共3大板块40个问题。新兵疲劳程度评分采用Borg主观疲劳程度量表(rating of perceived exertion，RPE)[7]；评分等级为6 ~20，划分为“根本不费力”至“筋疲力尽” 9个评级。见表1。

表1 RPE量表评分等级Tab. 1 RPE rating scale

4 军事训练性肌骨损伤的诊断标准 2022版军事训练伤诊断与防治原则专家共识中，将军事训练伤认定为涵盖软组织损伤、骨与关节损伤、器官损伤、其他损伤四大类[8]。其中软组织损伤、骨与关节损伤统称为军事训练性肌骨损伤。

军事训练性肌骨损伤的损伤严重程度划分为轻度伤、中度伤、重度伤、危重伤四类。损伤严重程度划分依据如下。轻度伤：损伤不影响组织器官功能，处置后可正常参加训练；中度伤：损伤一定程度影响组织器官功能，治疗后可参加部分训练；重度伤：损伤严重影响组织器官功能，治疗后不能参加训练；危重伤：损伤危及生命。同一伤员发生多种军事肌骨损伤按多次计算，急性伤病痊愈后再次发生按2次计算。

5 调查方法及质量控制 调查前，由2名军事训练伤防治研究课题组人员作为调研人员，进行统一培训，确保调研一致性。调查期间，由2名军事运动医学军医采取面对面询问方式，调查新兵入伍训练期间军事训练伤的发生情况，同时进行专科体检，并填写问卷。并由2名调研人员进行全程质量监督，确保采用统一规范的指导语向新兵解释并现场答疑。调查完成后，由2名调研人员一同核查资料，按照勾选缺失比例≧5%、勾选有规律性等标准剔除无效问卷，确保资料的真实性和可靠性。数据录入：采用双人核查比对方式，保证数据录入准确无误。

6 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料用例数(百分比)表示，计量资料以表示；以单因素分析和二元Logistic多因素回归分析新兵MSKI的相关因素。

结 果

1 调查对象一般情况 本次调查共发放问卷1 515份，回收有效问卷1 468份，有效回收率为96.90%。调研对象均为男性，年龄17~ 24(21.37 ±1.776)岁。文化程度以本科及以上最多(738/1 468，50.27%)，农村来源新兵较多(850/1 468，57.90%)，非独生子女多见(871/14 68，59.33%)。见表2。

表2 新兵一般情况和MSKI发生率(n=1 468)Tab. 2 General information of 1 468 recruits and incidence of MSKI (n=1 468)

2 MSKI发生率 1 468例新兵中发生MSKI者504例，未发生者964例，MSKI发生率34.33%；其中，发生1次损伤181例(43.85%)，2次156例(30.95%)，≥3次167例(33.13%)；轻度伤410例(81.35%)，中度伤89例(17.66%)，重度伤5例(0.99%)，危重伤0例。见表2。

3 MSKI发生部位 各部位MSKI共发生1 013例次，其中下肢损伤548例次，上肢损伤251例次，躯干损伤186例次；排名前5位的依次为膝(179例次，17.67%)、足(153例次，15.10%)、踝(134例次，13.23%)、腰(134例次，13.23%)、肩(96例次，9.48%)，合计占比68.71%；其中未治疗或未寻求医疗帮助375例次(37.02%)，治愈489例次(48.27%)，反复发作/迁延不愈149例次(14.71%)。见表3。

4 MSKI致伤科目 致伤科目总频次718，以体能训练为主(432，60.17%)，其中前3位为长距离拉练(185，25.77%)、400 m障碍训练(115，16.02%)和3 000 m(87，12.12%)。见表4。

5 MSKI致伤类型 致伤类型总频次561，前3位是扭伤(205，36.54%)、拉伤(126，22.46%)和碰撞伤(88，15.69%)。见表4。

6 新兵MSKI发生情况单因素分析 将新兵分为非MSKI组和MSKI组，两组新兵在文化程度、伤病史、训练伤防护知识、疲劳程度等方面差异有统计学意义(P＜0.05)或P值较小(体育运动，P=0.069)。见表5。

表5 新兵MSKI发生情况的单因素分析(n=1 468；例，%)Tab. 5 Univariate analysis of MSKI (n=1 468; n, %)

7 新兵MSKI多因素回归分析 以新兵有否发生MSKI为因变量(有=1，否=0)，以单因素分析结果中P＜0.10和临床有意义的因素为自变量(赋值见表6)，采用二元Logistic多因素回归进行分析。模型分类能力为68%，经χ2检验模型有效(χ2=131.042，P＜0.01)，经Hosmer-Lemeshow检验模型拟合优度较好(χ2=2.303，P=0.970)。结果表明，文化程度高、爱好体育运动者MSKI发生概率较低，存在既往伤病史、疲劳程度高、了解防护知识者MSKI发生概率较高。见表7。

表6 自变量赋值表Tab. 6 Independent variable assignment

表7 新兵MSKI多因素Logistic回归分析Tab. 7 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with MSKI

讨 论

新兵MSKI呈现发生率高、再伤率高、易反复不愈、下肢部位高发、扭伤拉伤多见的特点。本研究中，2020年度1468例新兵MSKI的总体发生率为34.33%，与朱成杰等[9]的调研数据相近(34.33%vs38.8%)；相较于Hua等[10]对1992 -2015年新兵军事训练伤综合发生率的Meta分析结果(34.33%vs21.04%)，训练伤发生率呈现升高趋势。分析原因，可能与近年来我军军事训练转型升级、大抓实战化军事训练、注重强化单兵实战能力、优化战斗力生成等有关。新兵MSKI发生3次及以上者占比达33.13%，伤情反复发作占比14.71%，但伤情严重度以轻、中度伤为主(95%)，与现有研究结果相似[11-12]。

新兵MSKI部位以下肢损伤最多(54.10%)，且呈现膝、足、踝、腰部位高发(59.23%)、易反复发作(74.34%)的特点。这与致伤科目以体能训练为主(60.17%)、致伤类型以扭伤(36.54%)、拉伤(22.46%)多见的特点相互印证。说明此四大关节部位和软组织损伤是防治新兵MSKI的关键部位和类型，体能训练科目如长距离拉练等是防治新兵MSKI的重点科目，这与多数新兵军事训练伤现状研究相似[11-13]。这可能是因为新兵下肢肌群力量薄弱、膝髋踝关节灵活性不够、肌肉持续紧缩状态等原因加速了下肢损伤的发生，尤其随着2018年《军事体能训练大纲》的发布，“军体融合”趋势更加注重军事体能训练，可能进一步促进体能训练相关肌骨损伤的发生。提示我们应当注重体能科目训练前的有效防护，如充分热身，重点拉伸高发部位的关节、韧带、肌肉，训练中可适当针对高发部位选择运动护具，如护膝、护踝，并合理使用肌内效贴[14-15]等；加强损伤后的应急及康复处置，可遵守Dubois和Esculier[16]推荐的PEACE&LOVE原则，即保护P(protection)、抬高E(elevation)、避免使用抗炎药A(avoid antiinflammatory modalities)、加压包扎C(comPression)、认知教育E(education)、适当负荷L(load)、保持乐观O(oPtimism)、保持血液循环通畅V(vascularisation)、运动康复E(exercise)，减轻扭伤、拉伤等软组织损伤的肿胀、疼痛表现及后续影响，从而达到助力训练、预防MSKI和促进伤后康复的目的。

美军研究发现高达50%以上士兵发生MSKI后并未寻求医疗帮助，导致MSKI及其症状难以得到有效监测和防治[17]。本研究中我军新兵发生MSKI后未寻求医疗帮助(未治)者同样占比较高(37.02%)。Cohen等[18]对739例新兵的调研发现，59.7%的MSKI新兵未报告相关症状并寻求医疗帮助，“我想按时毕业”“我想避免留有医疗记录”“我想避免与受伤相关的负面看法”是最常见的原因；Molinar等[19]质性研究提示士兵将损伤视为职业发展的阻碍；Sauers等[17]发现超过一半的士兵同意“最好只是忍受痛苦”，损伤意味着“脆弱、软弱”，并且他们的部队/领导相信在受伤时“忍住”的心态，这种部队体系内典型的固有的坚毅训练文化，加剧了MSKI问题。由此可见，新兵MSKI“未寻求医疗帮助”现象主要与新兵针对MSKI防护知识缺乏、认知不足、态度不正以及长久以来的军事训练文化息息相关。然而，不及时寻求医疗帮助有可能将不太严重的MSKI症状(如骨应力损伤的早期阶段)转变为严重损伤(如可能需要手术干预的应力性骨折)，这可能导致持续时间更长的身体不适、更不利的伤害结果以及更高的长期医疗费用等。在美军MSKI预防中 ，已将专业运动教练、物理治疗师等嵌入军事训练计划中，士兵MSKI症状被实时“筛查”，“嵌入式医疗护理”使近75%的轻微损伤人员得到及时治疗，减少了训练时间的损失并降低了相关医疗费用[20]。目前我军关于军事人员 MSKI 报告行为的研究相对缺乏，应加强MSKI报告行为及不寻求医疗帮助等原因的探索，可从“知-信-行”角度出发改善新兵群体MSKI防治知识、态度和训练文化，从而实现行为促改，更为高效和有效地做好军事训练医疗保健。

本研究中，新兵MSKI致伤因素以身体基础因素、训练因素(合计占比60.28%)为主。与此同时，多因素Logistic回归分析发现，存在既往伤病史者MSKI发生概率相对较高，爱好体育运动者MSKI发生概率相对较低。这与Hearn等[21]研究结果相似：入伍新兵的前瞻性队列研究发现既往有损伤史者新训期间MSKI发生率更高(HR=1.76，95%CI：1.18 ~ 2.64)。究其原因，可能在于既往损伤后缺乏适当康复，肌骨组织载荷容量下降，且未在足够时间内重建以耐受之后的训练负荷，易导致再损伤[22]。这可能也是本研究中新兵再伤率、复发率较高的原因。有研究显示，入伍前定期进行体育锻炼是男性士兵疲劳性骨折的保护因素(RR=0.41，95%CI：0.20 ~ 0.85)[23]。这与本研究结果类似。体育运动爱好者相较于不喜运动者不易发生MSKI (OR=0.523，95%CI：0.310 ~0.885)。近年来，久坐行为的普遍性影响着世界各地人群，越来越多的青少年习惯了久坐不动的生活方式，一定程度上降低了青少年群体的整体健康及体能水平。这意味着入伍新兵极可能存在身体基础素质较差、运动量少、耐力差等危险因素。加之新训骨干基本军事训练素养较低、科学组训施训理念及能力尚有欠缺等导致的训练强度过大、时间过长等致伤因素[24]。危险因素的叠加效应导致新兵适应耐受力与军事训练体量间出现“供需不协调”，新兵MSKI风险显著增加。这提示我们，新兵入伍体检时应尽量避免既往有肌骨伤病史者，并在基础军事训练前根据新兵身体素质、运动功能筛查结果等进行个体化补救性和纠正性体能训练[25-27]。在初次损伤后给予充分康复，复训前严格筛查评估以防匆忙复训致再次损伤，有效降低MSKI发生率和再伤率。

本研究中，过度疲劳是新兵MSKI占比最高的致伤因素(12.43%)，并经多因素Logistic回归分析发现，疲劳程度越高者越更易发生MSKI，且随着疲劳程度等级的升高，MSKI风险有增高倾向。这与曹兴刚和姜文[28]研究结果类似。研究发现，躯体肌肉疲劳会降低单腿姿势控制能力、减少踝关节位置感、降低腘绳肌和股四头肌等速肌力等，易导致下肢损伤(如踝扭伤、髌股关节疼痛和腘绳肌损伤等)[29]。心理性疲劳是由于中枢神经系统感知及神经递质如血清素、多巴胺、促乳素等的变化，导致新兵出现动力丧失、食欲缺乏、睡眠不佳、警觉性降低等疲劳症状[30]。尤其随着现代青少年、大学生疲劳问题的普遍存在[31-32]。意味着新兵入伍即可能存在基线疲劳，新训期间生理和心理疲劳的进一步累积，导致新兵伤病风险增加，严重影响新兵健康状态和体能表现。而疲劳作为可干预改变的危险因素，未来的研究应该考虑将个人疲劳程度作为相关结果，并将MSKI风险评估和疲劳管理综合起来，做好新兵疲劳状态的常态化监测，有效降低新兵MSKI伤病风险，提高军事体能表现和战斗力。了解防护知识者MSKI发生率较高，与现有研究结果不一致，考虑是因为发生MSKI新兵更倾向于主动获取防护知识，从而呈现损伤者较未损伤者掌握更多防护知识的现象。

综上，本研究发现，新兵MSKI现况存在高发生率、高多伤率、易复发、主动就医少等特点，明确了下肢膝、足、踝、腰等易伤、多伤部位以及扭伤、拉伤等常见伤型，分析出了不喜运动、既往伤病史、疲劳等特点的新兵群体MSKI发生概率较高。提示我们今后应注重从入伍新训这一关键环节管控、易再伤复发重点人群康复、高发部位超前防护、促进MSKI主动报告及就医、常见伤后应急处置、可改变危险因素干预管理等方面展开切实有效的MSKI防控措施。本研究为横断面调查，尚不能得出影响因素与MSKI发生之间的因果关系，结果的解释有一定局限性。今后将开展疲劳、睡眠等MSKI可控因素的前瞻性队列研究，明确相关因素与MSKI风险及MSKI特定类型的关联性，探索分析新兵疲劳的时变特征和发展规律，为阶段特异性适时干预提供理论基础。此外，鉴于我军各训练基地医疗资源有限、防护装备尚不成熟等难以保障高比例的MSKI防治的实际问题，在今后的研究中，应注重结合体育运动科学领域的研究成果和技术，积极开展如训练伤防护包、应急处置包等自助互助型损伤防治产品的集成化和模块化研究，更好地为MSKI防控成果转化服务。

作者贡献皮红英：论文总体构思，监督指导；高远：论文审读及修订；李晓芳：论文写作，数据管理，规范分析；李欣潞：数据录入及管理等。

利益冲突所有作者声明无利益冲突。

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