胸腺淋巴瘤18F-FDG PET/CT代谢参数与临床分期及病理分型的相关性研究

潘 越，杜 磊，翟 雪，王观筠，徐晓丹，孟晓琳，刘家金，王瑞民，徐白萱

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心核医学科，北京 100853

胸腺淋巴瘤(thymic lymphoma，TL)是除胸腺上皮肿瘤外最常见的胸腺肿瘤，好发于前纵隔[1-3]。胸腺淋巴瘤的主要组织学亚型为原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL)、结节硬化型霍奇金淋巴瘤(nodular sclerosis Hodgkin lymphoma，NSHL)和T淋巴母细胞淋巴瘤(T-cell lymphoblastic lymphoma，T-LBL)[4-5]。不同分型和分期的胸腺淋巴瘤所对应的治疗方案也不相同[6]。18F-FDG PET/CT现已证明在胸腺肿瘤的鉴别诊断中发挥了重要作用[7-8]，但其在胸腺淋巴瘤分期和分型中作用的研究仍相对较少。基于此，本文比较不同病理分型分期的胸腺淋巴瘤病灶18F-FDG PET代谢参数差异并分析不同代谢参数与临床分型分期的相关性，旨在为胸腺淋巴瘤的诊断提供更多证据。

对象与方法

1 研究对象 收集2015年1月 - 2022年5月于解放军总医院第一医学中心行18F-FDG PET/CT检查且通过病理学检查诊断为胸腺淋巴瘤患者的临床资料。纳入标准：(1)治疗前行18F-FDG PET/CT检查；(2)经穿刺活检或手术病理证实为胸腺淋巴瘤。排除标准：(1)有其他恶性肿瘤病史；(2)无病理学明确诊断。所有患者检查前均签署了知情同意书。本研究已经解放军总医院医学伦理委员会批准(伦理批号：S2023-364-01)。

2 PET/CT检查方法 患者检查前禁食6 ~ 8 h，血浆葡萄糖水平＜11.1 mmol/L。静脉注射18F-FDG(放射化学纯度＞95%) 3 ~ 4 MBq/kg，60 min后18F-FDG PET/CT (Biograph 64，GE Healthcare和Biography mCT，Siemens Healthineers)进行扫描。低剂量CT参数：电压120 kV，电流100 mAs，层厚5 mm，螺距1.0。PET的参数包括三维模式、2.5 min/床(30%重叠)、4 ~ 5床/人、3次迭代、21个子集、高斯滤波器半高宽度4.0 mm。

3 PET/CT图像分析 由两名不了解患者临床信息的核医学医师(有5年以上PET/CT诊断经验)进行感兴趣区(region of interest，ROI)的勾画和测量。PET上18F-FDG摄取异常和(或)CT上密度异常的区域被定义为病变。根据每层CT图像上肿瘤病灶的边界，人工勾画出二维感兴趣区，形成三维感兴趣区(volume of interest，VOI)。如果两名医师的观点不一致，则由一名更高年资核医学医师(有10年以上PET/CT诊断经验)进行判断。采用相对阈值法，以最大标准摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)的42%作为阈值对病灶进行容积分割，得出PET/CT参数，包括病灶大小(直径mm)、SUVmax、平均标准摄取值(average standardized uptake value，SUVmean)、代谢体积(metabolic tumor volume，MTV)。根据公式计算病灶总糖酵解量(total lesion glycolysis，TLG)，TLG=SUVmean × MTV。

4 分组及分析指标 (1)根据患者淋巴结、结外器官受累情况进行Ann Arbor分期。Ⅰ期：单个淋巴结区受累(Ⅰ)，或单个淋巴结外器官/部位受累且无淋巴结受累(ⅠE)，单个淋巴结区可包括1个淋巴结或1组相邻的淋巴结；Ⅱ期：仅累及膈同侧的2个或以上淋巴结区(Ⅱ)，或以上受累伴局限性相邻单个结外器官/组织受累(ⅡE)；Ⅲ期：膈两侧的淋巴结区或淋巴结构受累；Ⅳ期：其他非临近结外受累，伴或不伴相关淋巴结受累。对不同分期胸腺淋巴瘤的代谢参数进行比较。(2)根据主要病理类型分为大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤3组，对3组间胸腺淋巴瘤的代谢参数进行比较。(3)进行分组和分期与代谢参数的Spearman相关性分析。

5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行分析。符合正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布以Md(IQR)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩检验。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2或Fisher精确概率检验。PET/CT代谢参数与分期和各参数的相关关系分析采用进行Spearman相关检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 研究对象一般资料及不同病理类型间临床特征比较 共85例胸腺淋巴瘤患者纳入本研究，男性46例(54%)，女性39例(46%)；年龄(30.34 ± 14.48)岁。主要病理类型有原发性纵隔大B细胞淋巴瘤35例(图1)、结节硬化型霍奇金淋巴瘤29例(图2)、T淋巴母细胞淋巴瘤19例(图3)；另外，间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)和黏膜相关淋巴组织结节外边缘区B细胞淋巴瘤

图1 ⅡB期原发纵隔大B细胞淋巴瘤患者(男性，32岁)的18FFDG PET/CT显像图A：CT横断面图，显示纵隔血管前方软组织密度肿块，大小约58 mm × 83 mm，向左肺内生长；B：PET/CT横断面融合图，显示肿块放射性摄取增高，SUVmax=20.4Fig.1 18F-FDG PET/CT images of a patient (male, 32 years old)with stage ⅡB PMBLCA: CT cross-sectional image showed a soft tissue density mass in front of mediastinal blood vessels, which growed in the left lung about 58 mm × 83 mm; B: PET/CT crosssectional fusion image showed that the radioactive uptake of the tumor was increased, SUVmax=20.4

图2 ⅠB期结节性硬化型霍奇金淋巴瘤患者(女性，53岁)的18FFDG PET/CT显像图A：CT面图横断，显示右纵隔不规则软组织密度影，大小约60 mm × 46 mm × 72 mm，CT值约47 Hu；B：PET/CT横断面融合图，显示软组织放射性摄取增高，SUVmax=10.7Fig.2 18F-FDG PET/CT images of a patient with stage ⅠB nodular sclerosis Hodgkin lymphoma (female, 53 years old)A: CT cross-sectional image showed irregular soft tissue density shadow in the right mediastinum, with a size of about 60 mm × 46 mm × 72 mm and the CT value of about 47 Hu; B: PET/CT cross-sectional fusion image showed that the radioactive uptake of soft tissue was increased,SUVmax=10.7

图3 T淋巴母细胞淋巴瘤患者(女性，14岁)的18F-FDG PET/CT显像图，患者胸闷心慌A：CT横断面图，显示前纵隔见囊实性肿块，周边低密度影，CT值19 Hu，中间为软组织密度影，CT值43 Hu，大小约3.2 mm × 2.9 mm；B：PET/CT横断面融合图，显示肿块放射性摄取增高，SUVmax=4.9Fig.3 18F-FDG PET/CT images of a patient with T-LBL (female, 14 years old)A: CT cross-sectional image showed that there was a cysticsolid mass in the anterior mediastinum with low density shadow around it, with the CT value of 19 Hu and the soft tissue density shadow in the middle, with the CT value of 43 Hu and the size of about 3.2 mm × 2.9 mm ; B: PET/CT cross-sectional fusion image showed that the radioactive uptake of the tumor was increased, SUVmax=4.9

(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue，MALT)各1例。各主要病理类型胸腺淋巴瘤患者(共83例)间年龄差异有统计学意义(P＜0.05)，性别差异无统计学意义(P＞0.05)；在主要症状中，各组呼吸困难差异有统计学意义(P＜0.05)；而B症状(体质量减轻＞10%、盗汗、体温＞38℃)、胸痛差异无统计学意义(P＞0.05)；各主要病理类型胸腺淋巴瘤患者Ann Arbor分期差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 不同主要病理类型胸腺淋巴瘤组一般及临床特征比较Tab. 1 Comparison of general and clinical features of different main pathological types of TL

2 不同Ann Arbor分期患者间临床特征比较 根据胸腺淋巴瘤患者临床淋巴结、结外器官受累情况进行Ann Arbor分期，共有Ⅰ期2例，Ⅱ期29例，Ⅲ期10例，Ⅳ期44例。各分期胸腺淋巴瘤患者的年龄、性别、主要症状及不同病理类型的差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 不同疾病分期胸腺淋巴瘤组临床特征比较Tab. 2 Comparison of clinical features of different disease stages of TL

3 胸腺淋巴瘤不同病理分型组的代谢参数比较三种胸腺淋巴瘤PET/CT参数结果显示，三组间SUVmax、SUVmean、TLG、 MTV和肿瘤-正常肝组织标准摄取值比值(tumor-to-normal liver standard uptake value ratio，SUVR)差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 不同主要病理类型胸腺淋巴瘤各代谢参数的比较[Md(IQR)]Tab. 3 Comparison of various metabolic parameters in different main pathological types of TL (Md[IQR])

4 胸腺淋巴瘤不同Ann Arbor分期组的代谢参数比较 在所有85例胸腺淋巴瘤中，不同分期的代谢参数中，SUVmax、SUVmean、TLG、MTV和SUVR的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 胸腺淋巴瘤不同分期各代谢参数的比较[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of various metabolic parameters in different stages of TL (Md[IQR])

5 胸腺淋巴瘤的代谢参数与Ann Arbor分期的关系 Spearman相关分析显示，SUVmax、SUVmean、TLG、MTV和SUVR均与Ann Arbor分期呈正相关，其中TLG (rs=0.494，P＜0.01)、MTV (rs=0.469，P＜0.01)和SUVR (rs=0.378，P＜0.01)的相关性较SUVmax (rs=0.296，P=0.006)和SUVmean (rs=0.273，P=0.012)的相关性更强。见表5。

表5 各代谢参数与胸腺淋巴瘤Ann Arbor分期的相关性Tab. 5 Correlation of various metabolic parameters with Ann Arbor stage of TL

讨 论

淋巴瘤具有高度异质性，几乎可以发生于身体的任何组织器官，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤[9]。霍奇金淋巴瘤中最常见的是结节硬化型霍奇金淋巴瘤(nodular sclerosis Hodgkin lymphoma，NSHL)，占60% ~ 80%。而非霍奇金淋巴瘤种类繁杂，包括PMBCL、T-LBL等。PMBCL是一种侵袭性B细胞淋巴瘤，起源于胸腺髓质B细胞，占所有非霍奇金淋巴瘤的2% ~ 4%[10]。胸腺淋巴瘤是比较常见的前纵隔肿瘤(25%)，大多发病年龄小于40岁，且女性多发[4]。PMBCL和NSHL在很多方面有共同特征，如在年轻成年女性中多发和多表现为局部病灶等[11]。T-LBL在儿童中更常见，且主要发生在男性中[12]。正如本研究得出的结果，年龄和呼吸困难对胸腺淋巴瘤的分型具有一定价值。PMBLC和T-LBL产生较多的呼吸道症状，可能是由于前纵隔肿块体积较大，发展迅速，有急性压迫症状，导致更多患者出现咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状[13]。不同分型和分期的胸腺淋巴瘤对应的治疗方案也不相同，患者预后也不相同，所以通过一种无创准确的影像学方法在疾病早期进行鉴别十分重要[14]。

SUVmax是18F-FDG PET最常见的半定量参数，代表了肿瘤或正常组织中最高的葡萄糖摄取量，广泛应用于临床。SUVmean、MTV和TLG是基于体积的变量，可以定量反映整个肿瘤的代谢活动，MTV和TLG用于量化癌症患者的肿瘤负荷，MTV 表示具有活跃 FDG 摄取的肿瘤体积，TLG 是通过将总肿瘤的 SUVmean 乘以代谢肿瘤体积计算得出的，同时代表肿瘤大小和FDG 的吸收程度[15]。本研究通过比较3种常见胸腺淋巴瘤代谢参数，发现三组间SUVmax、SUVmean、TLG、MTV和SUVR差异均有统计学意义，与T-LBL相比，PMBLC和HL有更高的FDG摄取(SUVmax)。Zhu等[16]的研究中PMBLC (20.81 ± 5.69)和HL(14.05 ± 5.27)的FDG摄取略高于T-LBL (11.94 ±3.39)，这与我们的研究结果相同，而与Tatsuaki等[7]的研究结果略有不同。分析原因：(1)可能与胸腺淋巴瘤的异质性较强有关，同一病理类型胸腺淋巴瘤的FDG摄取差异较大，导致SUVmax的差异；(2) SUV值容易受多种因素的影响，如患者的准备、扫描仪的稳定性和图像定量的准确性等[17]。相比T-LBL，PMBLC和HL侵袭性更强，因此PMBLC和HL的FDG摄取相较于T-LBL可能更高。各项代谢参数与胸腺淋巴瘤分型呈正相关，其中SUVmean、SUVmax、SUVR、TLG与淋巴瘤分型中度相关。我们的结果显示18F-FDG PET代谢参数可用于胸腺淋巴瘤的分型。

既往研究显示，淋巴瘤的分期升高，代谢水平也显著升高[18]。目前，临床上广泛使用的胸腺淋巴瘤分期为Ann Arbor分期。Ann Arbor分期与肿瘤治疗方式选择和临床预后密切相关，一直被看作是判断预后的关键性指标[19]。本研究显示，在85例患者中，不同Ann Arbor分期的胸腺淋巴瘤各项代谢参数中，SUVmax、TLG和SUVR的差异有统计学意义，且Ⅳ期淋巴瘤的代谢参数最高。代谢参数与Ann Arbor分期的相关性研究中分型，Ann Arbor分期与TLG、MTV和SUVR存在中度相关。因此，TLG、MTV和SUVR越高，肿瘤的代谢活动就越高，可能提示胸腺淋巴瘤的预后较差。

本研究还存在一些局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究，样本量较少；(2)由于SUVmax的影响因素较多，还需要大样本队列研究；(3)本研究使用了两种不同的PET/CT设备，代谢参数的测量可能会因机器参数的不同而有所不同，我们引入了SUVR来纠正这个问题，已尽量减少偏差。

综上所述，18F-FDG PET/CT的代谢参数可以对不同病理类型胸腺淋巴瘤进行鉴别，其中TLG、MTV和SUVR与胸腺淋巴瘤的分期中度相关，SUVmean、SUVmax、SUVR和TLG与病理分型中度相关，可以为临床诊断、分期和指导治疗提供参考。

作者贡献潘越：研究方法与设计，数据收集与分析，撰写初稿，审读与修改；杜磊：研究方法与设计，审读与修改；翟雪：数据收集与分析，审读与修改；王观筠：研究方法与设计，审读与修改；徐晓丹：数据收集与分析；孟晓琳：数据收集与分析；刘家金：监督指导；王瑞民：监督指导；徐白萱：研究方法与设计，监督指导，审读与修改。

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