医-护-患共享决策多维干预联合三级心理关照策略对烧伤病人的影响

翟大年

南京大学医学院附属盐城第一医院(盐城市第一人民医院),江苏224000

烧伤是临床上常见的一类公共卫生问题,能够引起烧伤的源头物质较多,如热液、蒸汽、高温气体、火焰等。烧伤创面愈合后可出现瘢痕,不仅容易影响其皮肤的美观,还可能导致部分区域发育畸形,如手部烧伤可导致手骨畸形,颜面烧伤可导致小口畸形、嘴唇外翻等。且其烧伤处的正常生理功能亦受到一定影响,以往针对烧伤病人的治疗及护理多围绕病人烧伤部位进行,往往忽略了病人心理及机体功能等方面,且病人在治疗期间较少得到除家人外的其他支持,故烧伤病人的预后情况不佳[1]。而对烧伤病人频繁地换药、清创及手术操作,则引起其创面的疼痛,亦使得病人的心理承受较大压力[2]。如何有效改善烧伤病人的治疗现状、提升其预后质量,是烧伤科护理的一大难题。随着医疗技术的不断发展,近年来烧伤治疗的效果不断提升,后续护理方式也变得多样化,有利于病人选择。治疗护理方案的风险与收益不同,病人自身也会对此进行思考,即考虑其个人偏好、病情治疗、治疗方式等相关问题,由此常表现出决策困境。共享决策模式则是美国生命伦理学会于1982年所提出的一种新型护理模式,其依托于整体护理理念,以病人为核心,以改善病人治疗依从性及自我效能、提升其治疗效果为目的。医-护-患共享决策模式是由医师、护士及病人三方共同参与的一类决策模式,以病人的价值观与决策偏好为前提条件,医护人员与病人及其家属进行充分交流,进而确定相关决策事项,并由医护人员提出相应的论据表明某项操作的利弊,促进三方达成一致[3]。以往共享决策模式多应用于临床治疗方式的选择、行为转变及临终关怀等,逐渐应用至慢性病领域,但仍未应用至烧伤病人的治疗及护理中。三级心理关照策略则是结合病人的症状轻重程度,进行不同级别的、有针对性的心理护理干预,相较于传统的心理护理,其盲目性得以改善,且提高了护理效率。本研究旨在探索医-护-患共享决策多维干预策略联合三级心理关照策略对烧伤病人情绪、疾病认知及自我管理能力的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年4月—2021年3月我院收治的162例烧伤病人为研究对象,在区组随机化法的基础上将病人分为对照组与观察组,每组81例。纳入标准:手部、颜面部或身体其他部位烧伤;烧伤程度为Ⅰ度至浅Ⅱ度;年龄≥18岁;具有良好的交流能力与意识;机体功能正常,无严重基础疾病。排除标准:烧伤前机体功能异常;凝血、造血功能异常;合并影响本研究的基础疾病;精神、智力发育障碍或迟缓;机体功能障碍或活动受限。病人的一般资料在入院24 h内由责任护士负责收集,并建立病案。两组病人的性别、年龄、体质指数(body mass index,BMI)、烧伤程度、烧伤面积、文化水平、烧伤部位等一般资料经比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。病人及其家属均对本研究表示知情,并自愿签署知情协议书。本研究经我院伦理委员会批准,伦理号:LL20190401。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

对照组给予病人常规护理干预,即在其入院后立即进行保护性隔离,观察病人烧伤处创面的颜色及渗出物情况,及时清理病人烧伤创面;应用无菌纱布、床单等物品,为其保持干燥的病房环境;为病人消毒、清洗其创面周围的皮肤,应用光子治疗仪照射创面;遵医嘱应用抗感染药物,及时处理并发症;向病人及其家属讲解伤口护理的相关事项;为病人维护静脉通道、氧气通道等相关管路,定期清洁,谨防出现管路感染;鼓励病人清淡饮食,多进食高维生素、高纤维食物;密切注意病人烧伤处的血液循环状况,监测体温、心率、脉搏等相关体征。观察组病人在对照组基础上同时并行医-护-患共享决策多维干预策略联合三级心理关照策略进行干预。

1.2.1 医-护-患共享决策多维干预策略

1.2.1.1 建立医-护-患共享决策多维干预策略团队

由烧伤科护士长1名、副主任医师1名、主治医师2名、主管护师2名、护师及护士5名共同组成结构化抢救团队,其中护士长作为团队负责人,应具有副主任护师及以上职称,并具有10年以上的烧伤科护理工作经验,其职责为组织团队成员进行集体培训、集中会议,并最终确定护理方案;副主任医师则对病人的烧伤情况、治疗方案等进行把控,并为护理方案的确立提供建议;主治医师则对病人进行施救操作,明确病人的相关检查情况;主管护师则应具有5年以上的烧伤科护理工作经验,可及时明确病人的病情发展情况、治疗情况,向上级护理人员传递病人信息,为最终护理方案提供相应的指导;护士则作为护理方案的具体实施者,具有3～5年急诊抢救护理经验,能够监测病人的机体情况,并为病人提供护理干预服务。

1.2.1.2 制定多维护理策略方案

参照杨宗城[4]提供的相关诊疗要求及烧伤科护理程序,护士长查阅相关文献,并向高年资护士进行请教,组织病人及其家属进行访谈;在确认病人的健康需求后,为其构建急诊治疗阶段、住院治疗阶段的健康教育方案。急诊治疗阶段:此阶段重点向病人及其家属介绍其烧伤部位的治疗方案、配合方式、并发症预防方式及相关不适情况,及时对病人进行心理疏导,向其宣教情绪管理的相关措施。住院治疗阶段:此阶段重点在于评估病人及其家属对于烧伤的知识掌握情况,结合其需求开展知识宣教、心理护理,并指导病人及其家属进行自我护理及家属护理。

1.2.1.3 护理内容

1)日常护理:给予病人必要的营养支持,必要时为其应用肠外营养支持,维持其基本的新陈代谢;对病人进行烧伤的健康宣教,在病人提出疑问后应耐心解答,并告知其后续过程中需注意的部分;病人若存在不良情绪,则及时对其进行疏导,必要时请心理咨询师进行干预。2)创面护理:对病人的病房每日进行1次消毒处理;定期为病人更换敷料,且应注意病人创面出现过度湿润或干燥的表现;为病人清创、换药时应尽可能保持动作轻柔;关注病人的烧伤创面情况,监测其烧伤处的血运情况。3)功能护理:若病人为手部烧伤,则引导其进行早期主动训练,遵从循序渐进的原则,在病人烧伤1 d后进行手指或手掌外展、内收及握拳,同时旋转、屈曲其手腕,训练应尤其注意力度,在病人所能承受的范围内进行,每次约30 min,每日进行3次或4次;在病人烧伤3 d后为其应用夹板支架进行功能位固定,即掌指关节屈曲约60°,腕关节背屈约30°,拇指对其掌位,12 h/d;病人创面痊愈后,改用弹力套及蹼用纱布进行包扎、固定、填充,且包扎应适当放松,避免病人出现静脉回流障碍等表现。4)颜面部美观护理:若病人为颜面部烧伤,则为其剃除烧伤部位周围的毛发,保持其创面的相对清洁、干燥;待其结痂后,以温水为病人清洁面部,在此过程中应注意保持轻柔的力度;在遵医嘱的前提下为其应用抑制瘢痕增生的药物,为有需要的病人佩戴口周下颌头套;待病人面部消肿后,则指导其进行微笑、挑眉、睁眼等面部运动;待创面愈合后,则指导其进行张口、缩唇、牵拉嘴角等口周肌肉运动。其他部位:病人若为肢体、肩部等其他部位烧伤,则引导其进行肢体被动运动或肩部摆臂练习。5)瘢痕护理:病人烧伤处的创面愈合后,为其应用硅酮霜进行创面按摩,每次持续20 s,结合病人的瘢痕情况控制次数,直至其瘢痕变为白色。6)健康教育:在病人入院后,为其建立个人健康教育档案,并针对病人进行针对性指导,包含入院、饮食、创面、认知等方面;采用多媒体演示、发放健康手册、举办专题讲座、小组授课等方式,协助病人及其家属了解其烧伤的情况、治疗事项等内容;向病人家属强调补液的重要性,保持其静脉输注畅通,并在补液前严格控制进食进水,而病人出现口渴表现时,不应给予过量的饮水,谨防出现水中毒;告知病人家属尽可能少陪护及探视,避免交叉感染。

1.2.2 三级心理关照策略

结合科室的实际情况,以症状自评量表作为心理状况的评估,并对病人进行躯体化感觉、焦虑、恐惧、强迫、敌对、精神障碍等方面的评估,共计90项评估准则,每项分值为1～5分,病人的总分越高,表明其症状越严重;针对病人的症状自评情况分进行相应的心理护理。

1.2.2.1 三级护理

病人的症状自评量表条目均分<2分、阳性项目数量<43项,此类病人的心理状况相对平稳,即对其实施共性心理护理干预。护士应与病人及其家属进行亲切沟通,并为其营造舒适的住院环境;明确病人的心理状况,定期向病人宣教烧伤的治疗方法,鼓励病人以积极心态面对烧伤及治疗。

1.2.2.2 二级护理

病人的症状自评量表条目均分为2.0～3.5分、阳性项目数量≥43项,且7个以内的项目得分为2.0～3.0分,此类病人存在明显的焦虑、抑郁情绪及心理障碍,即在实行共性心理护理干预的基础上还需注意沟通技巧与时机,并增加与病人的沟通时间。护士应明确病人出现焦虑、抑郁的原因,每日进行针对性健康宣教,时间在20 min以上,引导病人家属参与相关活动,共同对病人进行心理疏导。

1.2.2.3 一级护理

病人的症状自评量表条目均分>3.5分、阳性项目数量≥43项,且7个以内的项目得分>3分,此类病人存在明显的焦虑、抑郁情绪及严重的心理障碍,有时甚至出现自残行为或想法,护士应了解病人的社会关系,并紧急调动相关人员协助关心病人,以减少其不良情绪,必要时由心理咨询师对病人进行深度心理干预,以消除其自伤行为念头;护士应尽快明确病人出现心理障碍的原因,经常与病人进行交流,结合其情况给予个体化帮助及心理支持;为病人联系亲朋好友,引导病人的亲友定期探视病人,并要求病人的直系亲属能有1人24 h陪护,谨防不良事件发生;以通俗易懂的语音向病人讲解其治疗进展,鼓励病人间相互交流。

1.3 评价指标

1.3.1 心理状态

以汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)及抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[5]作为心理状态的评价工具,其中HAMA量表含焦虑心境、紧张等14个条目,条目分值为0～4分,HAMA总分为56分,病人的得分越高,表明其焦虑情绪越严重;HAMD量表含抑郁情绪、有罪感等17个条目,条目分值为0～4分,HAMD总分为68分,病人的得分越高,表明其抑郁情绪越严重;引导病人自主完成量表内容,记录并比较病人干预前、干预14 d后的HAMA及HAMD评分。

1.3.2 自我管理能力

参照文献[6]改编并应用自我管理能力评估量表(Cronbach′s α系数为0.92)作为本研究自我管理能力的评价工具,该量表包含饮食管理、药物管理、心理及社会适应、症状管理4个部分,每部分分值为25分,量表总分为100分,病人的得分越高,表明其自我管理能力越好;引导病人自主完成量表内容,记录并比较病人干预前、干预14 d后的自我管理能力评估量表评分。

1.3.3 疾病认知

以简易智力状态检查量表(Mini-Mental Sate Examination,MMSE)[7]作为本研究疾病认知的评价工具,该量表包含定向能力、专注能力、语言能力、记忆能力、计算能力、空间组织结构能力及推理能力等7个部分,量表总分为30分,病人的得分越高,表明其疾病认知水平越高;引导病人自主完成量表内容,记录并比较病人干预前、干预14 d后的MMSE量表评分。

1.3.4 疼痛

以视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)测评病人疼痛程度量表内容效度指数(CVI)为0.94,Cronbach′s α系数为0.87,选择一刻度长为10 cm的游动标尺,在标尺上分别标记0～10,由病人自主选择数值,其数值越高,疼痛感越明显,其中0代表无疼痛,10则代表无法忍受的疼痛,记录并比较病人干预前后的VAS评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人干预前后HAMA、HAMD评分比较(见表2)

表2 两组病人干预前后HAMA、HAMD评分比较 单位:分

2.2 两组病人干预前后自我管理能力比较(见表3)

表3 两组病人干预前后自我管理能力评分比较 单位:分

2.3 两组病人干预前后MMSE评分比较(见表4)

表4 两组病人干预前后MMSE评分比较 单位:分

2.4 两组病人疼痛VAS评分比较(见表5)

表5 两组病人干预前后疼痛VAS评分比较 单位:分

3 讨论

烧伤病人在伤后若未能得到及时的治疗及护理,则极易出现瘢痕、挛缩等现象,病人在治疗后还有极大概率出现畸形,并伴有不同程度的功能或外观受损,甚至留下残疾,严重影响其生理及心理[8-9]。且病人在接受治疗过程中常伴随着治疗痛苦,病人对于治疗、预后的认知不清,严重影响其情绪,致使大多数病人存在焦虑、抑郁等不良情绪[10]。传统的临床护理干预烧伤病人时,多缺乏针对性的伤口护理、功能训练等,其护理效果通常不尽如人意。传统护理模式对于病人的功能恢复重视程度不足,病人在后续恢复过程中将长时间出现心态不佳表现,且难以适应、回归正常生活[11]。医-护-患共享决策多维干预策略是以医护团队为主,以病人病情、需求为核心要素,开展多学科联动的健康教育,病人能够自主参加治疗及护理计划的制定与选择,充分调动其主观能动性。相关研究表明,医-护-患共享决策模式能够有效改善原发性肝癌病人的焦虑、抑郁情绪。医-护-患共享决策模式更加重视病人对于自身病情的理解,注重其心态变化,护理人员可参照病人的认知及心理状态,给予其个性化的护理服务[12]。三级心理关照策略则是近年来新兴的一类护理方式,能够结合病人的临床症状进行评分,进而选择对应级别的护理方式进行个体化干预,由此可有效提升护理干预效率。

3.1 改善烧伤病人情绪状况

本研究结果显示,干预后,观察组HAMA、HAMD评分分别为(12.59±2.54)分、(14.14±3.67)分,低于干预前及对照组干预后评分,由此说明医-护-患共享决策多维干预策略能够有效改善烧伤病人的负面情绪。提示在该护理模式的干预下,病人的焦虑、抑郁情绪得以明显改善,其对于烧伤的认知明显强化;病人能够提前预知后续治疗及护理可能出现的瘢痕,进而做好相应的心理准备,病人能够建立正确的认知;病房环境同样能够改善病人在住院期间的情绪,整洁的病房环境能够放松病人心情,降低其对于烧伤治疗的悲观情绪;护理人员及时与病人及其家属进行交流,则能够使病人获得良好的情感支持;护士在了解病人的相关情况后,对其进行针对性的健康宣教,则能够协助消除病人的相关心理问题,调动相关资源对病人进行心理疏导,病人的负性情绪同样得以抑制,这与汪晔等[13]研究结果相类似,故观察组病人表现出更为良好的情绪。

3.2 提高烧伤病人的疾病认知

本研究结果显示,干预后,病人MMSE评分为(26.74±3.28)分,高于对照组及干预前评分。由此说明医-护-患共享决策多维干预策略联合三级心理关照策略能够提升烧伤病人对疾病的认知。提示在该护理模式的干预下,病人在入院后及时接受早期护理,其神经及体液得到调节,呼吸、循环等系统功能相对改善,血液与淋巴循环功能增强,机体整体免疫力得以提升;且医护人员针对病人的情况进行及时评估,病人能够摆脱自身的错误认知,在后续的治疗及康复过程中不断自我强化,可促进病人创面愈合,缓解其烧伤处疼痛,改善组织粘连,病人能够重新认识自我,并形成相对稳健的认知,敢于正视自身烧伤情况,能够激发自身潜能,这与罗旭芳等[14]研究结果相类似,故观察组病人表现出更为良好的疾病认知。

3.3 提升烧伤病人的自我管理能力

本研究结果显示,干预后,观察组病人饮食管理、药物管理、心理及社会适应、症状管理、自我管理能力总分的分数分别为(23.26±0.76)分、(21.76±1.08)分、(21.59±0.96)分、(20.61±0.85)分、(86.32±12.02)分,均高于对照组(P<0.001)。由此说明医-护-患共享决策多维干预策略联合三级心理关照策略能够有效提升烧伤病人的自我管理能力。提示在该护理模式的干预下,病人的心理压力得到缓解,在治疗过程中能够尽可能保持相对乐观的心态,进而促进病人配合医护人员的相关治疗及护理,能够主动参与自身的烧伤康复;病人接受对应的功能康复后,其相关机体功能得到有效恢复,则后续出现并发症、生成瘢痕的概率相对减小,由此病人对于回归社会的信心得到明显提升,在后续的治疗过程中能够严格约束自身,这与王新颜等[15]研究结果相类似,故观察组病人表现出更为良好的自我管理能力。

3.4 缓解烧伤病人的疼痛

本研究结果显示,干预后,观察组病人的VAS评分低于对照组病人,差异有统计学意义(P<0.05),由此说明医-护-患共享决策多维干预策略联合三级心理关照策略能够有效缓解烧伤病人的疼痛表现。提示在该护理模式的干预下,护理人员对病人进行疼痛原因分析,了解病人的疼痛真实特征体验,进而给予其精准护理,结合肢体运动、按摩、健康宣教等方式,病人的身心压力得以缓解,而烧伤处肌肉放松还能够间接作用于病人的心理情感机制,以此促使病人身心合一,达到身心舒适的程度;且护理人员重视病人的主观感受,对其进行生理功能、感知及认知方面的针对性干预,病人以往存在的消极健康状态荡然无存,其疼痛阈值提升,这与罗旭芳等[14]研究结果相类似,故观察组病人表现出更为良好的疼痛表现。

4 小结

综上所述,应用医-护-患共享决策多维干预策略联合三级心理关照策略针对干预烧伤病人,能够有效改善病人不良情绪,提升其对于烧伤的认知及自我管理能力,促进病人缓解其疼痛感受。