衰弱人群规范化管理的最佳证据在老年脑卒中病人中的应用研究

付秀云,封彩云

青岛大学附属医院,山东266000

衰弱(frailty)是一种老年综合征,国际老年学与老年医学协会专家共识将其定义为“力量降低和生理机能的异常,这一状态增加个体的依赖性、脆弱性及对死亡的易感性”[1]。它增加了跌倒、残疾、住院和其他不良事件的风险,甚至增加了老年病人的死亡率[2-3]。在中国,衰弱在老年人群中的患病率为13%～24%,在80岁以上人群中患病率高达50%[4-5]。脑卒中是全球人口死亡和致残的第二大原因[6],也是中国人口死亡和致残的主要原因[7]。由于其高发病率、高死亡率和高致残率,已经成为国家重点防控的慢性疾病[8]。国外相关研究表明,早期评估老年病人的衰弱状态,并将其作为卒中后干预的靶点,对降低脑卒中的发病率、死亡率、致残率和复发率有积极作用[9]。然而,国内尚缺乏老年脑卒中病人衰弱管理的规范指南,基于循证的衰弱管理证据在老年脑卒中病人中的应用效果尚不明确。本循证实践项目旨在系统检索衰弱人群规范化管理的最佳证据,并探讨其对老年脑卒中病人衰弱状态和康复预后的影响。

1 循证护理方案的制定

1.1 建立审查小组

小组成员包括1名分管护理质量的护理部副主任:负责循证项目的统筹和促进,监督项目的科学性并提供科研咨询;1名神经内科护士长:接受过Joanna Briggs Institute(JBI)最佳证据应用培训,作为本项目的负责人,负责项目的总体设计、监督和指导;2名硕士护士,负责循证方案的制订、证据应用方案的设计和资料的收集与统计;1名科室总带教老师:负责临床护士的培训;其余护理人员为该项目各项措施的临床执行者和促进者。

1.2 提出临床问题

采用PIPOST模式构建循证问题。P(population):衰弱人群;I(intervention):衰弱管理,包括衰弱的筛查、评估与干预措施;P(professional):护理人员;O(outcome):衰弱程度、病人预后指标、护士的知信行水平;S(setting):医疗机构、护理机构;T(type of evidence):包括临床实践指南、规范、专家共识等。提出本研究的循证问题:哪些衰弱管理措施能有效改善老年脑卒中病人的衰弱程度与疾病预后?

1.3 获取证据

1.3.1 证据获取与总结

证据检索采用主题词和自由词相结合,以“elderly,frailty,sarcopenia”“identification,intervention,management”为英文关键词,以“老年人、衰弱、肌肉减少症”“评估、干预、管理”为中文关键词。系统检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、JBI循证卫生保健研究中心网站以及中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库中的临床实践指南、最佳实践标准、证据总结、专家共识。检索时限为建库至2021年3月1日。最终获得4篇指南[10-13]、2篇专家共识[1,14],经评价,总体质量较高。根据GRADE分级系统,对纳入的证据进行等级划分,汇总结果见表 1。

1.3.2 构建临床审查指标

遵循JBI循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统(JBI-PACES)的实践程序(GRIP),基于现有的最佳证据,小组成员对纳入证据进行FAME评价,最终纳入7条证据。将证据从评估、计划、运动干预、营养干预和心理干预5个层面制订 12条审查指标,见表1。

表1 纳入证据及审查指标

2 循证护理方案的应用及效果评价

根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统,于2021年3月5日—2021年9月21日开展了包括基线审查、实践变革和后效评价3个步骤的循证实践。

2.1 选择审查场所

本次循证方案的应用在青岛大学附属医院神经内科病房进行。该病房有44张床位,病人平均住院周期为7～15 d。纳入本研究的护士共15名,均为女性,年龄(34.5±5.70)岁;副主任护师1名,主管护师9名,护师5名;硕士1名,本科13名,专科1名。

2.2 选择研究对象

选取2021年3月—9月住院的老年脑卒中病人为研究对象。纳入标准:1)年龄≥65岁;2)诊断符合第4次全国脑血管病会议制定的“各类脑血管病诊断标准”,并经影像学[CT或核磁共振(MRI)]证实;3)病情稳定无反复;4)无合并其他实质性器官疾病和精神病史;5)意识清楚,认知能力较好;6)知情同意,愿意配合。排除标准:1)存在严重语言、视力、听力障碍等无法完成本次调查;2)合并认知、精神障碍或其他严重器质性疾病。

2.3 资料收集方法

采用以下方法收集2次质量审查中的资料。1)现场查看:针对第3条、第4条、第5条审查指标标准,基线审查时通过现场查看科室是否制定脑卒中合并衰弱管理方案、体育锻炼计划、健康教育举措。2)护理记录:针对第1条、第6条、第10条、第12条审查指标,通过查看护理记录了解护士是否对病人衰弱程度、肌力变化、营养风险、心理状态及日常生活自理能力等进行评估。3)护士访谈及理论技能考核:针对第2条审查标准,基线审查时通过护士访谈了解是否接受过与衰弱评估及管理的教育和培训。第2次审查时通过自行设计的理论测验(20道题组成)和床旁技能考核,了解护士培训的效果。4)病人及家属访谈:针对第7条～第12条审查标准,在基线调查时通过病人及家属访谈,了解是否接受过运动干预、营养干预、心理干预相关的健康指导。5)入院24 h内及出院前24 h内完成病人量表评估。

2.4 基线审查

审查小组自2021年3月5日—4月21日,对病区100例脑卒中病人及家属、15名护士进行基线审查,将调查资料输入JBI-PACES系统,并计算每条审查指标的执行情况。通过基线审查,分析护理人员对审查标准依从性不佳的原因。借助 GRIP 系统,明确现存的主要障碍因素,发展现存的可用资源,制订有效的改进策略,将最佳证据整合到临床实践中。护士对最佳证据执行不佳的原因及对策如下:1)科室护理人员缺乏对老年脑卒中病人衰弱规范管理的培训。可用资源包括审查小组整合的最佳实践证据、多途径信息化培训及考核形式、多学科协作方式。采取的对策包括科室制定脑卒中合并衰弱的评估流程及管理规范,开展线上线下理论培训、技能培训。培训结束后进行理论测试与床旁技能考核。2)科室病人缺乏衰弱相关干预的知识与技能。可用资源包括接受过培训的护士、多种形式的健康教育。采取的对策包括利用视频、图片、海报、健康教育手册、二维码宣教、健康大讲堂、床旁移动电视、Heals宣教平台、微信公众号等形式实施健康教育,床旁技能指导。使用床旁执行清单保证健康教育的连续性与有效性。3)科室病人多合并肢体功能障碍,病人及家属恐惧疾病相关的跌倒等安全事件。可用资源包括多学科协作制定个体化康复方案,康复科技师床旁功能训练指导,成功案例现身说法,科室针对跌倒高风险病人的规范管理。采取的对策包括病人及家属明确训练的时机、强度及频率,循序渐进,积极开展运动干预,以不出现劳累或不舒适为主。责任护士给予正确的督导与防跌倒的个体化宣教。

2.5 证据应用后的效果评价

2021年9月1日—9月20日,对病区96例病人及家属、15名护士进行了证据应用的效果评价。1)审查指标的执行情况。2)脑卒中病人的衰弱程度:使用2008年由国际营养健康和老龄化协会提出的FRAIL量表,该量表由5个条目组成(疲乏、阻力增加/耐力减退、自由活动下降、疾病情况、体重下降),总分为5分,评分≥3分表示衰弱,1～2分为衰弱前期,0分为无衰弱。量表总的Cronbach′s α系数为0.826,各条目在相应因子上的载荷值为0.560～0.889,结构效度良好。3)脑卒中病人神经功能缺损程度:使用改良 Rankin量表(mRS)评定病人独立生活能力,并且把行走能力作为一个明确的评分标准。能评定脑卒中病人的完全独立生活能力。共7个等级,0分代表无症状,分数越高,病人的预后越差。4)脑卒中病人的自理能力:使用改良Barthel 指数(ADL)评定量表,通过病人完成日常生活中特定任务(进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯)的能力来评分。10个项目总分为100分,≤40分为重度依赖,41～60分为中度依赖,61～99分为轻度依赖,100分为无须依赖,独立能力与得分呈正相关。5)护士对老年脑卒中病人进行衰弱评估与管理的知信行水平:依据最佳证据与临床实践自行设计知信行问卷,问题采用Likert 5级评分:按回答情况分别计1～5分,其中知识总分25分,态度总分25分,行为总分50分,共计100分。经5名专家评定问卷的内容效度为0.85。6)护士循证实践能力:使用赵梅珍等[15]研制的护士循证实践素质与实施水平量表,共 35个条目、5个维度(知识、技能、态度、行为、实施信念)。采用Likert 3级评分法,得分为35～105分。评分越高,表示临床护士的循证护理实践的素质及应用水平越高。量表总的Cronbach′s α系数为0.921,具有良好的结构效度和内容效度。

2.6 统计学方法

3 结果

3.1 基线审查

第1轮纳入病人100例,男57例,女43例,年龄(71.59±6.69)岁;第2轮审查纳入病人96例,男56例,女40例,年龄(70.93±5.59)岁。两轮病人一般资料比较及入院时病人各项量表评估结果差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.2 证据应用前后审查标准执行情况的比较(见表2)

表2 证据应用前后审查标准执行情况比较

3.3 证据应用在病人层面的效果

证据应用后老年脑卒中病人的mRS评分低于应用前,ADL评分较应用前显著提高,差异有统计学意义,FRAIL量表评分在证据应用前后差异无统计学意义。见表3。对病人的衰弱程度进一步分析发现,证据应用后≥3分的病人30例(31.25%)低于证据应用前45例(45.00%),差异有统计学意义(χ2=3.920,P=0.048)。

表3 证据应用在病人层面的实践效果 单位:分

3.4 证据应用在护士层面的效果

证据应用后,护士对老年脑卒中病人进行衰弱评估与管理的知信行水平各维度得分及总分均提高,护士的循证实践素质与实施水平各维度得分及总分也提升,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4

表4 证据应用在护士层面的实践效果 单位:分

4 讨论

4.1 基于循证的护理实践提高了护理工作的科学性和有效性

在本次循证实践项目中,建立了科室脑卒中合并衰弱管理方案、标准化作业流程及执行清单,为护士的临床操作与宣教提供了高质量的证据;完成对科室护士基于最佳证据的理论与技能培训,提高了护士的衰弱相关知识和循证护理的认知水平;同时,本研究还制定了证据审查表,由研究小组来审查护理人员对证据的应用情况,研究显示在证据应用后护理人员对证据各条目的依从率得到了显著提升,除指标5、指标12外,其余指标执行率均在85%以上。在循证实践中通过基线调查分析现存与潜在的障碍因素,基于现有可用资源,制定有效对策,通过持续改进,不断提高护理质量,提高了护理工作的科学性和有效性。

4.2 基于循证的衰弱管理实践能有效提高护理人员对循证护理方案的知信行水平和循证护理能力

研究表明,循证实践可以帮助护士了解最佳循证证据和相关领域的最新研究进展,培养循证意识,促进护理人员在循证应用过程中理论与实践相结合,提高循证技能水平[16-17]。衰弱在临床上经常容易被忽视,医护人员普遍认为衰弱是一种正常的衰老状态,不需要也无法干预。通过循证证据引入临床这一科学过程,护理人员对衰弱管理的知信行水平显著提高,同时提高了循证护理能力,为科研打下了坚实基础。

4.3 基于循证的衰弱管理实践能有效改善老年脑卒中病人的神经功能缺损程度,提高自理能力

有研究表明,衰弱状态增加了老年人罹患脑卒中的概率,且脑卒中合并衰弱的病人临床症状更重,并发症更多,预后更差[16-17]。衰弱已成为预测病人不良结局和出院指标的独立风险因子[18-19]。目前,我国对衰弱人群的管理刚刚起步,临床缺乏对脑卒中合并衰弱人群规范管理的流程,医护人员缺乏衰弱相关知识,重视程度不够。本次循证实践活动基于i-PARIHS 框架,分析了证据应用的障碍和促进因素,制定了衰弱的干预措施与规范化的管理流程。通过对入院的老年脑卒中病人衰弱状态进行筛查,利用衰弱人群规范管理的最佳证据,从评估、计划、运动干预、营养干预和心理干预层面进行管理。结果发现,证据应用后,脑卒中病人的神经功能缺损程度与日常生活自理能力均有显著提高。由此可见,对脑卒中病人实施衰弱管理措施可有效改善老年脑卒中病人的预后。

4.4 基于循证的衰弱管理措施对改善衰弱程度有积极影响,但短期内改善不明显

目前,我国对于衰弱的研究仍处于起步阶段,研究多围绕衰弱的定义、理论模型、影响因素及评估工具展开,干预研究甚少,而国际上的研究较成熟,主要集中于影响因素分析、流行病学调查、不良事件预测及干预模型构建等[1-3]。本研究基于循证探索衰弱人群规范管理的最佳证据对老年脑卒中病人衰弱状态的积极影响。研究显示证据应用后,病人的衰弱评分没有显著改善,但衰弱综合征(≥3分)病人的比例显著低于证据应用前,分析原因可能与院内干预时间较短,病人的衰弱状态在短时间内难以有较大程度的改善有关。这也为后期重点改善老年脑卒中病人衰弱症状,以推进健康老龄化发展。

5 小结

本研究通过循证实践,将衰弱人群规范管理的最佳证据应用在老年脑卒中病人中,提高了护士对衰弱管理的知信行水平与循证实践能力,同时改善了脑卒中病人的神经功能缺损症状与自理能力。本研究尚存在一些局限性,首先,临床护理人员样本量较小,代表性有限;其次,干预时间仅限于院内,基于脑卒中疾病后需要较长时间的康复,未来研究将增加院外干预计划与策略,进一步研究对老年病人衰弱状态的远期影响。