急性胰腺炎液体复苏管理的最佳证据总结

陈璐 姜文娟 任震晴 周丽娟 黄佩玉 丁莉 李聪 冯国琴

1南京医科大学泰州人民医院急诊重症监护室,泰州 225300;2南京医科大学泰州人民医院护理部,泰州 225300

【提要】 检索国内外数据库中有关急性胰腺炎液体复苏管理的相关证据,获取文献1 630篇,通过筛选并对纳入文献进行评估,最终纳入12篇文献,包括指南6篇,临床决策1篇,专家共识1篇,系统评价4篇。通过对证据的提取整合,形成了液体复苏时机、补液原则、补液速度、液体选择、监测频率、液体复苏目标、液体复苏禁忌证、联合干预等8个类别。从中推荐了11条证据,其中8条A级推荐,3条B级推荐,为临床实施急性胰腺炎液体复苏提供参考。

AP是临床常见的急腹症,严重时可造成器官功能障碍[1]。研究表明,全世界每年约有250万人患AP,10万人死于AP[2]。过去的20年我国AP发病率和死亡率虽然有所下降,但因人口基数庞大,给国家造成的医疗负担仍不可小觑[3]。AP的静脉液体复苏操作简单,应用广泛且安全,被认为是AP早期治疗的主要方法[4]。但当前指南、专家共识和全球实践模式中的液体复苏方法存在很大差异[5],因此本研究通过文献检索、质量评价和证据提取,总结AP早期液体复苏的最佳证据,为临床正确实施液体复苏提供参考。

一、资料与方法

1．成立团队:成立的循证团队包含8名成员,其中护理管理者3名、临床护理人员3名、护理在读硕士研究生2名。护理管理者负责本研究工作的统筹协调,在读护理硕士研究生负责文献的检索、证据的提取和评价,临床护理人员负责最佳证据的可行性分析。小组成员均接受过系统的循证护理培训。

2．确立循证问题:护理的循证问题构建依据PIPOST原则[6]:P(population)为目标人群,指AP患者;I(intervention)为干预措施,包括液体复苏;P(professional)为专业人员,指医疗卫生保健人员;O(outcome)为结局指标,包括AP并发症发生率、腹痛症状缓解时间、胃肠功能恢复时间等;S(setting)为证据应用地点,主要为医院;T(type of evidence)为证据类型,包括临床实践指南、专家共识、系统评价、证据总结等。

3．策略:按照“6S”证据模型[7],检索关于AP液体复苏管理的所有文献。(1)临床决策系统:BMJ Best Practice;(2)指南网:国际指南协作网、英国指南网、中国医脉通指南网;(3)专业协会网站:美国胰腺学会(American Pancreatic Association,APA)、国际胰腺学会(International Association of Pancreatology,IAP);(4)综合数据库:中国生物医学、中国知网、万方、PubMed、Embase、Cochrane Library数据库。

中文关键词为“急性胰腺炎”、“液体复苏/静脉补液”、“指南/最佳实践/证据总结/系统评价/系统综述/荟萃分析/Meta”。英文关键词为Pancreatitis/Acute edematous pancreatitides/Edematous pancreatitides, Acute/Edematous pancreatitis, Acute pancreatitides, Acute edematous/Acute edematous pancreatitis/Pancreatitis, Acute/Acute pancreatitis, Fluid resuscitation, Guideline/Recommended practice/Best practice/Evidence summary/Systematic review/Meta analysis。检索时限为建库至2022年9月15日。

4．文献纳入及排除标准:纳入标准:(1)AP患者;(2)进行液体复苏;(3)结局指标包括AP并发症发生率、腹痛症状缓解时间、胃肠功能恢复时间等;(4)文献类型为国内外公开发表的指南、证据总结、系统评价、专家共识等;(5)文献语言限定为中、英文。排除标准:(1)非上述文献类型,如研究方案或计划书;(2)内容重复的上述文献;(3)纳入文献中的原始研究。

5．文献筛选及资料提取:文献的筛选由2名评价员独立完成,先简要阅读文献的题目和摘要,可能符合的文献再进一步阅读全文。若遇到分歧,由第3名研究员判断是否纳入。采用Excel表管理纳入文献的基本信息,包括题目、文献来源、发表年限、文献性质。

6．文献质量评估:采用AGREEⅡ临床实践指南[8]评估指南质量,采用AMATAR[9]评估系统评价的质量,采用JBI循证卫生保健中心的专家共识评价标准[10]评估专家共识的质量。

7．证据提取、汇总及评价:按照以下几项原则对纳入文献进行证据提取及汇总。(1)证据内容有冲突时,保留质量级别更高、发表时间更新的证据;(2)删除表达不清晰、描述不专业的证据;(3)合并同一主题的证据。采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统[11]评估纳入文献的证据等级和推荐指数。

二、结果

1．文献筛选:检索共获取1 630篇文献,去除重复和不符合纳入标准的文献,最终纳入12篇文献,其中指南6篇,临床决策1篇,系统评价4篇,专家共识1篇。纳入文献的基本特征见表1。

2．文献质量评估:6篇指南中,推荐等级A级1篇,B级5篇。4篇系统评价中,夏菁[22]的研究所有条目评估结果均为“是”,质量评价为“A级”;Chen等[20]、潘一枝[23]研究中条目1“是否提供了前期方案?”、条目4“发表状态是否考虑在纳入标准中,如灰色文献?”的评估结果为“不清楚”,其余评估结果均为“是”,质量评价为“B级”;Di Martino等[21]研究中条目1、条目4、条目11“是否报告了利益冲突?”评估结果为“不清楚”,其余评估结果均为“是”,质量评价为“B级”。Liao等[19]专家共识中,条目7“推荐的建议或观点是否取得同行支持?”评估结果为“不清楚”,其他条目评估结果均为“是”,文献质量较高。

3．证据汇总:通过对证据的提取整合,形成了液体复苏时机、补液原则、补液速度、液体选择、监测频率、液体复苏目标、液体复苏禁忌证、联合干预8个类别、11条证据,推荐等级为A级8条,B级3条(表2)。

表2 急性胰腺炎液体复苏管理的最佳证据总结

讨论AP初始为胰腺腺泡损伤,导致促炎细胞因子和血管活性递质分泌,从而增加血管通透性、间质液体外渗,促进毛细血管收缩和微血栓形成,损害胰腺微循环,增加局部缺血,并最终导致胰腺坏死[24-25]。病理生理学方面,AP患者的血流动力学参数发生改变,如血液浓缩、心动过速、低血压、中心静脉压低和少尿;生物化学指标也发生变化,如血尿素氮和肌酐增加。Klar等[26]报道,AP患者入院24 h内血液浓缩和(或)24 h红细胞压积未能降低,与胰腺坏死的发生显著相关。Brown等[27]报道,所有入院24 h内血液浓缩和红细胞压积升高的AP患者都发生胰腺坏死。这些研究均支持血液浓缩可作为微循环受损和胰腺坏死的早期征象,适当的液体复苏和降低红细胞压积可以预防疾病恶化。因此,多个指南开始建议对AP患者早期进行积极的液体复苏[28-29]。

尽管早期积极液体复苏可用于预防胰腺灌注不足和坏死,防止器官功能衰竭,但近年来有些研究引起了人们对积极液体复苏的担忧。Ye等[30]发现,早期积极液体复苏可能会增加AP患者肺水肿、呼吸衰竭、肾充血和急性肾损伤的风险。多篇Meta分析表明AP早期积极性液体复苏可能不利于患者胃肠功能改善,并可能增加SIRS、肺水肿导致的呼吸衰竭、腹腔间隔室综合征等的发生率[22-23,31-32]。因此指南[13,17]提出早期目标导向的限制性液体复苏理念。众多指南对液体复苏的目标基本一致。主要包括:心率<120次/min,平均动脉压65～85 mmHg,尿量>0.5 ml·kg-1·h-1,中心静脉血氧饱和度≥70%,血清尿素氮<7.14 mmol/L(若血尿素氮>7.14 mmol/L、则24 h内下降至少1.79 mmol/L)、红细胞压积在35%～44%之内,动脉血乳酸、肌酐下降,维持电解质平衡,中心静脉压8～12 cmH2O[12-16]。体复苏达标后,应控制补液速度和补液量,以避免肺水肿和腹腔内压力升高。

综上所述,本研究总结了AP液体复苏管理的最佳证据,为临床AP液体复苏管理提供更加全面、安全的循证依据。但包括指南在内的证据推荐等级均较低,仍然需要一个大型、设计良好的多中心随机对照试验来阐明早期液体复苏在AP中的作用,并确定所需液体治疗的精确量、速率和持续时间,从而更好的指导临床实践。

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