张锡纯应用玄参撷菁❋

李秋慧,叶卫东,殷寻嫣,袁亚美,方向明

(安徽中医药大学,合肥 230038)

玄参首载于《神农本草经》(下简称《本经》),位列中品药,云其“主腹中寒热积聚,女子产乳余疾,补肾气,令人目明”[1]。其味甘、苦、咸,性微寒,具有清热凉血、滋阴降火、软坚散结的功效。近代名医张锡纯崇尚《本经》,重视临床实践,尊古不泥,对药物的功用颇多阐发。张锡纯认为玄参味甘微苦,色黑入肾,为清补肾经之药;又能入肺经清肺热,解毒消火,最宜治疗肺病结核、肺热咳嗽;性凉而不寒,兼有补性,尤善治疗产后温病及产后少乳[2]71。其对于玄参的应用师古出新,在《本经》的基础上另有发挥,扩大了玄参的应用范围。本文通过研究其代表作《医学衷中参西录》,对张氏运用玄参的经验加以总结,归纳其应用精要、经典配伍及用量用法,以资临证参考。

1 应用精要

张锡纯根据临床应用玄参的丰富经验,认为玄参性凉而不寒,兼有补性,是妇人产乳疾病的要药,对于产后热入阳明及产后少乳者用之最宜。其外色黑多液,《本经》又谓其能补肾气,故能清补肾经疗虚热;里色白属肺,故能入肺经,生津解毒,清肺热治肺病;肝开窍于目,玄参能滋肾水以涵肝木,故能补肝益瞳以明目;味苦咸,性微寒,寒散火,咸软坚,玄参软坚散结亦有消瘰疬之功。

1.1 妇人产乳疾病之要药

历代医家论述产后之法多以温补为准则,张锡纯治疗产后疾病注重辨证施治,他认为“产后忌用寒凉,而温热入阳明府后,又必用寒凉方解”[2]507。治病之因不同,用药不可胶柱鼓瑟,产后忌用寒凉,但既有阳明实热,非凉药不可清之,对于证属表里俱热的产后温病,应灵活变通,投以寒凉之药。对于产后少乳,张氏注重通补兼施,既要益乳汁之源,也要注重疏通乳络,治以益气血,通乳络为法。《医学衷中参西录·玄参解》中言,“玄参色黑,味甘微苦,性凉多液,原为清补肾经之药。《本经》谓其治产乳余疾,因其性凉而不寒,又善滋阴,且兼有补性,故产后血虚生热及产后寒温诸证,热入阳明者用之最宜。《本经》明载治产乳,故敢放胆用之”[2]71。产后妇人有多虚多瘀的生理特点,因此张氏治疗产后疾病先顾护气血,选方用药以养阴为重[3],玄参性凉多液而不寒,尤善滋阴,对于热入阳明的产后温病及产后少乳尤宜,实为妇人产乳之要药。

1.1.1 产后温病 张氏总结产后温病的病因是调治不当,阴虚生内热,复感外邪使温热入阳明,而致表里俱热,表现为心中燥热、舌苔黄厚甚至舌干且缩,脉象洪实。热扰心神故见心中燥热,热入阳明故见舌苔黄厚,真阴亏损气虚不上潮则见舌干而缩,脉象洪实亦主热,此为产后温病重者,治以清热养阴。张氏指出产后温病,寒凉在所不忌,剧者必用白虎加人参汤方可退热,方中以山药代粳米,玄参代知母。玄参味甘而苦,性微寒,清热之力不让知母,又能滋阴,况《本经》明确载其治产乳,而知母条下未尝言之,故以玄参代知母实为两全之策。以生山药代粳米,因山药汁浆黏稠,最善滋阴,又能调和胃气,兼固下焦元气,与白虎汤合用祛实火清内热,见效愈速。纵观张氏治疗妇人产后温病,无论脉象有力无力,用石膏必加人参辅之。人参大补元气,元气旺则上潮津液,与石膏同用,大滋真阴,治疗真阴亏损之证,颇为稳妥。对于热入阳明,脉象不甚洪实者,张氏认为此为产后温病轻者,可投以滋阴清胃汤,方中玄参用量宜大,张氏常重用一两或至二两,应手奏效。

1.1.2 产后少乳 产后少乳首见于《诸病源候论》,巢元方认为产后血水俱下,津液暴竭,气血津液亏虚,化源不足,而致少乳。张锡纯认为产后少乳由于气血虚或者经络瘀,乳汁来源于气血,新产之妇气血亏虚尤甚,化源不足,无力上行乳房,乳汁遂为枯涸;从经络循行上,乳房为宗经之所,足厥阴肝经绕乳头而行,妇人产后情绪多敏感,厥阴之气不行,乳络不通,亦可导致产后少乳。因此张氏创滋乳汤益气血,通乳络。方用生黄芪一两,当归五钱,知母四钱,玄参四钱,炒穿山甲二钱,六路通三枚,炒王不留行四钱,以丝瓜瓤、猪前蹄作引煮药更佳。益气药重用生黄芪,气旺则血速生;当归补中有行,养血助乳汁化生,活血使乳汁通畅;玄参色黑多液,为清补肾经之药,精血同源,乳汁的分泌与肾精密切相关,肾经充盈,亦有助于乳汁的生成;知母滋阴生津,与生黄芪、当归、玄参共益乳汁之源以增乳。穿山甲气腥而窜,通达经络以下乳;王不留行走而不守,通络促进乳汁分泌,二者常联用增加疗效;六路通通经下乳,使乳汁行而有道;丝瓜瓤通经络和血脉;猪蹄为血肉有情之品,既能以血气补血气,又能通经隧行乳络,诸通络药合用以行乳,使乳络得通,乳汁得下,与补益药合用引诸药入乳络,助其发挥“以补为通”的作用。玄参在此方中补肾精、滋阴液,与方中他药相伍,气血得补,乳络得通,通补兼施,乳汁自多。

1.2 清补肾经疗虚热

《素问·至真要大论篇》有言“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘”。热者寒之,玄参味甘苦咸,咸从寒属水入肾经,津液可深达至肾以降火;性微寒,制约虚亢之阳,清透内伏余邪;热邪易耗气伤阴,以甘扶助正气,又可防咸太过;苦为热之本味,有“火郁发之”之意[4]。张锡纯认为“玄参味甘胜于苦,不至于寒凉伤脾胃可知,故用之以去上焦之浮热,即以退周身之烧热;且其色黑多液,《本经》又谓能补肾气,故以治劳瘵之阴虚者尤宜也”[2]180。玄参性微寒,能散无根上升之火;色黑属肾,肾者水脏,肾水属元阴是人体的根基,阴虚则火无以制,水足真阴之渊源得壮,玄参护肾水以熄浮游之火。对于阴虚劳热之症,张氏并非一味地使用滋阴之品,也非一味地使用大苦大寒之品。张氏选用玄参滋水降火,宁火而带微补,清补肾经,又不至于损伤脾胃,用于劳瘵引起的阴虚劳热最为妥当。张锡纯以玄参疗虚热,阴分不足者配山药、天冬;气分虚甚者伍生黄芪、鸡内金;汗多者加山萸肉、龙骨、牡蛎之类。代表方剂有资生汤、十全育真汤、醴泉饮等。

1.3 合肺之性治肺病

张锡纯在《医学衷中参西录·论肺病治法》中言“肺病之因,有内伤、外感之殊。然无论内伤、外感,大抵皆有发热之证,而后酿成肺病”[2]638。外感之中,风邪束肺,阻塞气化,暗生内热,并且酿毒,成为肺病的起点;内伤之中,有因土虚不能生金,有因肾火妄动而刑金。然无论外感、内伤,其病因总不离热,或实热或虚热。盖肺为娇脏,喜润恶燥,最畏火热之邪,临床所见肺病也多以热邪为主,治疗以清热养阴为原则。玄参外色黑里色白,张锡纯认为白色方是其本色,因为药房多用黑豆皮水染色,故外为黑色而不见其本色。《中国药学大辞典》对其进一步阐述,“生时本作白色,迨切成片后,其切面忽然变黑。故凡入药者,概黑色而湿润”[5]。五行之中,白色属肺,故玄参能入肺经,生津清肺燥,解毒消肺火,对肺病结核、肺热咳嗽最宜,不管是外感肺病初期,还是肾阴亏损引起的肺病,都可辨证加减使用玄参。同时张氏指出肺病的调护,饮食宜清淡,宜多食菜蔬,不可过食炮炙浓味及过咸之物,忌烟酒、辛辣及一切变味。张锡纯以色泽类比,用五色应五行及五脏,善用玄参治疗肺病,结合临床经验对玄参的药用进行阐述和发挥,并创制清金益气汤、清金解毒汤之类方治疗肺病,其取象比类的用药经验值得医者借鉴。

1.4 补肝益瞳以明目

肝开窍于目,玄参能滋肾水以涵肝木,故能明目;且目中瞳子是肾之精华的体现,其色黑与玄参的外色相应,瞳子中肾水充足,精华外现,故目能视。张氏曾治疗一三旬妇人,瞳子散大,视物不真,不能针黹屡次服药无效,其脉大而无力,为此张氏创制益瞳丸,方用山萸肉二两、玄参一两、炒柏子仁一两、菟丝子一两、野台参六钱、羊肝一具,将上药共为细末,炼蜜为丸,每服三钱,开水送下,日两次,妇人服两月后痊愈。“益瞳”即补益目瞳之意,其病机为肝肾不足,精血两亏,故而出现目瞳散大昏耗,或觉视物乏力之症。方中山萸肉大补肝气以明目;目之能视有赖于精气的濡养,精气濡养于目,故目能视,因此用玄参补肾中精气以令人目明。柏子仁滋肾濡肝,能安五脏,张氏常用玄参配伍柏子仁、枸杞子,治疗肝肾阴虚而生热致视物不和者,恒有捷效;菟丝子补肾养肝明目;野台参补益元气;羊肝补肝血明目。诸药合而用之,滋肾水补肝益瞳以明目。卢健等[6]通过分析玄参的古代复方配伍发现:玄参明目可治疗目昏暗、目赤肿痛、内外障眼等病,“补肾”是“明目”的基础,而《中华人民共和国药典》中提其主治“目赤”是通过“清热”而实现。

1.5 软坚散结消瘰疬

瘰疬属于中医外科疮疡类疾病,起病缓慢,初起肿块如豆,皮色不变,多在少阳部位,或项侧,或缺盆,久则入阳明部位,逐渐增大融合,后期破溃形成窦道或瘘管,疮面难愈,病程较长。其中小者、一颗垒然高起者称瘰;大者、数颗历历不断者称疬,累累连贯如串珠者为瘰疬。张锡纯认为其病机为肝胆之火上升,与痰涎凝结于颈项脉络而成,身体强壮者容易调治。因张氏族中侄女患此证,治数年不愈,为此创制消瘰丸,方中牡蛎、海带是治瘰疬的主药,以消痰软坚;龙胆草直入肝胆以泻火;贝母主恶疮,结利痰涎;玄参苦咸微寒,寒散火,咸软坚,清热化痰,软坚散结。《名医别录》言其散颈下核,《开宝本草》言其主鼠瘘,可知玄参善消瘰疬。然苦寒之药易损伤脾胃,《医学衷中参西录·方剂篇·治疮科方》消瘰丸中明确提出:黄芪、三棱、莪术三药并用开胃健脾,使脾胃强壮,运化药力至病所;又佐血竭、乳香、没药通气活血,气血无碍则瘰疬自消,故服一料而尽愈。

2 经典配伍

2.1 玄参配伍石膏

张锡纯常以玄参、石膏合用治疗产后热病。盖玄参味甘苦咸,性微寒,清热又滋阴;石膏味甘性微寒,透表解肌,凉而能散,气轻可使内蕴之热从腠理透出,质重可深入脏腑逐热下行,清解深陷之邪,且无伤胃之弊,内伤外感均可使用,被张锡纯称为“治寒温之第一要药”。况石膏、玄参在《本经》中皆载其治疗产乳,二者皆为甘寒之药,性尤纯良,甘寒可滋阴化液,退寒温之余热,所谓“壮水之主,以制阳光”,故产后温病中二者合用,以透热外出,清热生津。

2.2 玄参配伍黄芪

黄芪味微甘,性温,补气升气,元气旺可运化药力以胜邪,因其补气之功最优,被推为补药之长,用之得当,不但补气,亦能滋阴。玄参色黑,性微寒,凉润滋阴,清补肾经,为肾脏之君药。天地将雨前,阳气上升,阴云四合,后见大雨。人禀天地之气化而生,以天地之气化类比人身之气化,黄芪即上升之阳气,玄参即阴云四合,二药合用,有阳升阴应、云行雨施之妙用,清热益气、滋阴生津之彰效。同时凉润之玄参与性温之黄芪等配伍,可解黄芪之热,防止火旺耗气,合用则燮理阴阳。黄芪与玄参相伍,平和得当,相互为用,可治疗阴虚劳热、肺病、妇人寒热、产后少乳、瘰疬等。

2.3 玄参配伍枸杞子、柏子仁

枸杞子又名甜菜子,味甘多液,性微凉,归肝、肾、肺经,为滋补肝肾最良之药,《神农本草经》将其列为上品,李时珍在《本草纲目》明确记载“枸杞去疲劳,养肝明目,抗衰老,令人长寿”[7]。柏子仁又名柏实,味微甘微辛,多含油质,味辛而能润;味甘能补肝之不足,肝木得养,则将军之官其职得安;其性平力缓,于五脏皆有补益,故《本经》言其安五脏,久服使人耳目聪明、轻身延年,为药食两用的佳品。肝开窍于目,肝肾同源,玄参与枸杞子、柏子仁联用,滋肝血补肾精,肝肾之精血充足则目有所养,对肝肾阴虚引起的视物不清者,三者相伍恰中病机,效果显著。

2.4 玄参配伍牡蛎

牡蛎味咸而涩,性微寒,咸以软坚化痰,善消瘰疬,盖其原质为碳酸钙化合而成,主要成分中有沃度,“沃度”亦名“海典”,张氏称之为消瘤赘瘰疬之要药。张氏曾治一贫佣,项侧起一瘰疬,上连耳朵,下至缺盆,大如茄子,无钱买药,服之亦不暇,但身体强壮,饮食甚多,故嘱其在三餐之时,用饭汤送服煅牡蛎细末七八钱,仅服一月则消无芥蒂。对于阴虚火旺,煎熬津液,灼为痰火,结于颈项脉络而成瘰疬者,多用牡蛎配伍玄参。著名医家程钟龄的名方“消瘰丸”亦有玄参和牡蛎,二者合用,共奏清热泻火养阴、化痰软坚散结之效。

3 玄参的用量及用法

3.1 玄参的用量

张锡纯用玄参三钱至三两不等,其剂型包括汤剂和丸剂两种。根据剂型和疾病的不同,张氏使用玄参的剂量亦有所差别,一般来说丸剂的用量较重,如消瘰丸中玄参的用量为三两,益瞳丸中玄参的用量为一两;治疗温病玄参的用量也较重,如张氏治疗产后温病轻者,玄参多重用至一两或二两。统计以玄参为组方的方剂,排除方剂篇的加减项,用量为三钱者4次,四钱者4次,五钱者2次,一两者2次,两半者1次,三两者1次。其用量以三钱到一两多见,按照“古今度量衡对照”的折算法(清代一钱约为3.7 g,一两约为37.3 g),折合现代用量为11.1～37.3 g。

3.2 玄参的用法

张锡纯运用玄参的方法多样,或入丸剂,以开水或与他药煎汤送下,每服三钱,日两次。或入汤剂煎服,在煎服法上,张氏效古人一剂三服之法,凡遇险证,无论外感内伤,皆煎一大剂,多次徐服温饮下,一次只饮一大口,并密切观察病情变化,尽剂而愈。多次徐服可使药力接续,保持体内的药物浓度,使药力缓缓达至病所,最大限度地发挥药效作用。温饮则防止寒凉下侵致大便滑泻,保护胃气,更有助于药物的吸收。或与西药阿司匹林连用,先服汤药,后阿司匹林以白蔗糖冲水送服,白蔗糖补中缓急,既减少了阿司匹林对胃肠道的刺激,又能防止津液的耗损[8]。亦有大剂量玄参单用或与他药同用,如大剂量玄参与潞党参同煎煮汁,治疗外感大热已退,真阴亏损,症见舌干无津,口苦懒食者,徐徐饮之以滋阴清热。

4 结语

玄参是临床常用药,张锡纯运用玄参遵《神农本草经》之意,并结合自己的临床经验,对玄参的运用不落窠臼。其认为玄参为妇人产乳疾病之要药,尤善治疗热入阳明的产后温病及产后少乳者。除此之外,玄参还有清补肾经疗虚热,合肺之性治肺病,补肝益瞳以明目,软坚散结消瘰疬等诸功。用量为三钱到三两,以三钱到一两居多,剂型包括汤剂和丸剂两种,用法多样。配伍上,张氏常以玄参与石膏联用治疗产后热病,玄参与黄芪联用以清热滋阴,玄参配伍枸杞子、柏子仁治疗视物不了了,玄参配伍牡蛎以软坚散结消瘰疬。综上所述,张锡纯对玄参的研究甚深,尊古不泥古,发前人之未发,启迪后学深思,独具特色,对临床运用玄参有重要的指导意义,其用药经验值得后人参考学习。