喻昌《秋燥论》治燥五律探析❋

茆春阳,杜 燕,牛 阳△

(1.宁夏医科大学,银川 750004;2.宁夏少数民族医药现代化教育部重点实验室,银川 750004)

随着全球气温骤增、气候环境的变化,尤其西北地区受季节和干旱气候的影响,燥病发生愈加常见。燥的概念最早见于《黄帝内经》“燥胜则干”[1],提出了燥邪致病的特点和治疗方法。至清朝初年,名医喻昌将《黄帝内经》中“秋伤于湿”修改为“秋伤于燥”,首次明确了“秋燥”病名,并阐明了秋燥证的病因、病机、病位、传变规律、治疗方法和原则,提出了“治燥五律”。本文通过浅析喻氏治燥五律的思想,为临床中燥病及杂病兼燥的防治提供一定理论基础。

1 治燥之首,在于明辨燥与湿

《秋燥论》五律之一为“凡秋月燥病,误以为湿治者,操刃之事也。从前未明,咎犹可诿,今明知故犯,伤人必多。孽镜当前,悔之无及”[2]278。燥、湿两种邪气均属外感六淫之气。刘河间《素问玄机原病式》曰“金燥虽属秋阴,而其性异于寒湿,反同于风热火也”[3]。喻氏《医门法律》曰“秋月天气肃而燥胜,斯草木黄落。故春分以后之湿,秋分以后之燥,各司其政”[2]275。故二者在致病特点、季节、地域上都存在一定的差异。燥性干涩,易伤津液,多发生于秋季,以西北高原地带多见,表现为口干咽燥、鼻干唇裂、皮肤干燥脱屑等症状;湿性重浊、黏滞,易伤阳气,多发生于长夏季,以东南沿海地区多见,表现为肢体困重、恶心呕吐、泄泻等症状。外感燥邪,一般伤及肺卫,以口干、皮肤干燥为主要临床症状;如果是内生燥邪,则伤及气血津液,以口舌生疮、胃中灼热等为主要表现。湿邪重浊黏腻,也可以导致脏腑津液不能正常输布,出现湿热蕴肺、湿阻中焦伴有津液不能正常输布之燥象,二者容易混淆。燥者湿之所依,湿者燥之所附[4],说明了二者之间存在相应的联系。黄美松等[5]认为燥与湿在属性上具有对立制约、互根互用的特征;马萌[6]也提出了燥湿二气是六气之提纲,与寒热无异,亦为阴阳之兆。清代医家余国珮提出的“燥湿为纲”思想,贯穿于临床“燥湿”病证的辨证和立法用药全过程[7]。故在临床病证中,湿与燥往往夹杂相存,故在治疗上首要明辨燥湿,防止燥病误以湿邪治疗。正如《医原》所云,“燥郁则不能行水而又夹湿,湿郁则不能布精而又化燥”[8]。

2 治燥重在明辨表里气血

《秋燥论》五律之二为“凡治燥病,燥在气而治血,燥在血而治气,燥在表而治里,燥在里而治表,药不适病,医之过者”[2]278。燥有表里气血之分,具体表现为“干于外则皮肤皲揭,干于内则精血枯涸,干于津液则荣卫气衰,肌肉消泺,各种变化皆燥之所伤”。喻氏提出“风热燥甚,拂郁在表而里气平者,善伸数欠,筋脉拘急,或时恶寒,或筋惕而搐,脉浮数而弦。若风热燥并郁甚于里,则必为烦满,必为闷结,故燥有表里气血之分”[2]278。清代医家张千里提出“上燥在气,下燥在血,气竭则肝伤,血竭则胃涸”[9],强调治燥要辨表里气血,但是未对燥证进行相应的分类研究。沈目南等医家在喻氏治燥基础上,对燥证进行了内外温凉分类,使得燥证辨治更加系统全面[10]38-39。燥邪的传变为自皮毛、口鼻而入,先伤气津,后伤阴血,传变至脏腑;也有因邪气盛、脏气偏衰,直接内感应于脏腑。故表现为由表及里、由气及血、由阳入阴的诸多脏腑交互影响的病证状态[11]。当然,受气候地域环境影响,燥病辨证也应考虑到季节、地域特征及个人体质状况。《燥气总论》言“凡燥之伤人,首先入肺,次传于胃,或伤气分,或伤血分,或伤络脉”[12]。外燥首犯肺卫,当言表证,治疗略单一,宜宣肺润燥。外燥侵袭若治疗不当,便伤及脾胃,甚至肝肾,当言里证,治疗以燥邪伤及具体的脏腑辨治。内燥多由外燥伏留化热或燥热(温燥)伤及津血,其病因繁杂,亦可伤及脾胃、肝肾之阴和气血津液,亦有瘀血、五志化火、阳明腑实致燥[13-14],故燥有表里气血之分也。若因饮食肥甘厚腻、辛辣之品后出现阳明腑实之证,以脘腹胀满、胃中灼热、大便干燥为主,当以东垣润肠丸主治;若阳明腑实证治疗不当或因抗生素滥用、放化疗等伤及脾胃之阴,则以口干咽燥、烦渴、不思饮食、大便干结为主,当以元戎四物汤主治;若因久病失治误治或肝肾不足伤及肝肾之阴,以口干舌燥、五心烦热、腰膝酸软为主,当以丹溪大补丸主治;若因气血不足,致血虚生风、生热,热盛伤津化燥而出现燥热难眠、皮肤干燥脱屑,当以大补地黄丸主治;若因跌打损伤致瘀血内阻出现口渴唇干、急躁易怒、精神迟滞,当以血府逐瘀汤加减主治。

3 治杂病兼燥,需慎用燥药

《秋燥论》五律之三为“凡治杂病,有兼带燥证者,误用燥药,转成其燥,因致危困者,医之罪也”[2]279。喻昌反对泛滥使用温燥药,因为害怕以火济火,不能保存津液或者转而为燥,对杂症的治疗产生负面影响。《临证指南医案》曰“故凡遇禀质木火之体,患有燥热之症,或病后热伤肺胃津液”[15]。表明了久病之后服用温燥之品可伤及胃阴。现代临床疾病中燥邪容易与其他致病邪气、病理因素并存,如特发性肺纤维化阴虚肺燥证[16]、银屑病血虚风燥证[17-18]、社区获得性肺炎风燥伤肺证[19]及伏燥所致的过敏性鼻炎[20]、湿疹[21]等。本次新型冠状病毒感染也不例外,其致病邪气及病邪性质具有特异性和不确定性,以宁夏为代表的西北地区和以湖北为代表的中东部地区,在地域环境、气候特点等方面有很大差异,导致新冠肺炎致病邪气在不同地域呈现出差异性,西北地区以寒燥疫为主,中东部地区则以寒湿疫为主。故在临床疾病诊疗中当仔细辨证,审证求因,遣方用药,勿用燥药治燥病,使得病情加重。

4 治燥关键在于区分肝肺

《秋燥论》五律之四为“凡治燥病,须分肝肺二脏见证。肝脏见证,治其肺燥可也。若肺脏见证,反治其肝,则坐误矣,医之罪也”[2]279。肝为刚脏,其气升发,若与燥邪相加,则如火上浇油。肝阳上亢、筋脉失养,见双目干涩,烦躁易怒,筋脉拘挛;重则伤及阴血,见皮肤干燥瘙痒等症状。治以柔制刚,以濡养镇肝润燥。而肺脏在生理特性上与肝脏相对,二者相互制约。肺脏娇弱,燥邪侵袭,燥热伤津,见干咳、口鼻干燥、痰黏不易咳出;燥伤肺络,见痰中带血丝;重则伤及肺阴,见形体瘦弱、皮毛干枯,治以清宣润肺。喻氏主张清燥救肺,以甘柔滋润之品组方,采用轻疏燥邪、清降肺胃、濡养胃阴之法,使肺气得润,治节有权,清肃之令得行。病理状态时,肝肺二脏可相互影响。若燥邪偷袭,易致肝郁化火;或木火刑金,则表现为肝火犯肺、肝阳亢逆证。喻氏提出“燥金所伤,本摧肝木,甚则自戕肺金”[2]276“肝脏见燥证,固当急救肝叶,勿令焦损,然清其肺金,除其燥本,尤为先务;若肺金自病,不及于肝,则专力就肺”[2]279,认为燥病诊治,当先辨别肝肺,分清缓急。若燥邪伤肝,当以救肝为首,防止燥邪入里化热,伤及津液,扰动肝风;若是燥邪伤肺未及肝,当专力救肺。

5 凡治燥病,切忌纯用润药

《秋燥论》五律之五为“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,祗名粗工,所当戒也”[2]279。燥证病因病机有内外区别:谓外燥为燥伤肺气、布津障碍;内燥则以邪阻、气郁、脏腑阳虚为病机。古今论燥者多从燥邪、燥气、干燥、燥证等与“燥”字相关概念出发,对燥证并未加以明确界定与划分。关于燥邪的阴阳寒热属性,诸家多有讨论,历代都是争论的焦点[22]。喻氏的观点提示燥证涉及的范围很广, 燥邪所袭部位不同, 其病机有别, 临床表现也存在较大差异,因而对其治疗时就应考虑周全[23]。汪瑟庵在《温病条辨》按语中总结道“燥证路径无多,故方法甚简,始用辛凉,继用甘凉,与温热相似。但温热传至中焦,间有当用苦寒者,燥证则惟甚柔润,最忌苦燥,断无用之理矣”[10]75。李钰蛟等[24]通过温病古籍数据挖掘,发现“苦、温”为秋燥病的特别治法。故治燥病者,不可盲目纯用润药,应当根据病情,审证求因,辨证治疗。

由此可见,喻昌对燥证的认识独树一帜,针对治燥中遇到的问题也予以相应解答。其治燥五律的观点不仅补充了前人对燥证理论研究的欠缺,也充实和发展了中医燥证理论,为后世燥证诊治的研究奠定了基础。但由于时代的客观性,喻氏对燥证的研究也有所不足。喻氏仅限于秋燥证的系统论述,而当前燥证(病)的致病因素复杂多变,且燥证(病)夹杂在其他系统疾病之中,其治疗应当审证求因,综合辨治。故对前贤的理论和经验继承的同时,要结合实际加以创新,发掘其所蕴含的规律,使燥证(病)理论的研究更加适应临床和疾病的变化性。