肩关节镜下微创手术与切开复位内固定术对Goss-Ideberg Ⅰa型肩胛盂骨折相关指标的影响

石武谛# 张耀# 盛伟 易成朋 李金星 刘胜红 陈静

在人体四肢关节中，肩关节是最特殊的一个关节，可做屈伸、内收外展、旋内、旋外及环转运动。肱骨头大而圆，关节盂浅而小，类似于高尔夫球与球座的关系，由于球窝关节的不匹配，尽管周围有肩袖关节囊韧带包绕，但还是容易发生脱位及骨折损伤，虽然肩胛盂骨折的发生率占全身骨折的1%[1]，发生在肩盂关节内的骨折更少，约占肩胛盂骨折的10%[2]，但临床上经常遇到由于高能量损伤导致许多肩关节脱位的患者合并肩胛盂骨折损伤[3]。涉及关节内的骨折畸形愈合或不愈合的发生率高，可继发创伤性关节炎，加速关节磨损[4]，肩关节不稳定的发生率极高[5-7]。因此，避免肩胛盂骨折的遗漏，加强关节内肩胛盂骨折的早期治疗显得尤为重要。随着手术技术的发展与提高，肩胛盂骨折的治疗方案也变得多样化，关节镜技术的发展使关节镜微创手术的优势越发明显，传统的切开手术创伤较大，出血较多，且部分损伤肌腱后易形成粘连及挛缩，术后遗留肩关节疼痛及功能障碍。而关节镜手术创伤小，恢复快，镜下可能提供清晰广泛的视野，避免血供破坏、减少术中出血及术后感染等并发症。因此，本研究分析了传统切开手术与关节镜手术治疗患者肩关节活动度、疼痛应激和炎症因子的影响，可以为Goss-Ideberg Ⅰa型肩胛盂骨折的术式选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①Goss-Ideberg Ⅰa型肩胛盂骨折，骨折移位超过5 mm[8]；②受伤至手术时间不超过3 周；③不伴有同侧肩峰、锁骨的骨折及同侧肩锁关节损伤。排除标准：①Goss-Ideberg Ⅰa 型，骨折块移位不超过5 mm 或骨块小于肩胛盂20%；②受伤时间小于3 周，但合并其他类型骨折；③虽不合并其他骨折，但合并严重的器质性或精神类疾病者，不能配合治疗或中断治疗。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年8月至2022年8月黄石市爱康医院骨科收治的肩胛盂骨折患者30例。根据切开复位内固定和关节镜下复位内固定的治疗方法分为两组，即微创组（肩关节镜辅助下开展手术，n=15）和开放组（常规切开手术，n=15）。

1.3 手术方法

开放组患者全麻麻醉后，消毒、铺巾后常规前方入路（即在肩部喙突到三角肌止点）作一切口（从三角肌前缘到肱二头肌沟的外侧），游离头静脉并拉向内侧，沿着胸大肌与三角肌之间分离，充分暴露肱骨上段。距肩胛下肌止点10 mm 处垂直切断该肌并向内侧翻开[9]，然后分离肩关节囊，使肩关节面充分显露，常规复位钳复位后，螺钉固定，修补肩胛下肌腱，修补关节囊，缝合皮下及皮肤，做好术后相应处理。

微创组在肩关节镜辅助下开展手术，全身麻醉处理后，患者取侧卧位体位，患肢外展牵引40°左右，牵引重量4 kg。在体表做出重要的体表标记，如肩峰、锁骨、喙突等，以肩峰后外缘下2 cm，内1.5 cm作为穿刺点，置入关节镜，常规进行关节腔内探查，明确肩关节内盂唇、二头肌腱、关节囊及软骨损伤情况[10]，充分显露骨折端，并在关节镜直视下建立前方入路和前下辅助入路，并采用穿刺锥行下方骨块彻底松解，并试行复位处理。顺导针置入带线铆钉，通过缝合钩过线，将前下方肩胛盂骨块复位后，镜下打结固定（若前下关节囊损伤，予以修补；若缝线固定牢固欠佳，则辅助克氏针皮下固定，骨折愈合后提前拔除）。清洗并缝合伤口，辅助外展架外固定处理。

1.4 评价指标

（1）对比两组手术指标，包括切口长度、手术时间、经济差异和出血量。Gross 方程失血量=（红细胞压积术前－红细胞压积术后）×血容量+输血量。

（2）对比两组患者术后1、3个月肩关节活动度，主要包括最大内外旋及外展角度。测量方法：站立位，臂置于体侧，肘伸直，量角器以肩峰为轴，固定臂与身体中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，仰卧位，肩（被动）外展90°、肘屈90°，量角器以鹰嘴为轴心，固定轴与腋中线平行，移动臂与前臂纵轴平行[11]。

（3）对比两组患者术前及术后7 d的疼痛应激指标前列腺素E2（PGE2）、炎症因子水平C 反应蛋白（CRP）水平变化[11-12]。

（4）术后随访进行Constant 评分，由疼痛等级（15分）、日常生活活动（20 分）、关节活动度（ROM，40分）、徒手肌力检查（25 分）四部分评分组成[13]。≥90 分为优；80～ 89分为良；60～ 79分为中；＜60分为差。

（5）肩关节ISIS评分，依据手术时年龄、参与运动的程度、运动类型、肩关节松弛度、正位片上的Hill-Sachs损伤、正位片关节盂轮廓的缺损评分[14]，共10分。根据0～3分，4～ 6分，＞6分，分为再发脱位低、中、高风险。

1.5 统计学方法

应用Python软件的pandas进行数据分析。计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

两组患者从性别、年龄、性别、是否吸烟史、是否合并高血压糖尿病等基础疾病方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组患者的手术指标对比

微创组的切口长度明显短于开放组，术中出血量也明显少于开放组，但微创组的手术时间明显长于开放组，治疗费用也明显高于开放组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的手术指标及治疗费用比较（）

2.3 两组患者的肩关节活动度对比

术后1 个月，肩关节最大内旋及最大外旋角度，开放组明显小于微创组，差异有统计学意义（P＜0.05），最大外展角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组最大外旋角度、最大外展角度、最大内旋角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者肩关节内旋、外展、外旋活动度比较（，°）

表3 两组患者肩关节内旋、外展、外旋活动度比较（，°）

2.4 两组患者的疼痛应激指标及炎性因子对比

术前两组的疼痛应激指标及炎性因子相比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后7 d两组的PGE2及CRP明显升高，但微创组低于开放组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的疼痛应激指标及炎症因子比较（）

表4 两组患者的疼痛应激指标及炎症因子比较（）

2.5 两组患者的Constant肩关节评定结果比较

两组患者Constant 肩关节评定结果比较，微创组优良率明显高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者Constant肩关节评定结果比较

2.6 两组患者的肩关节稳定性ISIS评分结果比较

两组患者的肩关节稳定性ISIS 评分结果比较，开放组再脱风险略高微创组，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 肩关节稳定性ISIS评分结果比较

典型病例1：患者，男，46岁，摔伤致左肩疼痛伴活动受限3 h入院，入院诊断：左肩关节前脱位合并肩胛盂骨折，行关节镜下骨折复位铆钉内固定术（见图1）。

图1 微创组：A.术前骨折CT图片；B.术后骨折复位CT图片；C.镜下肩胛盂骨折块；D.术后2周伤口手术疤痕

典型病例2：患者，男，53岁，车祸致左肩疼痛伴活动受限2 h入院，入院诊断：左肩胛盂骨折，行切开复位空心螺钉固定术（见图2）。

图2 开放组：A.术前骨折CT图片；B.术后骨折复位X线；C.显露肩胛下肌；D.术后1周伤口手术疤痕

3 讨论

肩胛盂骨折属于关节内骨折，治疗时关节面要对位对线良好才行。稳定性骨折可以考虑手法解剖复位，然后局部外固定保持骨折部位稳定，直至骨折愈合。如果手法复位失败，或难以固定于解剖复位，或骨折为开放性，或同时合并重要的血管、神经损伤，应积极行手术治疗，安装内固定或外固定，使肩胛盂解剖复位。这样可以最大程度地避免创伤性关节炎等并发症。根据肩盂骨折发生的不同部位及骨折的复杂程度，Ideberg将肩盂骨折分为六型，其中Ⅰ型为肩胛盂缘出现骨折，占所有肩盂骨折的83%。Goss对Ideberg Ⅰ型进一步修改，可分为Ⅰa型（骨块位于前缘）和Ⅰb 型（骨块位于后缘），其中Ⅰa 型通常称为Bony Bankart 损伤，在肩关节外展外旋位，对于肩关节的稳定至关重要，对于新鲜的损伤应采取积极手术治疗，但手术指征尚无统一的标准，有学者认为对移位＞2 mm 的骨折就有手术指征。目前笔者参考的手术标准为移位＞5 mm，研究表明骨折畸形愈合不但增加创伤性关节炎的发生，加速肩关节退变，而且骨缺损还破坏了肩关节的盂肱平衡机制，肱骨头与肩胛盂的接触面积发生改变，肩关节的稳定性受到影响[15]。因此，Ideberg Ⅰa 型肩胛盂骨折受到了越来越多的学者的重视。

本研究结果显示，开放组的切口长度明显长于微创组，术中出血量多于微创组，而微创组的手术时间明显长于开放组，治疗费用明显高于微创组。原因分析，关节镜微创手术与传统开放手术的主要优势在于切口小、创伤小、出血少，这是近些年来关节镜手术被大多数人接受的主要原因，但是关节镜手术的学习曲线比较长，很多医生无法在短期内熟练掌握这项技术，即便有一些已经熟练了关节镜技术，但镜下操作烦琐，这也是微创组手术时间增加的原因。此外，微创组采用的是可吸收带线铆钉固定，开放组采取的是金属空心螺钉固定，可吸收带线铆钉的耗材价格是明显高于空心螺钉的，但其好处是一次手术后无需二次手术取出，不影响患者肩部的核磁共振检查，若空心钉固定后行二次取出手术，总体的治疗费用可能无明显差异。

在术后肩关节活动度方面，本研究显示，术后1个月时，微创组的肩关节最大外旋角度及最大内旋角度明显大于开放组（P＜0.05），而最大外展角度无明显差异（P＞0.05）；术后3 个月，微创组的肩关节最大外旋角度、最大内旋角及最大外展角度与开放组相比无明显差异（P＞0.05）。主要原因是关节镜微创手术无需部分切开肩胛下肌及关节囊，无需显露骨折区域，且无需过多剥离骨膜，因此损伤小，有助于早期恢复肩关节功能，因为肩胛下肌主要控制肩关节内旋的肌肉，部分切开损伤后，形成疤痕，因此术后内旋及外旋活动受到一定影响，而外展活动主要由冈上肌及三角肌支配，所以影响较小，术后3 个月患者都能积极配合功能锻炼，活动度并未显示明显差异，当然本研究选取的样本有限，测量水平精准度也存在一定欠缺，所以还需进一步观察研究。

在生物标记物方面，PGE2 是一种由环氧合酶催化花生四烯酸产生的主要代谢物，主要功能影响炎症反应[9]。C反应蛋白是一种非特异性炎性标志物，是一种在病原微生物入侵机体时，由肝脏合成的用于保护身体的急性时相反应蛋白[11]。本研究发现，术后7 d两组的PGE2和CRP水平明显高于术前，但微创组指标又低于开放组（P＜0.05）。原因为关节镜手术切口微创，手术操作空间较小，术者在操作时有效地保护了周围的肌腱、关节囊、韧带，保证其不会受到严重损伤，从而保护机体内环境，有利于控制术后炎症反应，使患者疼痛缓解更快。

两组患者在术后的随访中未发生再脱位的病例，患者均为新鲜骨折病例，故未发生骨折不愈合及骨不连，有1例关节镜微创组患者术后3个月复查CT仍看见骨折线，但未发生骨折移位，关节镜手术大多采用的带线铆钉固定，当术中固定欠牢固时，辅助皮下克氏针固定。ISIS 评分并无显著差异，但是在早期随访中，肩关节内旋活动度开放组小于微创组的，Constant 评分还是存在显著差异，这和开放组对肩胛下肌损伤较大和炎症因子的释放增多密切相关，这都可能对评分结果有重要的影响。从手术的安全性方面来说，开放手术的风险无疑更高，在解剖上来说，肩胛骨前方有臂丛、头静脉等结构增加了开放手术的风险。较大的手术切口，且无法清理血凝块、骨及软骨碎片无疑增加了术后感染的风险，肩关节镜微创治疗优势非常明显，伤口仅钥匙孔大小，同时又能避免损伤周围的重要肌肉、血管、神经，在获得清晰的关节内视野的同时减少干扰，可以在直视下进行骨折复位，无需透视就能确保关节面平整，对于可能合并的软骨、肩袖、盂唇等损伤可以一并处理[16]；无需破坏肩胛下肌的完整性，可以有效防止术后关节粘连的发生。然而，关节镜手术没有特殊的器械无法有效实施，此外关节镜技术的学习曲线较长，一般基层医生未受过严格培训难以掌握[17-18]，因此，肩关节镜下手术必须在器械准备充分的情况下，并且由受过良好肩关节镜手术训练的医生进行手术。

综上所述，虽然关节镜微创的手术时间长，治疗费用较高，但关节镜辅助下微创手术治疗Goss-Ideberg Ⅰa型肩胛盂骨折创伤小，安全性高，还可以改善疼痛应激反应和炎症因子水平，早期恢复肩关节功能等优势，是治疗Goss-IdebergⅠa型肩胛盂骨折的有效方法[19]。