经皮大通道内镜下与Wilste入路经椎间孔腰椎椎间融合术治疗退变性腰椎椎管狭窄症的疗效比较

陈日高 周毅 戢文强 申凯元

退变性腰椎椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是由于腰椎退行性变导致中央椎管和（或）神经根管狭窄，临床以机械性腰痛、间歇性跛行、下肢放射痛等为主要表现的一类疾病[1]。经规范保守治疗效果欠佳的患者常需手术治疗。Wilste 入路经椎间孔腰椎椎间融合术（Wiltse-approach transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TILF）相对于传统的后路开放术式，减少了对后方软组织及椎旁肌肉的广泛剥离，降低了术后椎旁肌肉的失神经支配、萎缩等风险，具有手术创伤更小、术后康复更快的优势，且疗效可靠，逐渐成为退变性腰椎椎管狭窄症的“金标准”术式[2-3]。

随着微创脊柱外科理念的发展、脊柱内镜技术及器械的更新和完善，全内镜下减压融合得以实现。经皮大通道脊柱内镜下腰椎椎间融合术（percutaneous coaxial largechannel endoscopic lumbar interbody fusion,PE-LIF）在退变性腰椎椎管狭窄症中的应用得到了逐步认可，相关研究亦报道其取得了和MIS-TILF相当的临床疗效，且手术创伤更小、术中出血更少[4-6]。但目前比较经皮大通道脊柱内镜下腰椎椎间融合术（PE-LIF）与Wilste 入路经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）治疗DLSS的临床研究仍相对较少。本研究回顾性分析2021年1月至2021年12月于成都中医药大学附属医院骨科行PE-LIF 或MIS-TILF 手术治疗退变性腰椎椎管狭窄症患者的临床资料，比较PE-LIF 与MISTLIF 在DLSS 应用中的疗效和安全性，为临床上手术治疗DLSS提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①单侧或双侧的下肢疼痛、间歇性跛行，经规范保守治疗≥3 个月无效或效果不佳；②影像学表现与症状和体征相符合的单节段退变性腰椎椎管狭窄；③符合腰椎融合的指征：盘源性下腰痛、影像学上提示节段不稳（动力位X线片）、伴有Ⅱ度及以下的腰椎滑脱（Meyerding）。

排除标准：①有腰椎开放手术史，或伴有腰椎感染、肿瘤或骨折；②存在手术禁忌证；③重度骨质疏松（T 值＜-3.0SD 或-2.5SD+脆性骨折）；④随访时间＜12 个月或未规律随访者。

1.2 一般资料

本研究最终共纳入2021年1月至2021年12月符合研究标准的DLSS病例65例，据手术方式的不同分为PE-LIF组（24 例）和MIS-TLIF 组（41 例）。PE-LIF 组：男9 例，女15 例；年龄53～ 78 岁，平均53.3 岁；手术节段：L4/521例，L5/S13 例；单侧下肢症状15 例，双侧下肢症状9 例。MIS-TLIF 组：男17 例，女24 例；年龄29～ 86 岁，平均64.4岁；手术节段：L4/531例，L5/S110例；单侧下肢症状29例，双侧下肢症状12例。

1.3 手术方法

PE-LIF组：患者在全麻满意后取俯卧位，胸腹部及双膝处垫枕以保护重要脏器及皮肤。于C臂机透视下，定位并标记责任间隙及双侧上下椎弓根穿刺点，常规消毒、铺巾；于双侧上下椎弓根穿刺点经皮置入导丝，透视见位置满意后，导丝尾端固定；沿穿刺点做一大小1.5 cm左右切口，沿切口依次放入逐级扩张管道，透视见位置满意后，放入大通道，置入内镜；使用射频电极显露该侧上下位椎体椎板、关节突关节；使用镜下环锯、磨钻、椎板咬骨钳切除该侧部分上下位椎板、关节突关节，去除黄韧带，显露受压的神经根及硬膜囊，在通道保护下切除对侧增生内聚的关节突和部分黄韧带，充分松解硬膜囊及神经根。在大通道保护下，镜下旋开神经根，暴露椎间隙，使用射频电极预止血，切开纤维环，使用铰刀、刮匙、髓核钳镜下处理椎间隙，刮除软骨终板，见骨面微微渗血后，通道下保护神经根，使用试模确定Cage大小，更换植骨通道于椎间置入自体骨、人工骨，置入填充有自体骨的Cage，透视间Cage 位置满意后，再次探查神经根及硬膜囊充分松弛、搏动良好，充分止血后留置引流管。沿导丝经皮置入双侧椎弓根螺钉，置入连接棒，透视间钉棒位置满意后，拧紧螺母，逐层缝合关闭切口。

MIS-TILF 组：麻醉和体位同PE-LIF 组。于C 臂机透视下定位并标记责任间隙及双侧上下椎弓根穿刺点，常规消毒、铺巾。于穿刺点沿上下椎弓根连线做一大小约3 cm切口，经多裂肌及最长肌间隙钝性分离，置入逐级扩张套管，放置可扩张Quadrant 通道撑开，透视确认责任间隙后，固定自由臂，连接光源。显露该侧关节突关节、上下位椎体终板，切除上位椎体棘突根部、下关节突，下位椎体增生内聚的上关节突及黄韧带，通道对侧倾斜，切除对侧增生内聚的关节突和部分黄韧带，充分暴露硬膜及神经根并用神经拉钩牵向对侧，使用尖刀十字切开纤维环，交替使用铰刀、刮匙、髓核钳处理椎间隙，椎间准备满意后试模确定大小，充分冲洗椎间隙后，于椎间置入自体骨、人工骨及填充有自体骨的Cage，再次探查见硬膜囊及神经根充分松弛。经可扩展通道置入2 枚椎弓根螺钉，对侧经皮置入2 枚椎弓根螺钉，连接棒固定，透视见钉棒及Cage位置满意后拧紧双侧锁固螺母，充分冲洗术区及止血，放置引流管，逐层缝合关闭切口。

1.4 术后处理

术后常规予以预防性感染、抗炎镇痛、减轻神经水肿等治疗；术后1～ 2 d术区引流量＜50 mL/24 h可拔出引流管；术后3 d可佩戴腰部支具下地活动，复查腰椎正侧位X线片、CT；术后3周开始逐渐进行腰背肌功能锻炼；两组患者术后均佩戴腰部支具3个月，术后3、12个月定期复查腰椎CT或X线片。

1.5 评价指标

统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院天数及并发症情况。比较两组患者术前、术后1 d、术后3 d全血C反应蛋白（CRP）及术前、术后1 d、术后7 d血清磷酸肌酸激酶（CK）含量，评估椎旁肌肉损伤情况。收集并比较两组患者术前，术后3 d、1 个月、3个月、12 个月的腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）及术前，术后3、12 个月的Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）指数以评估疗效，末次随访采用改良MacNab 标准评价两组优良率。术后12 个月采用Brantigan融合标准[7]评估两组融合情况，4～ 5级为融合，3级及以下为未融合。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布采用独立样本t检验，不符合正态分布则采用非参数检验；两组患者不同时间点的VAS评分、ODI 评分及CRP、CK 含量采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者的术前一般资料比较

两组患者的性别、年龄、身体质量指数（body mass index,BMI）、手术节段、下肢症状等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者的手术相关指标比较

PE-LIF组的术中出血量、术后引流量及术后住院天数少于MIS-TLIF 组，但手术时间多于MIS-TLIF 组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标的对比（）

表2 两组患者手术相关指标的对比（）

两组患者术前及术后1 d全血C反应蛋白含量（CRP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但PE-LIF组术后3 d的CRP 低于MIS-TILF 组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前血清磷酸肌酸激酶含量（CK）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1 d、7 d PE-LIF组血清CK含量低于MIS-TILF 组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 两组患者CRP和血清CK的对比（）

表3 两组患者CRP和血清CK的对比（）

2.3 两组患者的术前、术后VAS评分及ODI指数对比

两组患者术后各个时间点腰腿痛VAS评分、ODI评分均较术前明显下降（P＜0.05），但各时间点组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术前、术后VAS评分及ODI指数对比（）

表4 两组患者术前、术后VAS评分及ODI指数对比（）

2.4 两组患者融合率、优良率及并发症比较

术后12 个月，两组患者手术节段融合均达到3 级及以上，两组患者融合率比较差异无统计学意义（90.2%VS 87.5%，P＞0.05）。两组患者末次随访Macnab 疗效评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表5。

表5 两组患者术后12个月融合率及优良率比较

术后PE-LIF 组发生1 例切口脂肪液化，予以加强换药和红外线烤灯治疗后愈合；MIS-TILF 组发生1 例术后浅表切口感染，予以抗感染、清创换药后愈合，发生1例术后下肢麻木，予以脱水、营养神经药物治疗后好转。两组患者术后并发症情况对比差异无统计学意义（χ2＜0.001，P=1.000）。

典型病例1：患者，女，72岁，L4/5腰椎椎管狭窄症，行MIS-TILF术（见图1）。

图1 A-E.术前过屈过伸位X线片、CT及MRI示L4/5椎管狭窄，椎间盘突出，黄韧带肥厚，椎间不稳；F.术中Quadrant通道放置体表位置；G-J.术后3 d X线片及CT示融合器及椎弓根螺钉位置满意，减压范围满意

典型病例2：患者，女，63岁，盘源性下腰痛，L4/5腰椎椎管狭窄症，行PE-LIF术（见图2）。

图2 A-E.术前X线片、MRI及CT示L4/5椎管狭窄，椎间盘突出，黄韧带肥厚，退变性脊柱侧弯；F-I.术后3 d X线片及CT示融合器及椎弓根螺钉位置满意，减压范围满意

3 讨论

2001年，Foley等[8]首先报道了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合，经过20 多年的发展，Wilste 入路经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TILF）已经成为治疗退变性腰椎椎管狭窄症的常用术式[9-10]。同时，随着脊柱内镜技术及器械的快速发展，经皮大通道脊柱内镜下腰椎椎间融合术（PE-LIF）在退变性腰椎椎管狭窄症中的应用得到了逐步认可，PELIF 主要有椎板间入路与椎间孔入路两种，相关研究报道经椎间孔入路有减压范围小和较大的出口神经根损伤风险[11-13]，经椎板间入路由于其减压范围更广泛，可有效保护出口根，利于操作等优点，得到更多的应用。

3.1 围手术期指标分析

Chang等[14]的研究显示，PE-LIF术中失血量与术后引流量均低于MIS-TLIF组。本研究也发现，PE-LIF组术中出血量、术后引流量较MIS-TLIF组相比明显较少（P＜0.05），可能是由于PE-LIF术式以水为介质，在水压的作用下，可以对小血管进行预止血，清晰暴露操作视野，同时配合射频消融电极，可以实现更精准、快速的止血[5]。

在手术时间上，Lin 等[15]的一项研究报道PE-LIF 手术时间大于MIS-TLIF。本研究也发现，PE-LIF组的手术时间相比MIS-TLIF较长。刘俊麟等[5]认为，由于软组织干扰视野、出血控制较难、骨性结构去除速度慢等原因会延长PE-LIF 的手术时间。此外，笔者认为其根本原因还在于PE-LIF内镜下操作空间较MIS-TLIF更小，学习曲线较长，可以通过增加操作熟练度，改良操作方式的方法进一步提高手术效率。

在椎旁肌肉损伤程度方面，相关研究报道，CRP表达水平的变化与组织损伤程度有直接关系[16-17]。CK亦是评价肌肉损伤程度的重要指标。Ao等[18]的研究显示，PE-LIF组在术后1 d 及3 d 的全血C 反应蛋白均低于MIS-TLIF 组。Lin 等[16]一项研究报道PE-LIF 组术后1 d、3 d CK 水平与MIS-TLIF组相比明显较低。本研究中在严格遵守无菌操作的条件下，两组患者术后1 d 全血C 反应蛋白含量（CRP）无明显差异（P＞0.05），与Ao等的结果不同。CRP是一种肝细胞合成的非特异性急时相蛋白，其水平受多种因素的影响[19]。考虑此结果与术后1 d 处于CRP 急性增长期及术后常规使用抗生素预防感染、使用激素减轻神经根水肿等原因有关[20]。但本研究中，术后3 d PE-LIF 组CRP 含量低于MIS-TILF组，且术后1 d、7 d PE-LIF组血清CK含量明显低于MIS-TILF 组（P＜0.05），说明PE-LIF 术式对椎旁肌肉组织的损伤更小，同时也侧面反映出PE-LIF具有更低的感染风险。

3.2 两组手术疗效分析

Chang 等[14]的研究显示，术后2 年随访时，PE-LIF 组的JOA评分、ODI评分、腰腿痛VAS评分均显著低于MISTLIF 组。陈帅等[21]的一项为期6 个月的回顾性研究随访也得出了相似的结果。本研究中，两组患者术后3 d、1 个月、12 个月的腰腿痛VAS 评分、ODI 评分均较术前明显下降（P＜0.05），但各时间点组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），且两组患者末次随访疗效优良率差异无统计学意义（90.2% VS 91.7%，P＞0.05）。说明两种术式都能缓解疼痛，改善腰椎功能，且疗效相当。

在椎间融合率上，刘俊麟等[5]于术后3个月及术后1年对随访发现，PE-LIF 与MIS-TLIF 融合分级无明显差异。Lin 等[15]的研究也显示于末次随访时，PE-LIF 和MIS-TLIF优良率和椎间融合率无显著差异。本研究中，术后12 个月，PE-LIF组与MIS-TLIF组患者手术节段融合均达到3级以上，两组患者融合率分别为90.2%和87.5%，两组患者融合分级差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种术式均能达到相同的融合效果，远期疗效可靠。

3.3 手术并发症和安全性

Joseph等[22]报道MIS-TLIF的感觉缺陷、暂时性神经功能缺损及永久性神经功能缺损发生率分别为20.16%、2.22%和1.01%。Wu等[23]的一项Mate分析显示PE-LIF的神经损伤及硬膜损伤发生率为3.3%～ 10%。本研究中，两组患者均未发生神经损伤及硬膜囊撕裂的情况。MIS-TILF组1 例发生术后神经刺激症状，考虑为水肿性疼痛，该患者经脱水、营养神经药物治疗后好转，这与椎间孔入路骨性结构去除不充分导致出口神经向内牵拉所致[24-25]；此外1例患者术后发生浅表切口感染，予以抗感染、清创换药后愈合。术后PE-LIF组发生1例切口脂肪液化，经数据对比发现此患者BMI高达32 kg/m2，考虑脂肪液化与多裂肌脂肪浸润程度较高，致使局部血运减少有关，这与相关文献报道吻合[26]。两组患者在并发症方面未见明显差异（χ2＜0.001，P=1.000），两种术式同样安全可靠。

3.4 充分减压及其注意事项

对于如何保证充分减压，主要取决于如下几个方面：①术前通过对患者影像学资料的仔细分析并结合患者临床表现，准确地判断患者腰椎管狭窄的致病因素（椎间盘突出、黄韧带肥厚、关节突的增生内聚等）。②术中操作医师的准确判断和细致操作，在充分去除致压因素后，对于MIS-TLIF术式可通过神经剥离子探查硬膜囊的松弛程度以判断中央椎管的减压是否充分，并沿着神经根管的走行判断侧隐窝减压是否充分；对于PE-LIF术式，可利用镜下视野观察，硬膜囊和神经根的是否存在过度张力以及是否出现自主搏动，以判断减压的程度。

因此，总体上讲，目前两种术式对于退行性腰椎管狭窄症的减压效果相当并能取得相当的临床疗效，这与本研究的结果相符，更多地取决于术前的准确判断，术中结合术者经验并利用配套工具的细致操作。

两种术式在对侧减压时均需注意：①在减压对侧之前，向对侧旋转脊柱床，并尽量利用腹侧黄韧带对硬膜囊和神经根的保护，在MIS-TLIF术中可使用椎板咬骨钳完成对侧增生关节突的咬除和棘突基底部的打薄，在PE-LIF术中同时可利用工作通道舌面的保护下，使用动力磨砖仔细打磨棘突基底和对侧增生的关节突；在减压充分后，再去除黄韧带。②术中充分止血，保持操作视野的清晰，避免盲目操作。

3.5 总结与不足

综上所述，PE-LIF 与MIS-TILF 治疗退变性腰椎管狭窄症均可有效缓解疼痛，改善腰椎功能，椎间融合效果满意；且PE-LIF术中出血量及术后引流量更少、对椎旁肌肉的损伤更小，更符合当前提倡的微创及加速康复外科的理念，值得推广。但PE-LIF 技术难度较高，学习曲线较长，需要内镜下操作经验的不断积累。

与此同时，本研究尚存在以下不足：本研究是单中心回顾性研究，且样本量较小，两组样本量不均衡，随访时间相对较短，缺乏对椎体生物力学改变的方面统计分析，需大规模、多中心随机对照试验进一步验证。