卒中误吸风险分析及预测模型的构建与验证

徐金娟,吴丽萍

(杭州市临平区中西医结合医院全科老年科,杭州 311100)

误吸是卒中患者常见并发症。卒中会导致脑局部缺血、缺氧,损伤吞咽功能相关的脑神经核,延髓麻痹或双侧皮质受损导致假性球麻痹,吞咽功能减弱或消失,呛咳发生误吸。患者一旦发生误吸,极易引发吸入性肺炎等,增加患者死亡风险[1-2]。卒中后吞咽功能障碍发病率为30%～80%,其中误吸的发生率为43%～54%,随着疾病的进展,约37%并发误吸的患者会进一步发展成重症肺炎,因此,明确卒中并发误吸的危险因素具有重要意义[3-4]。目前临床对卒中后评判误吸风险的标准不统一,日常生活中的危险因素较多,高危因素不易去除,隐性误吸较难被发现,因此误吸的诊断和预防对改善患者生活质量尤为重要[5]。风险列线图模型是通过整合构建多因素回归模型,对各个影响因素回归系数的大小进行分析,结合总分与结局事件发生概率间的函数关系,评估个体预测值[6-7]。由于风险列线图模型简单直观、结果可读,可精准区分危险因素的预测值,在医学领域被广泛应用[8-9]。基于此,本研究分别纳入55例并发误吸和55例未发生误吸的卒中患者,收集临床资料,研究卒中患者并发误吸的危险因素,并据此建立的风险列线图预测模型,旨在降低卒中患者发生误吸的风险,改善预后,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2021年4月至2023年4月本院收治的卒中患者中分别选取55例并发误吸患者(误吸组)和55例未发生误吸患者(对照组)作为研究对象。纳入标准:(1)结合既往病史、临床症状、影像学及血清学等检查确诊为卒中者;(2)发病至入院时间<1周,且生命体征稳定;(3)简易智力测试量表(abbreviated mental test score,AMTS)评分≥8分,均能配合完成相关测试;(4)患者或家属知情同意并签字。排除标准:(1)入院时即处于昏迷状态者;(2)合并有免疫缺陷综合征、抗体免疫缺陷病、免疫失调性疾病等严重自身免疫性疾病者;(3)合并严重应激障碍、心肝肺功能异常或沟通交流障碍者;(3)合并阿尔茨海默病、抑郁症、双相情感障碍等精神类疾病者;(4)合并肌肉、骨骼异常等影响运动功能的疾病者。本研究已通过医院医学伦理委员会审批(审批号:2021LLKY0405)。

1.2 方法

收集所有患者临床资料,包括性别、年龄、BMI、血压水平(SBP、DBP)、AMTS评分、文化程度、美国国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)评分、梗死部位(脑干、基底、顶叶、额叶、丘脑、小脑、枕叶)、病灶部位(单发、多发)、实验室检查指标[高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、红细胞比容(hematocrit,HCT)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)]、既往史[吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、周围血管疾病]。实验室检查指标检测步骤具体为:取患者空腹静脉血10 mL,置于GL-25M型超速冷冻离心机(长春赛诺迈德医学技术有限责任公司),以25 000 r/min离心10 min,分离血清,采用均相测定法检测患者HDL-C、LDL-C水平;采用电极法测定HCT水平,ELISA检测患者Hcy、hs-CRP水平。AMTS共有10个条目,分别从定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆等4个方面对患者认知能力进行评估,测试时间约3 min,≤7分表示认知功能下降。AMTS的Cronbach’s α系数为0.87[10]。NIHSS通过意识水平、凝视、上下肢运动、感觉等11个方面对患者神经功能改善情况进行评估。NIHSS总分为0～42分,分数越高,神经功能恢复越差:0～1分表示正常或接近正常;>1～4分表示轻度卒中/小卒中;>4～15分表示中度卒中;>15～20分表示中重度卒中;>20～42分表示重度卒中。NIHSS的Cronbach’s α系数为0.89[11]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组卒中患者的临床资料比较

误吸组患者年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压构成比,以及NIHSS评分和Hcy、hs-CRP水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组卒中患者的临床资料比较(n=55)

2.2 卒中患者并发误吸的多因素logistic回归分析

将两组差异有统计学意义的指标[年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压、NIHSS评分、Hcy、hs-CRP]作为自变量(X),是否并发误吸作为因变量(Y),进行logistic回归分析赋值,赋值表见表2。多因素logistic回归分析结果显示,年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压及NIHSS评分(高)是影响卒中患者并发误吸的危险因素(P<0.05),见表3。

表2 logistic回归分析赋值

表3 logistic回归分析影响卒中患者并发误吸的危险因素

2.3 卒中患者并发误吸的风险列线图预测模型构建

NIHSS评分是影响卒中患者并发误吸的最强预测因子,其次为年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压,见图1。

图1 预测卒中患者并发误吸的风险列线图

2.4 卒中患者并发误吸的风险列线图预测模型验证

采用计算机模拟重采样(Bootstrap法)对列线图模型进行内部验证,验证结果显示,列线图ROC曲线下面积为0.885(95%CI:0.701～0.945),表明预测准确性良好,见图2;C-index为0.831(95%CI:0.700～0.935),H-L拟合优度检验结果显示,预测值与实际观测值之间差异无统计学意义(χ2=4.112,P=0.459),表明该模型预测精准度和区分度良好,见图3。

图2 卒中患者并发误吸的风险列线图预测模型的ROC曲线

图3 列线图的校正曲线验证图

3 讨 论

近年来,随着人口老龄化进程加深,卒中的发病率、致残率、致死率均明显升高,卒中死亡患者中30%～90%合并吞咽困难、认知功能障碍[12-13],而误吸是卒中并发吞咽功能障碍者最严重、最危险的事件[14]。卒中吞咽功能受损患者因进食不足出现营养不良、水电解质紊乱,或诱发误吸,引起呛咳、吸入性肺炎、窒息等,致死率明显升高[15-16]。卒中并发误吸较为常见,误吸风险分析及预测模型的构建具有重要临床意义。

本研究发现,误吸组患者年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压构成比,以及NIHSS评分和Hcy、hs-CRP水平均高于对照组,说明上述因素可能与卒中并发误吸有关。多因素logistic回归分析证实,年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压及NIHSS评分(高)是影响卒中患者并发误吸的危险因素,究其原因包括以下几点。(1)人体各项功能随年龄的增长逐渐下降,特别是卒中患者因局部脑组织缺血、缺氧导致迷走神经、舌下神经损伤而产生的真性、假性延髓性麻痹程度加深,吞咽中枢神经病变后导致吞咽反射延迟,吞咽功能呈进行性减退,增加了误吸的风险[17-18]。患者年龄越大,卒中并发误吸的风险就越大。(2)脑干梗死、多发病灶可致使脑干吞咽中枢、皮质中枢神经病变,参与吞咽的肌肉发生完全或不完全麻痹[19]。此时,吞咽运动功能失衡,如延髓中枢无法进行高位抑制而促使食管括约肌反射性亢进,进而造成吞咽中枢神经受损,极易引发误吸[20]。(3)高血压是临床中心脑血管疾病发病的基础。ZHANG等[21]认为,高血压是卒中的首要且可干预的危险因素,且血压的升高与卒中的发生呈正相关,源于高血压可加重卒中患者脑缺血,促使脑水肿、颅内压升高,进一步影响神经功能。(4)NIHSS评分越高,神经缺损程度越严重,表明脑缺血、缺氧、水肿导致脑实质受损,运动感觉相关通路受损,支配咽喉部肌肉的中枢神经障碍,导致吞咽功能障碍,诱发误吸[22]。另外,重度肢体运动障碍和语言障碍的患者,长此以往会加速吞咽和呛咳反射减弱,增加误吸发生风险[23]。

列线图作为医学临床预测危险因素的常用手段,可分别计算个体危险因素的预测分值,并结合所有分值的总和对某事件的发生风险和生存概率进行评定[24]。荆莉等[25]对急性脑梗死患者机械取栓后颅内出血创建风险列线图,结果显示,基于多维度因素的列线图模型预测的ROC曲线下面积为0.966,且校准图显示一致性良好;尹丹丹等[26]基于合并糖尿病、BMI、生活自理能力建立脑梗死神经源性肠道功能障碍风险列线图模型,发现该模型预测性能较高,ROC曲线下面积为0.717(95%CI:0.660～0.773)。本研究的风险列线图模型ROC曲线下面积为0.885(95%CI:0.701～0.945),C-index为0.831(95%CI:0.700～0.935),提示该列线图预测卒中后并发误吸的准确度较高,临床在对卒中患者治疗中可根据个体已经存在的危险因素,进行列线图风险预测,进而针对性降低并发症发生率。

综上所述,年龄(≥60岁)、梗死部位(脑干)、病灶部位(多发)、高血压、NIHSS评分(高)是影响卒中患者并发误吸的危险因素,基于多维度指标构建的卒中并发误吸风险列线图模型具有良好的预测效能。