急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的潜在转变分析

徐艳华,沈南平

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心护理部,上海 200127)

急性白血病患儿能自我报告化疗期的多种共存症状,且多个单一症状之间还可相互关联组成症状集群,强化对功能状态的反馈,继而对患儿的生活质量和疾病康复产生负性影响[1-3]。目前有多种已验证的测量工具可用于评估癌症儿童自我症状和功能状态[4]。然而,这些测量仅能提供每个症状和功能的单独得分或多个症状和功能的总体得分,评分的多样性使解释变得复杂,且不同测量工具的得分之间难以实现比较,因此临床实践上迫切需要一种有效的方法来共同解释这些评分阵列以获得可用于优化患儿照护计划的信息。研究表明儿童患者报告结局测量信息系统(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)可描述癌症儿童症状和身体功能的关联及纵向变化,特别是运用潜在剖面分析(latent profile analysis,LPA),即以“个体”为中心的方法,基于患儿个体对条目的应答概率识别具有相似特质的患儿亚群[5-6]。尽管有研究发现急性白血病患儿自我报告治疗相关的健康结局在化疗前、后均具有异质性特征[7],但有关化疗期特征分类的稳定性和随时间的变化或转变的研究证据明显不足。因此,本研究采用潜在转变分析(latent transition analysis,LTA)探索急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的潜在转变模式,为制订精准支持性照护决策提供预见性管理的早期识别信息和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法,选取2021年3月至2022年9月在上海某儿童专科医院接受治疗的109例急性白血病患儿。纳入标准:(1)符合中华医学会儿童急性白血病诊断标准;(2)年龄8～17岁;(3)能进行自我报告。排除标准:(1)患有精神器质性疾病或认知障碍等损害;(2)处于临终状态(生存时间≤6周,接受支持性治疗和临终关怀的患儿)。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

由研究者自行设计,包括患儿的年龄、性别、民族、患病时间、有无合并其他健康问题和白细胞计数等相关资料。

1.2.2中文版儿童报告版儿童自我报告结局测量信息系统(Chinese Version of Pediatric PROMIS-Child Version,C-C-Ped-PROMIS)[8]

鉴于目前尚无C-C-Ped-PROMIS在中国健康儿童人群中的常模标准,本研究参照美国以50 分为标准[9]。该系统经汉化和检验已证实具有良好的信效度,采用Likert5级计分,每个简表使用7 d回忆期,初始分转换为平均分为50分,标准差为10的T标准临界分。症状领域简表得分越高说明症状越严重,功能领域简表得分越高则说明功能状态越好。本研究选取该系统中的疲乏、愤怒、焦虑、抑郁、疼痛影响(症状),身体功能-上肢功能、身体功能-移动性(功能状态),7大简表的Cronbach’s α系数在0.711～0.924。

1.3 方法

调查前向患儿及家属解释研究目的和内容,获得知情同意后由研究者与血液肿瘤专科护士开展调查。本研究选定化疗期2个关键时间节点收集数据,分别是预期负荷较低的化疗前1～3 d(T1)和预期负荷较高的化疗后7～17 d(T2)[7,10-11]。一般资料调查表由患儿家属完成,C-C-Ped-PROMIS则由患儿独立完成。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患儿一般资料

本研究T1时纳入112例,其中无效问卷3例,最终回收有效问卷109份,其中汉族106例,少数民族3例;T2时纳入以上109例,8例退出,拒绝测评6例,无效问卷2例,最终回收有效问卷101份。T1～T2间隔10(8,12)d。

2.2 同源偏差检验

对T1和T2时间点测量的数据进行未旋转的主成分因素分析。Harman单因子检验结果显示,特征根>1的因子共25个,T1、T2时间点第一个公因子解释的变异量分别为26.552%和30.551%,均低于40%的临界标准,提示不存在严重的同源偏差。

2.3 急性白血病患儿T1和T2时间点C-C-Ped-PROMIS简表得分变化

因T2存在样本缺失,采用广义估计方程比较评分变化,结果显示除愤怒外,其余各简表得分差异均有统计学意义(P<0.05)。T1和T2之间除愤怒和疼痛影响的SRM值为微小,其余值为较小,见表1。

表1 急性白血病患儿化疗期C-C-Ped-PROMIS得分[M(Q1,Q3),分]

2.4 T1和T2时间点急性白血病患儿症状和身体功能的LPA

2.4.1T1和T2时间点的潜在剖面分析

在T1时间点的1～4个模型中,AIC、BIC和aBIC逐渐减小,模型4的LMRT和aLMRT的P值(PLMAT、PaLMRT)均未达到统计学意义水平(P>0.05),模型3的Entropy指数为0.857,分类精确度较好,此时认为模型3较模型4更理想;在T2时间点的1～4个模型中,AIC、BIC和aBIC逐渐减小,模型3和模型4中LMRT、aLMRT和BLRT的P值(PLMAT、PaLMRT、PBIRT)均达到统计学意义水平(P<0.05),Entropy指数分别为0.884和0.931,分类精确度均较好,但模型4中的最小类别归属概率仅为5.9%,故认为模型3较为理想,见表2、3。

表2 T1时间点急性白血病患儿症状和身体功能的潜在类别模型拟合结果

在T1时间点每个类别中的急性白血病患儿(行)归属于每个潜在类别的平均概率(列)分别为93.7%,92.6%和94.3%;在T2时间点每个类别中的急性白血病患儿(行)归属于每个潜在类别的平均概率(列)分别为93.1%,93.5%和96.2%,见表4、5。

表4 T1时间点各潜在类别被试(行)的平均归属概率(列)(n=109)

表5 T2时间点各潜在类别被试(行)的平均归属概率(列)(n=101)

2.4.3T1和T2时间点潜在类别的命名

根据C-C-Ped-PROMIS简表各条目的均值分布,采用程度命名法,命名为低困扰组、中困扰组和高困扰组。 T1和T2时间点3组症状和身体功能领域各简表得分,见图1。

图1 T1和T2时间点3组症状和身体功能领域各简表得分

2.5 T1和T2时间点急性白血病患儿症状和身体功能的潜在转变分析

维持原组的概率从高到低依次为高困扰组(72.3%),中困扰组(60.3%)和低困扰组(37.5%),提示与中困扰组和高困扰组比较,低困扰组具有更高的转移性。组间转变中,低困扰组转变为中困扰组、高困扰组的概率分别为40.2%和22.3%;中困扰组转变为低困扰组、高困扰组的概率分别为2.7%和37.0%;高困扰组转变为低困扰组和中症状身体功能组的概率分别为3.6%和24.1%,提示低困扰组和中困扰组更倾向于向高困扰组转变,见表6。

2.6 高困扰组转换患儿与非转换患儿的单因素分析

本研究中有16例(14.7%)患儿从低困扰组或中困扰组转移至高困扰组,转换至高困扰组患儿与非转换至高困扰组患儿在人口学和疾病相关变量上的分布差异见表7。2组患儿在T1时7 d内较日常(指患儿未接受化疗前平日感受的基本水平,即以患儿的自身感受为参照进行对比)疲乏的时间差异有统计学意义(P<0.05)。

表7 高困扰组转换患儿与非转换患儿在人口学和疾病相关变量上的分布差异(n=109)

3 讨 论

3.1 急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的变化

本研究使用C-C-Ped-PROMIS中5个症状简表和2个身体功能简表在一个化疗周期中预期临床改变的关键时间节点评估急性白血病患儿自我报告的症状和身体功能状况及变化。描述性分析中T1时症状和身体功能的评分与既往研究[7,15]结果相似;T2时症状和身体功能评分与徐艳华等[15]研究中处于治疗期患儿的评分相近,但症状评分高于魏谐瑶等[7]研究中化疗后的评分。反应度分析中,抑郁、疲乏和身体功能-移动性的SRM值接近中度,说明这些指标更具敏感性,低于HINDS等[6]的研究结果,可能与纳入的研究对象、时间点等因素有关。广义估计方程结果提示除愤怒外的症状和身体功能评分均表现为恶化的趋势,其余呈现出显著的短期反应性。有效的评估是制订照护决策的首要前提。C-C-Ped-PROMIS治疗相关健康结局被认为是评估患儿个体治疗感受的“金标准”。C-C-Ped-PROMIS已被验证是可用于评估儿童的症状体验、功能状态和生活质量的可信、有效、可比的标准化测量工具[8],本研究结果也提供了支持性依据。症状是动态的,可随时间发生变化,症状体验的时间模型理论中明确了时间维度的存在[16]。然而目前多数关于急性白血病患儿症状和功能的研究采用横断面设计,少有纵向研究,因为纵向研究会因研究设计、时间点选取、测评量表、样本量、统计方法等不同而结果各异[1,3,7,9-10,17]。此外,关于症状评估的频率、优先级和测量形式等尚缺乏证据指导实践[18]。但纵向评估跨时间治疗相关体验具有重要研究价值。本研究结合临床经验和文献,选择在化疗阶段中预期会给患儿造成较高症状和身体功能困扰的时间节点前瞻性地收集患儿自我报告的数据,经统计分析生成能映射患儿治疗相关体验状态及变化趋势的信息,有助于临床决策和医患沟通。

3.2 急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的潜在类别

LPA结果显示,急性白血病患儿在化疗前、后2个预期过渡时间点分别可实现3个潜在类别组的特征分类,根据程度命名法,分别命名为低困扰组、中困扰组和高困扰组。本研究结果进一步支持了现有癌症患儿治疗相关健康结局研究的异质性报告[5,7,9-10,15],同时也表明症状和功能之间具有相互关联和影响的关系。尽管本研究与既往研究[7,9-10]在样本量、患儿组、健康结局指标和化疗周期时间点上存在差异,但确立的潜在类别数量符合2～4个特征分类的范围。此外,本研究所得各潜在类别组的患儿比例与前期研究[15]相似,按“低—中—高”依次为20%～25%,40%～50%和30%～35%,但总体困扰程度低于美国癌症儿童样本[9]。与美国代表性儿童样本[19]评分比较,本研究中症状评分更高,身体功能评分更低,愤怒和身体功能-上肢功能的评分相近。与2项中国急性白血病患儿研究[7,15]中相同PROMIS指标的评分比较,当前研究样本的症状和身体功能评分不劣或更优。基于PROMIS指标探索患儿在化疗周期中特定时间点的特征分类,根据患儿的整体困扰程度,医护团队可制定精准的支持性照护计划,形成分级应答响应的管理闭环,优化管理资源配置,提高管理效率。本研究中T1和T2分别拟合的3个特征分类在形态分布和归属占比上接近相似,除T2时低症状低身体功能组中的疲乏和疼痛影响指标评分较高,而身体功能-上肢功能评分较低,受限于本研究的样本量和短期监测,这些指标的特异度和敏感度有待在后续纵向研究中进一步探讨。

3.3 急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的潜在转变

LTA结果显示,急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的潜在状态随着时间的推移发生了转变。高困扰组中患儿仍保持原组的概率为72.3%,表明这类患儿持续处于高水平的症状困扰和功能下降状态,是亟需医护团队给予高强度支持性干预的优先风险类别。中困扰组中患儿转移至高困扰组的概率为37.0%,保持原组的概率为60.3%,提示此两类患儿需加强临床监测,额外给予支持性干预以改善转归。低困扰组中患儿保持原组的概率为37.5%,而转移至中困扰组和高困扰组的概率分别为40.2%和22.3%,结果符合预计PROMIS评分在化疗后T2达到预期低值的假设,说明在化疗期进行症状和功能评估是必要的,通过对患儿特异体验历程的理解,医护团队可为患儿及家长提供预期指导和相关症状教育,这与儿童肿瘤协作组护理学科的共识建议一致[20]。后续单因素分析发现,T1时报告7 d内较日常疲乏的时间越长的患儿转移至高困扰组的概率越大,与WANG等[10]的研究结果一致,提示基线疲乏评估可能有助于预测患儿支持需求的强度。这一发现对临床实践具有重要价值,如果临床医护团队可以在化疗开始前通过筛查工具预测患儿的特征类别归属,化疗周期中特定时间节点上的变化趋势或整个化疗周期中的发展轨迹,那么就可根据患儿的个性化需求给予更精准的支持性照护。目前有限的研究发现影响患儿潜在特征变化的因素有疼痛评分[7]、心理压力评分[9]及基线疲乏评分[10],但这些因素与PROMIS指标之间存在一定相关性,因此为避免可能的概念重叠影响,需要考虑纳入其他临床相关变量[21]或生物标志物[22]等预测因素在加大样本量的基础上作为协变量进一步加以验证。

本研究通过纵向调查发现急性白血病患儿化疗期症状和身体功能的变化和转变存在异质性。采用LTA识别出患儿在化疗期2个关键时间点的3个特征分类状态变化及随时间推移的潜在转变趋势,且基线疲乏评估可作为早期筛查的参考,为支持性干预提供了预见性管理的早期识别信息和依据。此外,本研究中使用的以“个体”为中心的分析方法通过组合儿童自我报告的健康结局指标,为医护团队呈现急性白血病患儿症状和身体功能评分的总体概况及关于特征分类的临床可解释性详细信息,促进信息共享和医患沟通,提升癌症患儿照护水平。