超声检查在新生儿胎粪性腹膜炎诊断中的价值

花立春,唐颖,方玉香,陈俊,刘慧,边传振

胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis,MP)是胎儿期宫内肠穿孔使胎粪外泄而引起的无菌性腹膜炎,后期可发生腹膜钙化[1]。此疾病在新生儿中发病率低,约1/3万,但死亡率较高,达70%～80%,多数患儿在生后短期内出现腹膜炎、肠梗阻和气腹等急腹症表现,尽早诊治具有重要的临床意义[2]。超声检查是目前诊断MP的最重要的影像学方法,既往的研究多是描述胎儿期MP的超声表现,对于新生儿期MP的超声表现鲜见报道及总结[3]。本研究回顾性分析2017-2022年在本院确诊为胎粪性腹膜炎的78例新生儿的临床和超声表现及手术病理结果,旨在提高超声对本病的诊断价值,更好地指导临床诊疗。

材料与方法

1.研究对象

将2017年1月-2021年12月本院收治的78例新生儿胎粪性腹膜炎患儿纳入研究。其中,男45例,女33例;年龄1 h～1个月,平均28 h;出生时体重2250～4800 g,平均3415 g。主要临床表现为腹胀、腹部膨隆和呕吐。入院后均行腹部平片及超声检查,11例进行了消化道造影,19例行腹部CT检查。78例中75例行手术治疗,3例自动出院未手术。本研究为回顾性研究,所有病例及图像资料的搜集和研究方法均符合伦理要求。

2.检查方法和诊断标准

使用GE Logiq E8超声仪结合高频9L探头(8～12 MHz)和低频C1-6探头(1～6 MHz),或使用Philips IU22超声仪结合高频L12-5探头(5～11 MHz)和低频C8-5探头(5～8 MHz)。患儿取仰卧位,检查时探头适当加压使图像显示更加清晰,沿肠腔走行对整个腹部进行横切、纵切等多切面、多方位扫查。肠道气体干扰明显、常规探查不满意时,可结合凸阵探头。重点观察患儿有无腹水、肠管扩张及扩张程度,有无腹腔包裹性积液和钙化斑等。如发现腹腔内混合回声包块时,需低频与高频探头结合使用,观察内部回声结构及与周围组织的关系,结合彩色多普勒超声观察肿块内部血供情况,男性患儿需追加扫查双侧阴囊是否有鞘膜积液及钙化斑。

超声诊断MP的标准:①肠壁间散在低回声粘连;②腹腔内可见多发点状、沙砾样强回声;③腹腔内假性囊肿;④肠闭锁或肠狭窄;⑤腹腔积液;⑥肠腔扩张;⑦气腹(近期发生穿孔者可见)。当出现征象②,合并其它任一种征象时即可考虑MP;如未出现征象②,其它表现中出现2种以上时也应高度怀疑MP,可进一步结合放射学检查来明确诊断。

3.统计方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。采用卡方检验比较3种检查方法(超声、腹部平片、腹部平片结合CT或消化道造影)对MP的诊断符合率。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.超声检查结果

78例患儿入院后均行超声检查,63例超声诊断结果与临床及手术病理结果相符,诊断符合率为80.8%。

78例患儿的主要超声表现如下。①肠梗阻(38例):表现为肠腔不同程度的扩张、积液,积液内可见点片状强回声,肠蠕动减弱(图1a、2a)。②肠粘连(31例):表现为肠壁水肿、增厚,肠管相互粘连成团、走行僵直,肠蠕动减慢,周围系膜回声增强,肠间隙内可见条索样低回声(图1b、2a);③同时伴肠粘连及肠梗阻28例。④腹腔钙化(53例),钙化灶可分布于肠管间、腹膜、肠系膜及假性囊肿的囊壁上,所有假性囊肿均伴有钙化,其它病例表现为腹腔内多发钙化,27例患者可见散在分布于整个腹膜腔的多发钙化灶(图3a),即特征性超声表现——“暴风雪征”(snow storm sing)[4]。⑤腹腔假性囊肿(30例):表现为腹腔内囊实性包块,直径33～97 mm,边界毛糙,与周围肠管粘连,囊壁厚薄不均,其内可见多发钙化灶伴不规则低回声及无回声,周边有强回声环(图1b、2b)。彩色多普勒血流成像(CDFI)显示包块内未见明显血流信号。⑥腹腔积液(21例):表现为腹腔内游离积液,其内可见密集的细点状弱回声,前后径约10～55 mm(图1a～b)。⑦腹腔内游离气体(10例)。⑧睾丸鞘膜积液内见散在钙化11例(11/45)。

图1 患儿男,出生后2天因反复呕吐入院,术后病理证实为MP合并小肠闭锁。术前行腹部超声检查。a)下腹部肠腔广泛扩张积液,肠壁增厚,腹腔内肠间隙可见积液(箭);b)腹腔内可见囊性回声(箭),后壁呈强回声,囊内有多发密集点状强回声钙化灶,肠间隙有大量积液。

2.超声未确诊病例

3例患儿因腹腔大量气体干扰仅诊断为腹腔胀气,2例仅诊断出腹腔积液,6例仅诊断出单纯肠梗阻,2例假性囊肿误诊为单纯腹腔囊肿,2例假性囊肿误诊为畸胎瘤。

3.其它影像学检查结果

78例患儿入院后均行腹部平片检查,腹部平片诊断MP 33例,诊断符合率42.3%。未确诊45例,其中11例行消化道造影检查,19例患儿行腹部CT检查,结合CT或消化道造影检查正确诊断56例,诊断符合率为71.8%。

本组中放射学检查共正确诊断56例MP患儿,其放射学表现主要分为3种类型:①腹膜炎型(20例):腹腔内肠管粘连聚集,肠间隙增厚,见散在钙化灶,无明显气-液平。气腹时表现为全腹不透明,膈下可见游离气体影,7例可见局限性包裹性气腹,表现为腹腔局限性囊状影,囊内含气含液伴钙化。②肠梗阻型(32例):肠曲充气扩张,其内可见多个气-液平,并可见散在钙化灶。③单纯钙化型(4例):仅表现为腹腔内钙化,肠管充气正常,无腹腔积液、气腹及肠梗阻表现。19例患儿CT检查表现:肠管明显扩张伴积液,呈不同程度梗阻表现,肠间隙可见散在团状及点片状钙化,10例患儿CT检查见腹腔囊性占位,囊内含气液回声,囊壁可见钙化(图2c)。

4.三种诊断方法准确性的比较

三种诊断方法的诊断结果详见表1。三组之间诊断符合率的差异有统计学意义(χ2=27.7,P<0.01),以超声的符合率最高,且超声组与腹部平片组,以及腹部平片组与放射学联合检查组之间,诊断符合率的差异均有统计学意义(P<0.05),而超声组与放射学联合检查组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 不同诊断方法的诊断结果 /例

5.手术及病理结果

78例中75例行手术治疗(图2d、3b)和病理检查,3例自动出院未手术。58例合并小肠闭锁,11例合并肠扭转,20例合并肠坏死。66例患儿经术后抗感染等对症治疗后好转,5例患儿院内死亡,4例患儿因术后感染较重且合并多发畸形或无法脱离呼吸机等原因而放弃治疗出院。

讨 论

MP是新生儿及婴儿期严重急腹症之一,危害大。主要是由于胎儿期在子宫内发生肠穿孔,含有各种消化酶的无菌性胎粪经肠道的穿孔处溢入腹腔内,引起无菌性化学性炎症,导致胎儿于出生后短期内出现腹膜炎和(或)肠梗阻症状。引起肠穿孔的病因复杂,常见病因包括肠闭锁、肠缺血坏死、肠道肌层发育缺陷以及胰腺先天性纤维囊性变所致肠梗阻、肠扭转等,也可能与巨细胞病毒感染以及母体吸毒等其它因素相关[5]。本组手术患儿中,58例术后病理证实有小肠闭锁,占所有手术病例的77.3%,是MP最主要的发病原因,与既往的研究结果基本一致[6]。

超声检查是目前临床诊断新生儿MP的首选方法,但MP的超声表现具有变化性及多样性,根据肠穿孔后可能出现的愈合结果不同,在各个病理发展阶段的声像图也是不同的。早期炎症刺激及纤维素的渗出常表现为腹腔积液及肠粘连、肠管扩张,本组病例中肠梗阻38例,肠粘连31例,两种表现均有者有28例,约占44.4%。随着胎粪的钙化,腹腔内可见不同形态的多发钙化灶。腹腔内钙化灶是MP的特征性表现,出现率在80%以上[7],本组病例的超声表现与之相符,腹腔内钙化灶的出现率达84.1%。钙化灶多位于壁腹膜及内脏器官的周围。穿孔时间较长者,周围膜状组织包裹穿孔处可形成腹腔包裹性积液、积气,即腹腔假性囊肿,本组约30例患儿(47.6%)可见此征象,与既往的研究结果相一致[3,7]。少部分病例由于腹腔内积液吸收,残留胎粪引起肠粘连,仅表现为肠管扩张。胎儿期由于鞘状突未闭,胎粪可流入外阴部形成鞘膜积液或外阴水肿,本组中11例(17.5%)新生儿可见睾丸鞘膜积液,其超声表现比较典型[8,9]。

78例患儿入院后均行超声检查,63例超声检查结果与临床及手术病理诊断相符,诊断符合率达80.8%,而腹部平片初步诊断MP的符合率为42.3%,其结合CT或消化道造影(放射学联合检查)后符合率可达71.8%。上述数据结果表明超声诊断MP的优势明显,且具有无创、可重复性及准确性高的优点。对于病情不明的MP患儿不提倡术前进行上消化道造影检查,因对比剂可经未愈合的肠穿孔处直接流入假性囊肿或腹腔内,易诱发脓毒血症等疾病的发生。本病的特征性超声表现为腹腔内钙化灶,诊断特异性高,为MP的诊断提供了有力的影像学依据,能更好地指导临床治疗[10]。

本研究中,超声未确诊15例(19.2%)。回顾分析,总结经验如下。①腹腔内积气较多时会导致超声对病灶显示欠佳,严重干扰超声的诊断准确性,本研究中超声漏诊的3例患儿均有呕吐、腹胀的症状,查体腹膨隆,后经CT检查发现有气腹、腹腔内散在钙化灶而明确诊断。对于腹腔胀气的患儿,超声检查需多切面细致扫查,发现腹腔钙化是应考虑MP的可能,必要时结合放射学检查可提高敏感性[11]。②部分患儿仅表现为腹腔积液而漏诊,但仔细扫查可见腹水内有散在强回声点,右下腹部的肠间隙内可见低回声粘连。因此,当新生儿有腹腔积液时,需考虑其为继发改变的可能,应该仔细扫查肠间隙,观察有无炎性渗出和钙化。③新生儿期MP可有多样化的超声表现,需与以下几种疾病鉴别:①假性囊肿应与肾源性囊肿、肠系膜囊肿、卵巢囊肿及其它腹部囊性包块进行鉴别,主要通过病变的位置及内部回声来区分,MP假性囊肿囊壁厚薄不均,内回声混杂,可见斑片状或点状钙化,以及不规则低回声及无回声,包块周边呈强回声环,与肠间隙间有粘连。②寄生胎和畸胎瘤。寄生胎内可见不同的组织结构及器官雏形,若发现骨骼结构则具特征性,与MP周边见环状钙化有较大差异。畸胎瘤内也可见钙化灶,但畸胎瘤内钙化形态多呈块状或不规则形,且大部分畸胎瘤超声表现为囊实混合包块回声。③新生儿急性坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)。多见于未成熟儿,于生后一周左右发病,主要有高热、呕吐、腹膜炎等,影像学检查可见肠壁增厚、肠壁积气,腹腔内无散在钙化斑,可与MP鉴别[12]。④MP累及外阴,阴囊内出现钙化斑时,需与睾丸内生殖细胞肿瘤相鉴别,前者主要表现为沙粒样钙化并向上延伸至双侧腹股沟区,可资与生殖细胞瘤鉴别。⑤超声未见腹腔钙化但出现其它相关异常声像如腹腔积液等也需考虑MP的可能。⑥其它原因所致的粘连性肠梗阻。新生儿期肠梗阻原因较多,MP是其中一种病因,此型超声检查见腹腔多发点状、沙砾样强回声可区别其它病因。

早期发现新生儿MP并采取积极主动的对症治疗或手术治疗,可尽早减轻炎症,改善预后[13]。本组几例死亡病例及放弃治疗病例,均系MP合并其它多种肠道畸形并出现严重并发症如肠坏死、脓毒血症等而导致预后不佳。所以早期准确诊断和及时的手术干预对于降低新生儿MP的死亡率具有重要的临床意义。

综上所述,MP是新生儿及婴儿期的严重急腹症之一,超声因其准确性高、无创、无辐射和可重复性强等优点,可作为该病的首选检查方法,为及时的手术治疗提供影像学依据。腹腔内钙化灶是本病的特征性超声表现,但未见钙化灶也不能否定诊断,进一步结合腹部X线和/或CT检查,更有利于钙化灶的检出。同时,因本病患者在不同病程时其病理改变存在差异,使得其超声表现也具有多样性,需注意与其它疾病的鉴别,可多次随访复查,更好地提高超声对新生儿MP的诊断准确性。

本研究也存在不足之处:未结合外院产前超声检查结果,未来可进行产前产后一体化的管理与追踪,对生后的MP进行统一复查和治疗并与产前诊断结果进行对比分析,研究将更有意义。