经皮冠状动脉介入治疗后冠状动脉瘤样扩张的研究

2023-12-24许猛肖冰杨秀春

中国介入心脏病学杂志 2023年9期

许猛肖冰杨秀春

冠状动脉瘤样扩张（coronary artery aneurysms，CAAs）被描述为冠状动脉段的异常扩张，其扩张段的直径是相邻正常段直径的1.5倍以上［1］。微型CAAs被定义为扩张段的直径不超过相邻正常段直径的1.5倍，但支架置入后支架轮廓外对比剂染色延伸至大于支架直径的20%，也被称为支架周围对比剂染色（peri-stent contrast staining，PSS）［2］。虽然经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后发生CAAs是非常少见的，但其可能会导致血栓形成，远端栓塞或血管壁损伤部位发生血管破裂。如果不及时治疗，可能会造成致命危险。本文就PCI术后CAAs的分型、流行病学、发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面的研究进展作一综述。

1 分型

根据血管壁的完整性，CAAs可以分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤累及血管的三层膜（内膜、中膜、外膜），而假性动脉瘤由于介质和外部弹性膜的破坏，仅累及血管的一层或两层膜。如果CAAs横向直径超过纵向直径，则称为囊状动脉瘤，反之则称为梭形动脉瘤［3］。PCI术后CAAs，Aoki等［4］将其分为3个类型，Ⅰ型动脉瘤是由于球囊高压扩张时动脉壁损伤形成的，发生发展时间迅速，通常在4周内可以发现假性动脉瘤形成；Ⅱ型动脉瘤是由于对金属支架、药物、聚合物的慢性血管反应形成的，表现为亚急性，通常在PCI术后6个月发现，主要为真性动脉瘤；Ⅲ型动脉瘤是与感染相关的感染性或霉菌性动脉瘤。

2 流行病学

PCI术后CAAs的发病率为0.3%～6.0%，其中大多数CAAs为假性动脉瘤而非真性动脉瘤［4］。一项研究发现，置入药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）后CAAs的发病率在0.2%～2.3%，与裸金属支架（bare metal stent，BMS）相似［4］；但在Taxus-V试验中［5］，置入紫杉醇药物洗脱支架（paclitaxel‐eluting stent，PES）后CAAs的发病率高于BMS（1.4%比0.2%）。对于置入生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffold，BVS）后CAAs的发病率目前未见报道。与动脉粥样硬化性CAAs和炎症性CAAs通常累及多条冠状动脉相比，PCI术后CAAs仅累及单支血管。

3 发病机制

目前PCI术后CAAs形成的机制仍有一定的争议，但其发展过程包括血管壁的变薄和随后的扩张。以下是可能的几种机制。

3.1 机械性损伤

机械性损伤是PCI术后CAAs形成的其中一个机制，特别是置入BMS引起CAAs形成的主要机制。在PCI期间，由于使用过大、高压的球囊及支架，可引起夹层和动脉壁深层损伤，最终可能导致中膜穿孔，而血液不能穿透外膜，进而逐渐发展为CAAs。PCI术后造影未发现边缘的小夹层，或者支架没有将预扩张球囊膨胀造成的夹层完全覆盖，就可能导致CAAs的发生。Regar等［6］也发现CAAs的发生与经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）导致冠状动脉夹层后使用支架治疗有关。

3.2 炎症反应和超敏反应

置入DES后的炎症反应和超敏反应是CAAs发生的其中一个机制。DES是由抗再狭窄药物、聚合物载体和支架平台3个部分组成。目前，有研究发现聚合物载体可引起嗜酸性粒细胞和异嗜性细胞积聚浸润，进而导致动脉壁发生明显的炎症反应和超敏反应［7］，这些机制导致动脉壁的变薄和破坏，引发动脉壁扩张和动脉瘤样扩张改变。一项尸检报告显示，瘤样扩张的支架动脉段由T淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润了血管壁的全层，考虑是局部发生了严重超敏反应［8］。

3.3 抗增殖作用

置入DES后的抗增殖作用是CAAs发生的另一个机制。DES通过给予细胞毒性药物抑制内皮细胞和平滑肌细胞的增殖来延迟新生内膜愈合和再内皮化，进而减少再狭窄的发生［7］。一项动物实验表明，在猪冠状动脉置入DES后可以出现新生内膜形成减少，同时伴有持续的巨噬细胞浸润和平滑肌细胞数量的减少［9］。一项研究也发现了DES小梁上的不完全内皮化的血管延迟愈合反应［10］，但其与CAAs之间的直接关系尚不清楚。DES置入后CAAs的形成机制复杂，也有可能是晚期贴壁不良导致的，而贴壁不良又与支架小梁后血栓物质的溶解、斑块消退或局部正性血管重塑有关［11］。一项研究发现，与无CAAs患者相比，CAAs患者在DES置入术后支架贴壁不良和支架内膜覆盖不良的概率更高，且内膜厚度更薄［12］。

3.4 细菌、真菌感染

细菌、真菌感染也是PCI术后CAAs形成的一个机制，输送时支架的直接污染、重复的动脉通路和长时间留在原位的动脉鞘都可能导致菌血症的发生，进而发展为CAAs。Banai等［13］发现，PCI术后即刻发生菌血症的发病率为4.6%，4 h后血培养阳性率为4.1%。而DES可能更容易感染，因为其具有免疫调节和抗增殖作用。

4 临床表现

CAAs一般是无症状的，通常是在冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）或尸检时偶然发现的。当有症状时，CAAs的临床表现与冠状动脉疾病相似。CAAs壁内表面血液流动缓慢，易形成血栓，随后栓塞，导致心绞痛、呼吸困难、心肌梗死和猝死。在某些情况下，也可以听到杂音［14］。对于PCI术后的CAAs除了上述表现外，也伴随着其他的临床表现。Ⅰ型动脉瘤发生较快，有时会并发心包炎［4］。Ⅱ型动脉瘤的患者有些表现为无症状，有些表现为心绞痛［4］。Ⅲ型动脉瘤通常表现为发热和菌血症，易发生破裂，进而导致心脏压塞和猝死［15］。

5 诊断

CAAs诊断的“金标准”仍然是CAG，它可以提供关于CAAs的大小、数量、形状及位置的充分信息。但扩张的冠状动脉段中延迟的顺行对比剂填充、节段逆流和对比剂停滞往往会影响CAG的成像，而且CAG在真性动脉瘤和假性动脉瘤的区分上具有局限性。而血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）则可以克服这些局限，除了可以提供腔内信息外，还可以提供冠状动脉的动脉壁结构信息［16］，对PCI术后CAAs的治疗提供帮助（图1）。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）因其红外扫描直径较小，在CAAs的评估中可能受到一定限制［17］。不过以上都属于侵入性检查的范畴，对于随访检查CAAs而言，应用非侵入性技术会更加方便和安全，如CT血管成像、磁共振血管成像、超声心动图等。

6 DES 和药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）

6.1 DES

第二代DES置入后CAAs的发病率为0.80%，与第一代DES置入后CAAs的发病率为0.77%相比，结果相似；但在CAAs的形态上，第一代DES置入后的CAAs以多囊状型（47%）和单囊状型（35%）为主，第二代DES置入后的CAAs以单梭状型（90%）为主；且与第一代DES置入后CAAs相比，第二代DES置入后的CAAs发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）更少（P=0.047）［18］。而第二代依维莫司药物洗脱支架（everolimus-eluting stent，EES）与第二代西罗莫司药物洗脱支架（sirolimus-eluting stent，SES）相比，第二代EES置入后CAAs的发病率略高（0.156%比0.034%，P=0.054），但差异无统计学意义，且CAAs形态差异无统计学意义［19］。第三代DES置入后CAAs的发病率目前未见报道。

6.2 DCB

DCB置入后出现CAAs的机制较为复杂，除了与DCB直径过大和膨胀过度等机械性损伤有关，可能还与DCB表面涂覆的细胞毒性药物的高剂量、高浓度和快速起效有关［20］。研究发现，在非慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变中，置入紫杉醇药物涂层球囊后CAAs的发病率为0.8%［21］。而在CTO病变患者中，DCB置入后CAAs的发病率为8.0%，而且夹层越严重，形成CAAs的可能性就越大；但在随访期内，DCB置入后CAAs的发生并不增加MACE的风险［22］。

7 治疗

PCI术后的CAAs发病率低，发生发展机制复杂，以及缺乏PCI术后未经治疗的CAAs的自然病史数据，目前治疗策略仍然存在争议，主要包括药物治疗、介入治疗和外科治疗3个方面，同时应根据CAAs的大小、生长、病理生理和症状进行个体化治疗。

7.1 药物治疗

药物治疗适用于绝大多数CAAs患者，也包括应用侵入性治疗后的患者。PCI术后CAAs附近的湍流和缓慢流动的血流可能导致血栓形成或远端血管栓塞。所以通常使用抗血小板或抗凝药物预防血栓形成及远端血管栓塞。对于抗血小板治疗，虽然目前数据相对有限，但大多数医师都认为CAAs患者需要长期甚至无限期的双联抗血小板治疗（dualantiplatelet therapy，DAPT）来预防支架内血栓形成［4，23］。Ahn等［24］研究发现，在服用阿司匹林和氯吡格雷DAPT药物的25例CAAs患者中，仅有1例患者发生心肌梗死伴支架内血栓形成，而停用氯吡格雷单用阿司匹林的4例CAAs患者全部发生了心肌梗死伴支架内血栓形成。Alfonso等［16］对PCI术后出现的9例无症状CAAs患者进行随访，患者终身应用DAPT，在（399±347）d随访期间，仅1例患者在停用氯吡格雷治疗后，最终死于心肌梗死后的心原性休克，其余8例患者无MACE发生。但在Joo等［2］的回顾性研究中发现，CAAs患者组的MACE发生率高于非CAAs患者组，维持DAPT的CAAs患者与阿司匹林单药治疗的CAAs患者支架内血栓形成和MACE的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），考虑DAPT治疗CAAs可能与氯吡格雷耐药有关。因此，DAPT方案治疗PCI术后的CAAs是可行的。对于抗凝治疗，目前PCI术后CAAs相关研究数据较少，还缺乏足够的证据，所以PCI术后出现CAAs的患者是否应用抗凝治疗仍需要进一步的研究。对于其他药物，血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物在减缓CAAs进展中可能发挥作用［25］。而硝酸甘油和硝酸盐衍生物可能加剧CAAs患者的心肌缺血，应避免使用［26］。

7.2 介入治疗

介入治疗包括聚四氟乙烯（polytetrafluoethylene，PTFE）覆膜支架治疗和支架辅助线圈栓塞术。PTFE覆膜支架，即支架移植物，在PCI术后的CAAs治疗中有着一定的作用。PTFE覆膜支架由两部分金属支架组成，并在两部分之间安装了一层PTFE合成膜，这不仅可以关闭动脉瘤入口，而且可以降低微栓子的可能性，使血栓从其腔中分离出来。PTFE覆膜支架也能够通过减少扩张段内的血流量来有效限制CAAs的扩张，从而防止其破裂。此外，聚合物的负电荷防止组织表面的蛋白凝固，并限制血小板活化和血栓形成［27］。Bajaj等［28］报道了1例右冠状动脉PCI术后的CAAs患者，选择PTFE覆膜支架治疗，术后支架部署良好，无残留动脉瘤，院外继续应用DAPT，患者在2年随访期间情况良好。刘韵情等［29］报道因支架置入而出现CAAs的2例患者，均应用PTFE覆膜支架治疗，于术后4～5个月后复查冠状动脉CT血管成像未发现再狭窄，无心绞痛再发作。虽然这些研究规模较小，但对此后应用PTFE覆膜支架治疗PCI术后的CAAs有着一定的指导作用。由于CAAs容易形成血栓，加之PTFE覆膜支架置入后可能导致延迟内皮化，需要加强抗栓治疗，但PTFE覆膜支架置入后抗栓治疗时间没有达成共识。而PTFE覆膜支架治疗也存在的相关问题包括输送能力降低、侧支闭塞、再狭窄和支架内血栓形成等［30］。另外一种介入治疗的方法是支架辅助线圈栓塞术。通常先在动脉瘤内放置微导管，将支架以低压部署在动脉瘤节段，然后通过微导管输送线圈包绕支架，最后取出微导管，进行支架的后扩张［3］。但这种方法较为复杂，在很大程度上取决于操作员的丰富经验，而且在操作微导管、线圈或导丝期间有着动脉瘤破裂的风险［31］。目前对于线圈栓塞术的研究较少，仍需要不断地探索和实践。而且CAAs的形状和范围也会影响介入治疗的选择，囊性动脉瘤和不涉及主要侧支的小假性动脉瘤可以应用PTFE覆膜支架治疗，而涉及主要侧支的囊状或梭状动脉瘤可以采用线圈栓塞术治疗［3］。由于较高的血栓负荷，对于PCI术后的CAAs，合理应用血栓抽吸术也是一项治疗策略。

7.3 外科治疗

目前PCI术后CAAs的外科手术治疗仍存在争议，说法值得商榷。CAAs外科手术治疗的适应证一般包括：（1）严重的冠状动脉狭窄；（2）严重的并发症，如瘘管形成，压迫心脏；（3）累及左主干的CAAs；（4）多发或巨大（病变直径＞20 mm，或＞4倍参考血管直径）的CAAs；（5）破裂的可能性高，如CAAs的大小迅速增加；（6）经药物治疗、介入治疗效果不佳的CAAs等［3］。手术方法包括动脉瘤结扎、动脉瘤切除、动脉瘤成型、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）等。Yamaguchi等［32］报道了2例PCI术后的CAAs，分别行动脉瘤结扎、CABG，后复查CAG动脉瘤消失。Sajja等［33］报道了5例DES置入后的CAAs，包括2例Ⅲ型患者、2例Ⅱ型患者和1例Ⅰ型患者，均通过动脉瘤切除、CABG等外科手术治疗成功。以此可见PCI术后CAAs的外科手术治疗有一定的可行性，但仍需进一步的研究探索。

对于Ⅰ型假性动脉瘤，若其直径超过参考血管直径的两倍或瘤体明显扩张时，特别是出现症状时，建议进行介入或外科治疗。因为假性动脉瘤破裂的可能性更大，其治疗比真性动脉瘤优先度更高。对于Ⅱ型真性动脉瘤，若其直径超过参考血管直径的2倍，尤其伴随症状时，无论置入BMS或DES，同样建议介入或外科治疗。由于置入DES导致的CAAs机制更为复杂，其治疗比置入BMS导致的CAAs优先度更高。对于任何确诊的Ⅲ型感染性动脉瘤，应立即实施外科手术治疗并辅以适当的抗生素［4］。然而，某些动脉瘤可能会自然消退，因此有必要进一步研究这些动脉瘤的自然病史和最佳治疗方法。