重释有创策略 重视出血风险——我看欧洲心脏病学会2023 年版急性冠状动脉综合征管理指南

颜红兵

2023年8月25日《欧洲心脏杂志（European Heart Journal）》发表了2023年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）管理指南（简称新版指南）［1］。新版指南有许多重要的变化，了解这些变化和背景，对于临床实践颇具意义。

1 新版指南的形式变化

2017年和2020年ESC分别发表了ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）管理指南（简称2017年版指南）［2］和非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS）管理指南（简称2020年版指南）［3］。然而，鉴于STEMI和NSTE-ACS都属于ACS范畴，所有疑似ACS患者的临床经过相似，其诊断均要考虑临床表现、心电图和（或）高敏心肌肌钙蛋白的结果，STEMI和NSTE-ACS在急性期之后的处理策略雷同，过去5年在ACS领域又获得了大量新的循证学证据。因此，新版指南将2017年版指南和2020年版指南合二为一编写，在临床实践中可操作性更强。

新版指南的编写耗时2年，分为107页正文（936篇参考文献）和52页附录数据（449篇参考文献）2大部分。总共列出193项建议，其中Ⅰ类建议占55%，Ⅱa类占25%，Ⅱb类占9%，Ⅲ类占11%。新版指南中证据水平A的建议占29%，而2017年版指南和2020年版指南分别为23%和24%。同时，新版指南中证据水平C的建议占30%，而另两个指南分别为43%和49%。这些变化反映了新版指南获得更多高质量循证学证据的支持。

2 有创治疗策略的变化

2.1 有创治疗策略

STEMI的临床路径没有变化，目标仍然是如果患者在有经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）能力的医院就诊，则应在60 min内PCI导丝通过罪犯病变。如果患者是在非PCI医院就诊，则应（转运到PCI医院）90 min内PCI导丝通过罪犯病变。如果在诊断后120 min内不能实施PCI，则先静脉溶栓，然后转入PCI医院。

虽然2020年版指南建议对高危NSTE-ACS患者实施早期（即24 h内）有创策略（Ⅰ类建议），但是新版指南调整为对高危NSTE-ACS患者住院期间进行冠状动脉造影（Ⅰ类建议），但对早期血管造影的建议降级为Ⅱa类。这种变化是基于包括17项随机对照试验10 029例患者的结果：早期有创策略没有降低死亡率或心肌梗死发生率，而只是减少了复发缺血和缩短了住院时间［4］。其原因是这些试验中的大多数患者在对照组（即延迟有创策略）中，血管造影时间在试验中是不均匀的，并且非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的诊断不是基于高敏心肌肌钙蛋白检测结果。

2.2 多支冠状动脉病变的血运重建

过去支持直接PCI时行完全血运重建，但新版指南进行了限制。2017年版指南建议在出院前对非梗死相关病变进行常规血运重建（Ⅱa类建议，A级证据），但现在建议时间相对宽泛，可以在首次手术期间，也可以在首次手术后45 d内的任何时间进行完全血运重建（Ⅰ类建议，A级证据）。Ⅱa类建议升级至Ⅰ类建议主要是由于2019年COMPLETE试验［5］的发表。结果显示，对4 041例STEMI多支病变患者中位数3年的随访，与仅罪犯病变血运重建相比，完全血运重建能降低心血管死亡或心肌梗死发生率。纳入10项随机对照试验（7 030例患者）进行荟萃分析，显示了接受完全血运重建术患者30个月心血管死亡率显著降低［6］。

对非罪犯病变是否实施PCI，应当根据血管造影的结果来决定（Ⅰ类建议，B级证据）。FLOWERMI试验［7］在1 171例STEMI多支病变患者非梗死相关动脉血管重建的研究显示，血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）指导的PCI策略并不优于基于血管造影的策略。对于稳定NSTE-ACS多支病变患者，新版指南中对完全血运重建建议的证据保持不变（Ⅱa类），但证据级别较低（C级）。然而，一项大规模观察性研究表明，NSTEMI合并多支血管病变的患者实施完全血运重建，长期死亡率降低［8］。

2.3 心搏骤停和心原性休克

过去建议对院外心搏骤停成功复苏的血流动力学稳定NSTEMI的患者，要延迟（而不是立即）进行血管造影。然而，基于随机试验数据，现在将这些患者的常规早期血管造影列为Ⅲ类建议（A级证据）。TOMAHAWK试验［9］显示，对院外心搏骤停的患者迅速行冠状动脉造影并不增加死亡率，但也不能降低中枢神经并发症发生率。COACT研究［10］显示了类似的结果。该研究显示对552例患者立即实施血管造影，并不降低死亡率。对6项随机对照试验的1 529例患者进行的荟萃分析显示，与延迟选择性血管造影相比，即刻血管造影在死亡率或神经系统并发症发生率方面并不获益［11］。

2017年版指南对STEMI心搏骤停复苏患者应用低温治疗是Ⅰ类建议。然而，2021年发表的TTM2试验表明，1 850例院外心搏骤停后昏迷的患者，与常温相比，低温治疗并不能降低随访6个月的死亡率［12］。因此，新版指南建议低温治疗仅限于体温＞37.7℃的患者，但仍然是Ⅰ类建议。

2020年版指南对NSTE-ACS合并多支病变并发心原性休克的患者，根据CULPRIT SHOCK试验［13］的结果，建议直接PCI仅限于梗死相关动脉（Ⅰ类建议）， 而新版指南鼓励心原性休克控制良好的患者进行分次完全血运重建（Ⅱa类建议）。

与2020年版指南相比，新版指南对短期机械支持的建议级别没有改变（Ⅱb类建议，C级证据）。ESCLS-SHOCK试验［14］结果支持这种建议，研究显示420例ACS并发心原性休克的患者，与标准治疗比较，体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）血流动力学支持不降低死亡率。此外，由于在该研究没有观察到既往文献报道的反映血流动力学/器官功能障碍的参数［例如动脉乳酸、肾功能或简化的急性生理功能评分系统（simplified acute physiology score，SAPS）-Ⅱ评分］方面的获益，新版指南不建议在心原性休克中常规使用主动脉内球囊反搏（Ⅲ类建议）。

3 抗栓治疗和降低抗栓治疗带来的出血风险

3.1 抗栓治疗

新版指南建议，接受直接PCI的STEMI患者应进行胃肠外抗凝治疗（Ⅰ类建议，A级证据）并首选普通肝素（Ⅰ类建议，C级证据），而非依诺肝素和比伐芦定（均为Ⅱa类建议，A级证据）。虽然BRIGHT 4研究［15］显示，在中国医院接受治疗的6 016例患者，与普通肝素组比较，比伐芦定单次推注加高剂量输注组的全因死亡或出血学术研究联盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定义的30 d 3～5级出血和支架内血栓形成的主要终点明显降低，但是目前缺乏非亚裔人群的结果，对该药物应用的建议没有改变，新版指南仍维持为Ⅱa类建议。

对于NSTE-ACS患者，新版指南建议发病24 h内接受血管造影的患者优先考虑使用普通肝素（Ⅰ类建议，B级证据），也可考虑应用依诺肝素（Ⅱa类建议，B级证据）。

双联抗血小板治疗（dual-antiplatelet therapy，DAPT）时将阿司匹林加P2Y12抑制剂作为ACS 12个月后的默认策略（Ⅰ类建议，A级证据）。但是已经有很多针对这些患者的替代策略研究，旨在减少ACS前12个月的出血风险。主要方案是缩短DAPT的持续时间，然后进行抗血小板单药治疗，或DAPT降级策略，例如从阿司匹林加强效P2Y12抑制剂，降级为阿司匹林和氯吡格雷。

接受DAPT 3～6个月后无事件发生且缺血性事件风险不高的患者，使用抗血小板单药治疗（最好使用P2Y12抑制剂，Ⅱa类建议，A级证据），降级目的是降低所选患者的出血风险（Ⅱb类建议，A级证据）。对于具有高出血风险的患者，也可以考虑在DAPT 1个月后改为阿司匹林或P2Y12抑制剂单药治疗（Ⅱb类建议，A级证据）。

新版指南不建议所有ACS患者在发病后前30 d内降级DAPT，这一建议得到STOPDAPT-3试验的进一步支持（STOPDAPT-3NCT04609111）。

ACS患者发病后12个月，阿司匹林单药治疗仍然是长期治疗选择（Ⅰ类建议，A级证据），但也可以使用P2Y12抑制剂单药治疗的替代策略（Ⅱb类建议，A级证据）来进一步降低缺血风险。虽然“P2Y12抑制剂”可以有多种解释（即氯吡格雷与普拉格雷或替格瑞洛），但来自临床随机试验和荟萃分析的证据支持在这种情况下更强烈地推荐氯吡格雷单药治疗。

3.2 降低抗栓治疗带来的出血风险

对于所有的抗血栓治疗方案，出血是致命弱点。要为所有患者考虑一些简单的策略来降低出血风险。这包括根据肾功能和体重调整药物剂量，特别关注高风险人群，包括老年人和女性。

大量的研究着眼于短期DAPT，其中包括TWILIGHT试验［16］、SMART-CHOICE试验［17］、GLOBAL LEADERS试验［18］、STOPDAPT-2 ACS试验［19］和MASTER DAPT试验［20］。然而，问题是这些研究的结果在现实世界实践中能否广泛推广。这些试验的30 d死亡率非常低，说明研究纳入了很多低风险患者。此外，STEMI患者在许多试验中代表性不足。

临床实践中，医师会定期随访患者，看看患者对抗血小板治疗的反应性如何。医师会根据评估结果来保持或调整治疗方案，包括单药治疗或其他形式的降级治疗。

新版指南还提供了如何指导有口服抗凝适应证ACS患者的用药方案。在第1周，建议使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（non–vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）和DAPT进行三联抗血栓治疗（Ⅰ类建议，A级证据），然后应进行双重抗血栓治疗（NOAC加抗血小板单药治疗）12个月（Ⅰ类建议，A级证据），然后单用NOAC 1年以上。

此外，PCI的桡动脉路径可以减少抗栓治疗带来的出血风险。

4 其他

新版指南强调了ACS患者发病后长期治疗的重要性，目标包括持续、健康的生活方式选择和持续的药物治疗（包括降脂治疗和流感疫苗接种）。低密度脂蛋白胆固醇目标应低于55 mg/dl（1.4 mmol/L），血压目标应低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。也应控制糖化血红蛋白水平。最后，对所有ACS患者应当实施有组织和有监督的心脏康复训练（Ⅰ类建议）。

总之，新版指南更加全面，实用性更强。然而，尽管临床随机对照试验和荟萃分析数据支持对ACS患者采用基因或血小板功能导向治疗可以提高抗血小板治疗的安全性和有效性［21-22］，但是新版指南中并没有将其列为ACS患者可能的有益策略，可能与目前缺乏简而易行的检测手段有关。

利益冲突 作者声明不存在利益冲突