重型颅脑损伤患者行开颅大骨瓣减压围手术期应用大剂量甘露醇联合甲强龙治疗的疗效观察

李松林,翟小菊,蒋令修

1河南大学第一附属医院神经重症科(河南 开封 475000) 2.河南大学第一附属医院心内科(河南 开封 475000)

重型颅脑损伤由于广泛脑挫伤、血肿挤压、脑水肿加重等原因,普遍合并颅内高压,极易引发脑疝危及生命[1-2]。标准开颅大骨瓣减压术为目前临床常用手术方案,可以有效清除血肿和脑挫伤组织,减轻脑肿胀对重要神经血管的压迫,恢复脑血流灌注,同时也有助于缓解继发性神经功能损害[3-4]。不过由于患者颅内压过高导致颅脑占位效应明显,需要在术前降低颅内压,否则手术关颅困难,直接影响手术成败。临床发现,常规的术前甘露醇降压效果并不理想,如何迅速有效降低颅内压成为关键。既往有研究提出大剂量甘露醇联合甲强龙治疗能控制颅内高压,为手术创造时机,但缺乏严谨的随机对照试验设计,实际效果有待商榷。本研究对重型颅脑损伤患者行开颅大骨瓣减压围手术期应用大剂量甘露醇联合甲强龙治疗,从预后、降压效果、炎症反应、神经功能和脑代谢多个角度分析,为临床诊治提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2019年1月-2020年12月河南大学第一附属医院收治的行开颅大骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者112例。纳入标准:①符合颅脑损伤的诊断标准,重型颅脑损伤定义为GCS评分≤8分,伤后昏迷时间>6h,或清醒后再次昏迷,有明显的生命体征改变[5];②颅脑CT符合重型颅脑损伤影像学特征,广泛脑挫伤、幕上血肿、脑水肿严重,中线位移>0.5cm;③具备标准开颅大骨瓣减压术的手术指征[6]。排除标准:①脑干严重损伤;②伤后送诊6h内死亡;③合并其他脏器严重损伤、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血。根据患者的围手术期用药方案不同分为对照组53例和研究组59例。对照组男30例,女23例;年龄21～74岁,平均(47.28±8.83)岁;格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)为3～8分,平均(5.69±1.02)分。研究组男32例,女27例;年龄19～70岁,平均(45.33±7.56)岁;GCS评分3～8分,平均(5.83±0.96)分。两组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准,患者家属签署知情同意书。

1.2方法所有患者入院后在满足手术指征的情况下尽早行标准开颅大骨瓣减压术,清除幕上颅内血肿和肿胀坏死组织。手术可使用骨膜补片,缝合硬脑膜,预防脑组织切口疝和颅内感染。

围术期用药:研究组患者送入急诊后判断存在一侧瞳孔散大、颅内高压等症状,立即给予甘露醇注射液(国药准字H37020780,山东齐都药业有限公司)250mL快速静脉点滴,然后给予甲强龙40mg+生理盐水100mL静脉滴注。时间控制在20～30min。然后给予甲强龙(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,批准文号H20170197,比利时Pfizer Manufacturing Belgium NV公司)40mg+生理盐水100mL静脉点滴。患者送入急诊后存在双侧瞳孔散大、颅内高压且CT判断脑疝形成,脑白质灰质无法分辨,入院后立即给予500mL甘露醇,快速静脉点滴。若患者CT判断脑白质灰质且可以分辨,则入院后立即给予一份250mL甘露醇,另一份250mL甘露醇于开颅术前30min快速静脉点滴。术后给予甘露醇+人血白蛋白注射液(批准文号S20160018,奥地利Baxter AG公司)+呋塞米注射液(国药准字H41020310,河南润弘制药股份有限公司),用法为:甘露醇125mL快速静脉点滴,6h/次;人血白蛋白注射液(10g∶50mL)静脉点滴,2次/d;呋塞米注射液20mg静脉注射(人血白蛋白后,与甘露醇交替使用),12h/次。对于有心、肺、肾功能障碍的患者,先给予呋塞米,待尿量增多后再用甘露醇和白蛋白。对照组:患者急诊入院后立即给予250mL甘露醇快速静脉点滴,术后用药给予甘露醇+白蛋白注射液+呋塞米同研究组。术后进行常规的颅内压监护,气管插管或切开,呼吸机辅助通气,调节水电解质酸碱平衡紊乱,抗感染,营养支持,脑神经保护药神经节苷脂钠、醒脑静静脉点滴等。

1.3预后评价采用格拉斯哥预后分级(Glasgow Outcome Scale,GOS)[7],良好(5级):病情痊愈,能够恢复正常生活;轻度残疾(4级):有轻微的功能缺损但是不影响日常生活;重度残疾(3级):有严重的功能缺损,日常生活需要他人帮助;植物人状态(2级);死亡(1级)。

1.4观察指标治疗前、治疗1、3、5、7d时分别监测患者的颅内压。治疗前、治疗7d时采集患者外周静脉血5mL,检测炎症因子指标:血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT),检测仪器为BS-280全自动生化分析仪(深圳迈瑞生物医疗公司),采用放射免疫法测定,试剂盒购自武汉艾迪抗生物科技有限公司。检测神经功能因子指标:血清神经生长因子(NGF)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、转化生长因子-β1(TGF-β1),采用双抗体夹心法测定,试剂盒购自艾博抗(上海)贸易有限公司。治疗前、治疗7d时,检测脑血流指标:经颅多普勒超声检查患者患侧的颅内大脑中动脉(MCA)的血流速度。治疗前、治疗7d时,检测脑代谢指标:进行MRI梯度回波序列+自旋回波序列检查,测定脑摄氧率。

2 结果

2.1两组预后比较研究组预后良好率明显高于对照组,重度残疾率、植物人率、死亡率均低于对照组(χ2=7.755,P=0.005),见表1。

表1 两组预后比较[n(%)]

2.2两组治疗期间颅内压比较在治疗前,两组颅内压比较无显著差异(P>0.05),与治疗前相比,两组在治疗1、3、5、7d时的颅内压均明显下降(P<0.05)。研究组颅内压均明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗期间颅内压比较

2.3两组治疗前后炎症因子水平比较治疗前两组血清IL-6、TNF-α、PCT水平比较无显著差异(P>0.05)。与治疗前相比,两组在治疗7d时的血清IL-6、TNF-α、PCT水平明显下降(P<0.05),研究组血清IL-6、TNF-α、PCT水平低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.4两组治疗前后神经功能因子水平比较治疗前两组的血清NGF、MBP、TGF-β1水平比较无显著差异(P>0.05)。与治疗前相比,两组在治疗7d时的血清NGF、MBP、TGF-β1水平明显升高(P<0.05),研究组血清NGF、MBP、TGF-β1水平高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前后神经功能因子水平比较

2.5两组治疗前后脑血流、脑代谢指标比较治疗前两组MCA血流速度、脑摄氧率与对照组比较无显著差异(P>0.05)。与治疗前相比,两组在治疗7d时的MCA血流速度、脑摄氧率均明显升高(P<0.05),研究组MCA血流速度明显小于对照组(P<0.05)、脑摄氧率明显大于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组治疗前后脑血流、脑代谢指标比较

2.6不良反应治疗期间,未发生心力衰竭、肾功能衰竭等严重不良反应。研究组有2例患者出现寒战发热,2例患者出现低血钾、低氯性碱中毒等水电解质紊乱,对症处理后好转。对照组有1例患者出现寒颤发热,1例患者轻微皮疹。

3 讨论

重型颅脑损伤患者常因恶性颅内高压导致脑疝而死亡。颅内压升高也是引起神经功能缺损的重要原因,可继发脑血管痉挛、脑灌注不足和脑积水[8]。重型颅脑损伤预后一般较差,存活的患者常遗留不同程度的残疾甚至植物人状态。近年来,标准大骨瓣减压手术有效提高患者救治率,控制病情,有助于保存和恢复神经功能[9],在临床得到广泛应用。多项研究显示[10-11]相比传统小骨窗骨瓣减压术,标准大骨瓣减压术具有骨窗位置低、暴露范围广、减压充分的优势,因此手术可使颅内组织获得较大的代偿空间缓冲颅内压升高,病死率更低,颅内压降低速率更快,存活率更高。

围术期合理应用甘露醇控制颅内压是手术准备的重要措施。本研究对行开颅大骨瓣减压术的重型颅脑损伤患者在围术期应用大剂量甘露醇联合甲强龙治疗,结果显示,研究组治疗1、3、5、7d时的颅内压均低于对照组(P<0.05),说明大剂量甘露醇联合甲强龙治疗有效且更快地降低颅内压。研究组预后整体好于对照组,重度残疾率、植物人率、死亡率明显较低,说明大剂量甘露醇联合甲强龙治疗是一种有效挽救患者生命、改善预后的用药方案,这与既往研究报道一致[12]。甘露醇降低颅内压的效果得到临床普遍认可,基于甘露醇强大的渗透作用促使水肿脑细胞的水分转移至细胞外液[13]。重型颅脑损伤应用糖皮质激素治疗目前尚存在争议,但国外研究发现大剂量应用甲强龙作为短期使用的辅助药物,可以帮助患者度过急危重症期、提高重型颅脑损伤的存活率。甲强龙联合甘露醇具有一定的协同降颅内压作用,甲强龙能阻断血管壁通透性和减轻炎症反应,从而降低血管源性脑水肿。本研究采取甘露醇+白蛋白+呋塞米作为术后用药,其效果得到多项研究验证[14-15],甘露醇联合白蛋白与呋塞米交替使用,可以更加平稳持久地降低颅内压,并维持胶体渗透压,有利于维持基本的血容量,保证大脑微循环的稳定,避免继发脑损害。

目前发现炎症反应是重型颅脑损伤患者病情加重的机制之一,炎症因子引起血管内皮细胞损伤,浸润脑组织加重星形细胞肿胀,导致神经元坏死,引起神经功能缺损[16],严重时还可能继发多器官衰竭致患者死亡。本组结果显示,研究组治疗7d时的血清IL-6、TNF-α、PCT水平低于对照组(P<0.05),说明围手术期应用大剂量甘露醇联合甲强龙治疗能有效减少炎症反应,随着治疗好转,患者的血清IL-6、TNF-α、PCT水平呈下降趋势。另外,TGF-β1有神经保护作用,促进神经元再生和修复[17]。NGF可以抑制氧自由基释放,阻止脑缺血再灌注损伤,促进神经细胞损伤修复和营养代谢[15]。MBP促进神经髓鞘组织再生、保护神经髓鞘[16]。研究组血清NGF、MBP、TGF-β1水平高于对照组(P<0.05),脑血流速度、脑摄氧率大于对照组,说明围术期应用大剂量甘露醇联合甲强龙治疗能够促进神经修复,改善脑血流和脑代谢,对促进患者良好预后有积极作用。

综上所述,在重型颅脑损伤患者开颅大骨瓣减压围手术期应用大剂量甘露醇联合甲强龙治疗,能快速有效降低颅内压,减少炎症反应,改善神经功能和脑代谢,对促进患者良好预后有积极作用。