纤支镜肺泡灌洗结合振动排痰在肺炎患儿中的应用分析

戴海英,王 芳,张 婷,洪 垚

皖南医学院第一附属医院弋矶山医院儿科(安徽 芜湖 241000)

重症肺炎是小儿常见急重症感染性呼吸疾病,可导致患儿出现发热、咳嗽、呼吸困难等一系列症状与体征,还易引起循环、内分泌系统等症状,如呼吸衰竭、脑水肿等[1]。主要通过抗感染等对症处理,由于患儿呼吸道中的分泌物分布较深且多而黏稠,不易排出,易引起堵塞,常规抗感染药物较难到达感染部位,疗效有限[2]。纤维支气管镜肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage,BAL)在临床呼吸系统疾病的治疗中应用较为广泛,研究显示[3]纤维支气管镜仅能到达可到达肺叶、肺段支气管,对于更深部痰液无法进行清除。传统用手叩背排痰时频率和力度不易掌控,高频振动排痰通过对肺部定向振动与叩击,使支气管黏膜表面黏液脱落,由细小气管向大气管移动,有利于肺部小气道分泌物清除[4]。本研究观察BAL治疗结合振动排痰在重症肺炎患儿中的应用效果,旨在为临床治疗提供参考,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取皖南医学院第一附属医院弋矶山医院儿科2019年4月-2022年7月52例重症肺炎患儿,符合《诸福棠实用儿科学》重症肺炎诊断[5],纳入标准:①无药物过敏史;②临床资料完整。排除标准:①合并免疫或血液疾病;②合并其他感染性疾病;③合并心脑血管疾病;④合并其他重要器质功能不全;⑤先天性心脏病、肺发育不良、气道发育异常、占位性病变、支气管异物等;⑥既往反复呼吸道感染者。通过随机数字表法分为观察组与对照组,每组26例,观察组男14例,女12例;年龄5～12岁,平均(8.20±0.98)岁;病程1～7d,平均(3.28±0.93)d;细菌感染10例,病毒感染8例,支原体感染6例,真菌感染2例。对照组男16例,女10例;年龄4～12岁,平均(7.90±1.04)岁;病程1～8d,平均(3.62±0.88)d;细菌感染11例,病毒感染7例,支原体感染7例,真菌感染1例。两组患儿在性别、年龄、病程、感染类型比较,无明显差异(P>0.05),具有可比性。

1.2方法两组均给予常规治疗,主要包括抗感染、解痉、退热、止咳、平喘、雾化吸入、营养支持、维持水电解质平衡等。对照组在常规治疗基础上治疗,术前雾化吸入2%利多卡因,2L/min纯氧维持,咽喉部位局麻,采用纤维支气管镜(日本奥林巴斯,BF-Q290)进行肺泡灌洗,经鼻腔将纤支镜缓慢插入患儿气管,注意观察患儿生命体征,插管后,观察患儿气管、支气管病变情况,若伴局部脓性分泌物,则行药敏试验,并吸净各支气管分泌物,对分泌物较多处,以生理盐水灌洗,10～20mL/次,每个部位重复4～5次,负压回收灌洗液行细菌培养,当回收灌洗液清澈后,通过纤支镜注入布地奈德混悬液2mg,拔出,继续心电监护,1次/d,持续7d。观察组在对照组基础上结合振动排痰治疗,于BAL治疗前,进行振动排痰治疗,采用多频振动排痰机(上海三崴医疗设备有限公司,PTJ-5000),患儿健侧卧位,调整呼吸,选择适宜叩击治疗头,自动模式频率15～30Hz,叩击背部,由外向内、自下而上振动排痰,叩击柄箭头标识平行于气管,10min/次,结束后休息5min后,再行BAL治疗。

1.3观察指标治疗7d后,疗效评估:①显效:患儿咳嗽、发热等症状缓解,肺啰音消失,白细胞计数恢复正常水平,胸部CT显示病灶吸收程度在50%以上,痰培养结果为阴性;②有效:患儿症状趋向好转,肺啰音减少,白细胞计数趋于正常,胸部CT显示病灶吸收程度在50%及以下,痰培养结果为阴性;③无效:患儿症状无改善,仍有明显肺啰音,白细胞计数水平升高,病灶无吸收甚至加重。临床指标:记录患儿每日排痰量、机械通气时间、住ICU时间、28d病死率。呼吸功能:采用呼吸力学监测系统(上海爱宝医疗器械,Chestac-25 F)记录两组治疗前及治疗7d后气道阻力(airway resistance,RAW)、气道峰值吸气压力(peak inspiratory pressure,PIP)、动态肺顺应性(dynamic lung compliance,CLdyn)、呼吸做功(work of breathing,WOB)水平。血气指标:治疗前及治疗7d后取患儿动脉血,通过血气分析仪(美国GEM,3500)检测动脉血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、氧合指数(oxygenation Index,OI)、动脉血氧饱和度(oxygen saturation,SaO2)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。炎性指标:于治疗前及治疗7d后取患儿空腹静脉血3mL,离心处理(3000r/min、15min),取上清液,酶联免疫吸附法检测白介素6/8(Interleukin 6/8,IL-6/8)、高迁移率族蛋白(high mobility group protein B1,HMGB-1)、可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1,sTREM-1)水平,试剂盒来自上海凯博。比较两组患儿不良反应,包括呛咳、窦性心动过速、窦性心动过缓、气胸、气道严重出血等发生情况。

2 结果

2.1两组临床疗效比较两组临床治疗有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组临床疗效比较[n=26,n(%)]

2.2两组患儿临床指标比较观察组每日排痰量明显大于对照组,机械通气时间、住ICU时间明显短于对照组(P<0.05);两组28d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患儿临床指标比较

2.3两组呼吸功能指标水平比较两组治疗前呼吸功能指标水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后PIP、RAW、WOB水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05),CLdyn水平均较治疗前升高,且观察组高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组呼吸功能指标水平

2.4两组血气指标水平比较两组治疗前血气指标水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后PaO2、SaO2、OI水平均较治疗前升高,且观察组高于对照组,PaCO2水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组血气指标水平

2.5两组血清炎性因子水平比较两组治疗前血清炎性因子水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后IL-6、IL-8、HMGB-1、sTREM-1水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组炎性因子水平比较

2.6两组不良反应发生情况比较对照组不良反应包括窦性心动过速2例,窦性心动过缓1例,呛咳1例,不良反应发生率为15.38%;观察组有窦性心动过速2例,呛咳1例,不良反应发生率为11.54%,两组均未出现气胸、气道严重出血等,不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.001,P>0.05)。

3 讨论

肺炎可分为轻症、重症肺炎,轻症肺炎主要累及呼吸系统,而重症肺炎除呼吸系统症状外,往往还伴有呼吸衰竭等[6-7]。相关研究表明[8]重症肺炎严重威胁儿童生命安全,在儿科死亡病因中位居首位。

近年来,BAL治疗已成为临床小儿重症肺炎治疗重要手段,通过肺泡灌洗可准确将炎性分泌物、痰痂等清除,尤其是小气道中的分泌物与痰栓,改善支气管与肺泡通气,促进炎症吸收;同时肺泡灌洗湿化作用,可刺激气道,加强咳嗽反射,促进分泌物咳出;此外灌洗后可直接在病灶部位用药,发挥良好的抗菌效果[9-10]。有研究证明[11]BAL治疗可在直视下将呼吸道分泌物清除,改善肺通气功能,提高肺部疾病诊治水平。然而单纯纤支镜应用也存在一定的局限性,纤支镜管径细,仅能到达肺叶、肺段支气管,再加上重症肺炎患儿痰液多且黏稠,易造成细小支气管堵塞,在一定程度上影响了疗效水平。高频振动排痰采用振动排痰仪,基于物理定向叩击原理,于体表形成垂直、水平方向治疗力,其中垂直方向叩击力可促使气管中的分泌物松弛液化;水平方向产生叩击力则可加速液化分泌物按既定方向排出,与此同时振动排痰仪可刺激患儿咳嗽反射,促进深部痰液咳出,缓解呼吸肌疲劳,有利于肺部感染控制[12-13]。

本研究中,两组临床治疗有效率、死亡率比较均无明显差异(P>0.05),这可能是由于本研究纳入样本量有限,导致结果存在一定的偏倚,后续尚需扩大样本量作进一步研究。本研究中观察组机械通气时间、住ICU时间均短于对照组(P<0.05),证实BAL联合振动排痰治疗可缩短重症肺炎患儿机械通气时间、ICU监护时间,加快患儿康复进程。重症肺炎患儿肺泡氧合功能受损,气道阻力增加,肺顺应性降低。PIP、WOB、RAW、CLdyn均为临床呼吸功能监测常用指标,RAW、PIP、WOB水平越低,CLdyn水平越高提示呼吸功能较佳,病情恢复效果较好。本研究中,两组患儿治疗后CLdyn水平增加,PIP、WOB、RAW水平降低,且观察组改善效果优于对照组(P<0.05),表明BAL治疗联合振动排痰可有效改善重症肺炎患儿呼吸功能,BAL治疗联合振动排痰治疗后,气道分泌物清除,患儿支气管恢复通畅,呼吸压力降低,呼吸做功减小,机械通气有效性增加,肺泡通气量提高,肺顺应性改善[14]。此外本研究显示,与对照组比较,观察组患儿治疗后PaO2、OI、SaO2水平高于对照组,PaCO2水平降低(P<0.05),表明BAL治疗联合振动排痰可有效改善重症肺炎患儿肺泡氧合功能,加强肺通气量,减轻患儿缺氧状态。BAL治疗前振动排痰的实施使肺内细小气道中的痰栓松弛移动,进一步弥补了BAL的不足,为BAL灌洗充分提供保障,改善患儿血氧指标。

炎症反应参与重症肺炎的发生发展,患儿肺泡内出现大量炎症因子,引起肺泡上皮细胞损伤,通透性增加,导致肺水肿、微血栓形成。IL-6、IL-8二者均为内源性趋化因子,IL-6与肺损伤关系密切;IL-8由巨噬细胞、上皮细胞等分泌,在促炎性细胞趋化、细胞增殖诱导方面发挥重要作用。此外,HMGB-1介导机体NK、T等活化免疫细胞核心因子;sTREM-1是一种促炎介质,可作为早期细菌性肺炎诊断标志物。本研究中两组患儿治疗后血清IL-6、IL-8、HMGB-1、sTREM-1水平明显降低,且观察组低于对照组(P<0.05),表明BAL联合振动排痰有利于减轻重症肺炎患儿机体炎性反应,与王俊等[15]结果一致。BAL治疗下部分患儿因痰多黏稠,堵塞肺内细小气道,灌洗效果差,而振动排痰对肺内部支气管等小气道分泌物的清除具有明显作用,有助于肺部炎性介质吸收,阻断炎症反应,改善肺通气,形成良性循环。

综上所述,在纤支镜肺泡灌洗的基础上联合使用高频振动排痰,可有效增加患儿排痰量,提高呼吸功能,改善血气指标,降低机体炎性反应,加快患儿恢复进程。