CRP联合Alvarado评分预测成人穿孔性阑尾炎的诊断价值

刘 铭,陈洪流

1.湖北民族大学医学部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大学附属民大医院胃肠外科(湖北 恩施 445000)

急性阑尾炎(acute appendicitis,AA)是最常见的外科急腹症之一,需要尽早识别与处理。AA的诊断延迟与穿孔和并发症的风险增加相关[1]。由于穿孔性阑尾炎病情发展快且腹腔感染较重,不宜保守治疗,尽早处理穿孔性阑尾炎将决定患者预后情况及住院时间的长短。Alvarado评分系统现已广泛应用于AA的诊断中,但无法区分患者病情轻重[2]。AA患者C反应蛋白(CRP)升高与感染的严重程度有关[3],有研究表明[4]与单纯性AA相比,CRP水平升高对化脓性及穿孔性AA有预测价值。目前,超声(USG)、计算机断层扫描(CT)[5-6]和诊断性腹腔镜检查等影像技术已被用于AA的早期诊断,减少了阴性阑尾切除率以及阑尾穿孔的发生率,但并不适用于基层及偏远卫生院,且受制于医师必须具备一定的临床经验。CT被普遍认为是诊断AA最准确的检查方法,但它对穿孔性阑尾炎的鉴别能力较差。如何用低廉、及时有效、可获取的方法早期识别穿孔性阑尾炎仍然具有挑战性。因此,本研究旨在评价CRP联合Alvarado评分在预测成人穿孔性阑尾炎中的诊断价值,以期改善患者预后及术后并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料2021年6月-2023年6月就诊于湖北民族大学附属民大医院诊断为AA 232例患者。根据术后病理结果将单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎归为未穿孔组,其中未穿孔组200例,穿孔组32例。纳入标准:①病历资料完整;②行阑尾切除术,病检证实为阑尾炎。排除标准:①发病持续时间>1周;②慢性阑尾炎及慢性阑尾炎急性发作者,病检提示慢性阑尾炎;③合并免疫功能低下或血液病者;④孕妇合并AA。

1.2方法回顾性收集患者病历资料,包括年龄、性别、发病时间、CRP、高胆红素(TBIL)及平均血小板体积(MPV)等资料。将CRP≥30mg/L定义为高CRP血症[7]。根据Alvarado评分表对符合纳入标准的患者进行打分。使用单因素分析比较两组患者一般资料、术前实验室指标及Alvarado评分的差异,使用二元Logistic回归分析筛选出影响成人穿孔性阑尾炎的独立危险因素,最后采用受试者工作特征曲线(ROC)进行分析。

2 结果

2.1两组一般资料比较两组在年龄、发病持续时间、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数(NEUT)、淋巴细胞计数(LYMPH)、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)、血小板计数(PLT)、高CRP、TBIL、血糖、白蛋白及Alvarado评分方面,差异有统计学意义(P<0.05)。而在性别、MPV及血小板分布宽度(PDW)方面,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2多因素分析将年龄、发病持续时间、WBC、中性粒细胞百分比、NEUT、LYMPH、NLR、PLT、高CRP、TBIL、血糖、白蛋白及Alvarado评分纳入二元Logistic回归分析,结果显示年龄、高CRP及Alvarado评分是穿孔性阑尾炎的独立危险因素,见表2。

表2 成人穿孔性阑尾炎的多因素分析

2.3年龄、高CRP及Alvarado评分预测穿孔性阑尾炎的诊断价值ROC分析显示,年龄、高CRP及Alvarado评分预测穿孔性阑尾炎的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.714[95%CI(0.622,0.806)]、0.716[95%CI(0.623,0.808)]及0.643[95%CI(0.543,0.743)](表3)。当年龄≥48.5岁,其敏感度和特异度为71.9%和71.5%。当Alvarado评分≥6.5分,即7分时,其敏感度和特异度分别为65.6%和54.5%,见表4。当CRP≥30mg/L时,预测穿孔性阑尾炎的敏感度和特异度为78.1%和65%,见图1。

图1 年龄、高CRP及Alvarado评分预测穿孔性阑尾炎的诊断价值

表3 年龄、高CRP、Alvarado评分及高CRP联合Alvarado评分判断穿孔性阑尾炎的ROC曲线/%

表4 Alvarado评分分值分布特点[n(%)]

2.4高CRP联合Alvarado评分预测穿孔性阑尾炎的诊断价值高CRP联合Alvarado评分判断穿孔性阑尾炎的ROC曲线下面积是0.774[95%CI(0.689,0.858)],其敏感度和特异度为84.4%和59.5%,见图2。

图2 高CRP联合Alvarado评分预测穿孔性阑尾炎的诊断价值

3 讨论

AA是最常见的外科急症之一,终身发病的风险为6%～9%,且男性发病率高于女性[8]。AA的发病机制是由于粪石或淋巴组织增生引起的腔内梗阻损伤粘膜,细菌感染发挥重要作用,致使阑尾壁由于炎症侵蚀而导致缺血、坏死和最终穿孔。目前,对于AA的治疗,临床上有抗生素保守治疗及手术治疗两种方式,后者又包括传统开腹阑尾切除、腹腔镜下阑尾切除及内镜逆行阑尾切除术(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)[9]。对于单纯性阑尾炎尽早行抗感染治疗已得到许多专家认可,但治疗上仍以手术切除为主[10]。为了方便讨论,本研究将急性单纯性、化脓性阑尾炎合并称为非复杂性阑尾炎,急性坏疽、穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿为复杂性阑尾炎。

近年来有文献显示[11-13],WBC、中性粒细胞百分比、CRP、TBIL、MPV、D-二聚体、降钙素原(PCT)及纤维蛋白原对AA具有诊断价值,但在复杂性阑尾炎的预测中,WBC、CRP、TBIL及纤维蛋白原有较为肯定的预测价值。有研究认为[14-15]TBIL水平升高与复杂性阑尾炎风险升高有关,但不能作为独立的预测因子。CRP在感染、自身免疫性疾病、手术、癌症及心血管等疾病发生时水平均会发生变化,在感染性疾病中,发生细菌感染时CRP水平会明显上升[16]。Mehmet Patmano等[17]在关于实验室标志物在AA穿孔预测中的应用中发现WBC、TBIL、CRP和NLR值有助于预测穿孔,CRP最佳截止值为25.5mg/L,诊断穿孔性阑尾炎的敏感度和特异度为92%和72.5%。与本研究结果相似,在美国阑尾炎治疗的多中心研究中,年龄、症状持续48h以上、体温、WBC、Alvarado评分和阑尾结石可预测复杂性阑尾炎[18]。本研究中将高CRP与Alvarado评分相结合预测复杂性阑尾炎,其诊断价值与单独检测相比敏感度和特异度有较大提高。

本研究中Alvarado评分≥7分,共有111例,坏疽/穿孔性阑尾炎者有21(18.9%)例,未穿孔组有90(81.1%)例。在AA的诊断中,与USG和CT等影像学相比,Alvarado评分具有简单、快速、可靠和低成本的特点,而在诊断敏感度和特异度上不如USG和CT[19]。CT特别是多层螺旋CT(MS),与超声相比具有更高的准确性,因此在AA的诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用[20]。Liu等[21]认为在预测穿孔性阑尾炎上,MSCT更为敏感。然而,电离辐射会增加恶性肿瘤的发生率。首先使用Alvarado评分进行初步的诊断,建议用USG检查Alvarado<7分疑似患有AA的患者,以降低成本并防止不必要的辐射暴露,建议只在USG不够充分的情况下才使用CT检查来确认诊断,降低阑尾阴性切除率。

AA穿孔发生率16%～40%,50岁以上患者(55%～70%)的穿孔发生率更高。研究中有32例AA发生坏疽或者穿孔,占13.8%。穿孔患者中有21例(65.6%)年龄在50岁以上。Sami Akbulut等[22]探讨影响穿孔性阑尾炎危险因素中,有193例(18.5%)为穿孔性阑尾炎,50岁以上的患者中有34%的患者穿孔。发现≥50岁患者更易穿孔,与早期临床症状不典型、症状持续时间长及对疼痛反应差相关。

本研究存在一定的局限性。首先,这是一项回顾性研究,存在不可避免的数据偏移且患者数量较少。其次,Alvarado评分受首诊医师及患者的影响而有失客观性,造成评分偏移。最后患者入院前行抗生素治疗可能也将影响本研究的结果。本研究认为高CRP联合Alvarado评分对穿孔性阑尾炎的预测有一定的价值,但急性穿孔性阑尾炎的诊断是多方位的,必须结合患者症状体征、超声及CT等影像学技术联合评估。