血液透析与持续性血液净化治疗AIDS合并急性肾衰竭的临床效果观察

周张青，刘涧，崔龚臻，徐方燕，李惠莉

艾滋病（AIDS）是一种较为严重的传染性疾病，又被称为获得性免疫缺陷综合征，主要由人类免疫缺陷病毒（HIV）引发，危害性较大，可威胁患者生命安全[1-2]。AIDS 病情呈持续进展性，会对机体不同组织器官造成侵害，泌尿系统中侵犯的器官以肾脏为主，同时损害肾小管、肾小球及肾间质等，诱发HIV相关性肾病（HIV-AN），患者出现大量蛋白尿为最初的临床表现，变异的小管间质性肾炎、萎陷型肾小球硬化为常见的病理表现[3]。HIV-AN 会加重患者原有病情，而AIDS 会加速肾功能损害进展，二者相互影响，最终导致肾衰竭，影响患者预后，降低生存质量[4]。目前临床治疗急性肾衰竭并无特效疗法，多以血液透析维持患者生命，延长生存时间[5]。本研究旨在探讨血液透析与持续性血液净化治疗AIDS 合并急性肾衰竭的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年1 月至2022 年9 月杭州市西溪医院收治的20 例AIDS合并急性肾衰竭患者，根据血液净化方式不同分为血液透析组（n=10 例）与持续性血液净化组（n=10 例）。血液透析组中男8 例，女2 例；年龄26 ～67 岁，平均（50.9±7.2）岁；体质量43 ～82 kg，平均（70.48±6.71）kg；文化程度：高中及以下6 例，大专及以上4 例。持续性血液净化组中男7 例，女3 例；年龄25 ～68 岁，平均（50.5±7.1）岁；体质量45 ～84 kg，平均（70.89±6.93）kg；文化程度：高中及以下5 例，大专及以上5 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经杭州市西溪医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）AIDS 符合《中国艾滋病诊疗指南（2018 版）》[6]中的诊断标准，蛋白免疫印迹法（WB）检测结果显示HIV 抗体阳性；（2）急性肾衰竭经肾功能、血常规检查、肾脏B 超检查确诊，肾衰竭处于4 ～5 期，达到血液净化治疗标准；（3）需进行血液透析与持续性血液净化治疗；（4）临床资料完整，未出现丢失。排除标准：（1）不耐受本研究治疗方案；（2）伴有其他脏器功能衰竭；（3）伴有精神疾病或认知功能障碍；（4）其他代谢障碍及内分泌性疾病导致的肾脏病变。

1.3 方法 血液透析组具体治疗方法：透析仪选择德国费森尤斯4008S，选择同品牌AV600S 型过滤器。使用双腔导管帮助患者建立血管通路，在展开透析治疗前需先进行连续3 d的诱导治疗，之后进行透析治疗，时间为4 h/次，3 次/周，血流量为220 ～250 ml/min，碳酸氢盐透析液流量为500 ml/min。同时可使用低分子肝素2 500 ～5 000 U 进行抗凝治疗。持续性血液净化组具体治疗方法：使用费森尤斯床边血滤机，选择同品牌AV600S 型过滤器。以稀释法进行，血流速度为200 ～250 ml/min，置换液为德国费森尤斯4008S 血液透析滤机在线生成，流量2 000 ～30 000 ml/h，8 ～12 h/d。抗凝治疗选用低分子肝素，首次予以2500 U，之后每隔4 小时使用1000 U。治疗期间若患者出现明显肝损伤，需停用抗凝剂。

1.4 观察指标（1）比较两组治疗前后尿素氮及肌酐变化；（2）分析两组异常电解质及pH 值的纠正情况，电解质指标包括钾离子（K+）、钠离子（Na+）、氯离子（Cl-）、钙离子（Ca2+）、碳酸氢根离子（HCO3-）；（3）记录患者肾功能恢复率以及恢复时间，分析患者肾功能恢复情况；（4）对20 例AIDS 合并急性肾衰竭患者随访半年，记录患者半年死亡率，统计存活组、死亡组相关资料，包括性别（男、女）、年龄（≥50 岁、＜50 岁）、急性生理和慢性健康评分（APACHEⅡ）（总分≥15 分、总分＜15 分）、pH 值降低（是、否）、降低（是、否）、有无合并症（有、无）、治疗前尿素氮升高（是、否）。APACHEⅡ评分标准[7]：从急性生理、年龄以及慢性健康三方面进行评估，总分71分，总分≥15 分为重症，评分＜15 分为非重症。分析AIDS合并急性肾衰竭患者死亡的相关影响因素。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用检验；采用多因素Logistic回归分析透析后半年死亡的危险因素。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后尿素氮及肌酐的变化情况 两组治疗后尿素氮及肌酐水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（t≥5.952，均P＜0.05）；两组治疗前、治疗后尿素氮及肌酐水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组异常电解质及pH 值的纠正情况 两组治疗前电解质及pH值普遍存在异常，经治疗后异常电解质及pH 值得到明显纠正。两组治疗前异常率、治疗后纠正率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后异常电解质及pH 值的纠正情况 例（%）

2.3 两组肾功能恢复情况 血液透析组经治疗后肾功能恢复率为60.00%（6/10），持续性血液净化组经治疗后肾功能恢复率为70.00%（7/10），差异无统计学意义（=0.000，P ＞0.05）。血液透析组肾功能恢复时间为（22.34±2.84）d，持续性血液净化组肾功能恢复时间为（19.34±2.36）d，差异有统计学意义（t=2.569，P ＜0.05）。

2.4 影响因素分析

2.4.1 AIDS 合并急性肾衰竭患者死亡情况 20 例AIDS合并急性肾衰竭患者经半年随访后，共有9 例死亡，死亡率为45.00%（9/20），其中血液透析组5例，持续性血液净化组4 例。

2.4.2 AIDS 合并急性肾衰竭患者死亡单因素分析死亡组年龄≥50 岁、APACHEⅡ评分≥15 分、pH值降低、HCO3-降低、治疗前尿素氮升高占比均高于存活组（均P ＜0.05），见表3。

表3 AIDS 合并急性肾衰竭患者死亡的单因素分析 例（%）

2.4.3 多因素Logistic 回归分析 年龄≥50 岁、APACHEⅡ评分≥15 分、pH值降低、HCO3-降低、治疗前尿素氮升高是AIDS 合并急性肾衰竭患者死亡的独立危险因素（均P ＜0.05），见表4。

表4 AIDS 合并急性肾衰竭患者死亡的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

AIDS患者并发急性肾衰竭的机制较为复杂，具体原因至今尚未完全明确，急性肾小管坏死、肾前性氮质血症为常见病因，另外使用他汀类药物会造成横纹肌溶解、血栓性微血管病变、机会性感染带来的肾结构改变等为HIV 特异性病因[8]。AIDS 导致急性肾衰竭与日俱增，其大大增加治疗难度，影响患者生存质量与生存时间[9]。随着医学技术的快速发展，临床治疗急性肾衰竭的方法不断增多，尤其是透析疗法取得较大进步，但目前关于具体的透析方案仍缺乏统一规定[10]。

血液透析和持续性血液净化均为临床治疗肾功能衰竭的常用方法，前者能够在短时间快速清除体内毒素与多余水分，是血液净化的一种；而后者主要是一种持续、缓慢的清除体内毒素，适用于急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征及重症胰腺炎等危重症患者的抢救[11]。目前关于血液透析和持续性血液净化治疗AIDS 合并急性肾衰竭哪种方法效果更佳并无统一定论，患者如何选择治疗方法有待进一步研究[12]。本研究结果显示，两组治疗后尿素氮及肌酐水平均低于治疗前；但两组治疗前、后尿素氮及肌酐水平、电解质及pH值的纠正情况、治疗后肾功能恢复率对比未见差异。血液透析组肾功能恢复时间长于持续性血液净化组。这表明AIDS 合并急性肾衰竭患者采用血液透析与持续性血液净化治疗均有一定效果，两种方法在清除尿素氮及肌酐、纠正异常电解质及pH 值方面效果相当。在临床实际应用中，AIDS合并急性肾衰竭选择治疗方案可结合患者实际情况进行合理选择，尽可能保证治疗效果。

本研究进一步分析发现，20 例AIDS 合并急性肾衰竭患者中，随访半年共有9 例死亡，死亡率为45.00%（9/20）。单因素分析发现，死亡组年龄≥50岁、APACHEⅡ评分≥15 分、pH 值降低、HCO3-降低、治疗前尿素氮升高占比均高于存活组。Logistic回归分析显示年龄≥50岁、APACHEⅡ评分≥15分、pH值降低、HCO3-降低、治疗前尿素氮升高是AIDS合并急性肾衰竭患者死亡的独立危险因素。治疗后半年内死亡率较高，主要受年龄≥50 岁、APACHEⅡ评分≥15 分、pH值降低、HCO3-降低、治疗前尿素氮升高等因素影响，临床应重视伴有高危因素患者的护理工作，以延长生存时间，改善预后。年龄与AIDS合并急性肾衰竭患者死亡率有关，随着年龄增长，机体免疫功能不断降低，病情更加严重，故死亡率更高。APACHEⅡ评分是评估患者病情及预后的重要项目，评分越高病情越严重、预后越差，其便捷性与可靠性备受认可。pH 值、HCO3-降低提升患者存在代谢性酸中毒，大大增加死亡风险[13]。尿素氮是评估患者肾功能的重要指标，正常情况下水平较低且较为稳定，一旦异常升高提示肾功能出现损伤，尤其是肾衰竭患者，该指标水平可反映衰竭程度[14]。AIDS合并急性肾衰竭治疗前尿素氮升高1 mmol/L，死亡风险将增加8%，与患者预后结局关系密切[15]。

综上所述，AIDS合并急性肾衰竭患者采用血液透析与持续性血液净化治疗均有一定效果，两种方法在清除尿素氮及肌酐、纠正异常电解质及pH值方面未见差异，治疗后半年内死亡率较高，应重视伴有高危因素患者的护理工作，尽可能改善患者预后。

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