复发性新生儿坏死性小肠结肠炎27 例临床分析

林洁楠，刘慧慧，林晨越，寿铁军

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿尤其早产儿阶段一类较严重的胃肠道疾病，其主要临床特征是急性肠缺血和坏死。目前对于NEC 缺乏针对性的特殊治疗，主要为禁食、胃肠减压、抗生素及手术治疗等。而在治疗成功的NEC 患儿中，4%～10%的患儿可能会出现复发，即复发性新生儿坏死性小肠结肠炎（RNEC）[1]。目前对RNEC 的研究较少，此外临床上不少复发病例还呈爆发性进展致死的情况。因此，寻找RNEC 的影响因素，寻找早期诊断、评估RNEC的指标并尽早进行干预具有重要意义。基于此，本文回顾性分析27 例RNEC 患者的临床资料，探索有关NEC 复发的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年11 月至2022 年1 月期间宁波市妇女儿童医院收治的RNEC 患儿27 例（复发组，n=27），同期选取109 例单发的NEC 为对照组，其中复发组根据复发时是否手术又分为保守组（n=18）和手术组（n=9）。纳入标准：（1）符合《实用新生儿学》及改良Bell分期诊断标准[2-3]，且临床诊断为NEC 的患儿；（2）于出生后28 d 以内初次发病；（3）单发组患儿至2022 年底均未复发；（4）复发组患儿为NEC 初次发病经治疗后恢复到完全喂养后1个月再次确诊；（5）患儿及孕母病历资料真实且相对完整。排除标准：（1）具有先天性消化道畸形、先天性胆道闭锁、有腹部手术史的病例；（2）资料缺失较多或转入其它医院的病例。本研究经宁波市妇女儿童医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 从电子病历系统中收集患儿的病例资料：一般资料，包括性别、胎龄、出生体质量、确诊日龄、住院天数、喂养方式、Bell分期及疾病转归；围产因素，包括胎膜早破有无、分娩方式、有无宫内感染、有无产前使用激素、有无产前使用抗生素、新生儿窒息史及Apgar评分；患儿相关合并情况，包括有无合并败血症、新生儿高胆红素血症、凝血功能障碍、呼吸窘迫综合征、新生儿贫血、有无行新生儿脐静脉置管术（UVC）或中心静脉置管（PICC）、治疗时是否使用枸橼酸咖啡因及确诊前24 h 有无输注红细胞（RBC）；影像学检查，包括腹部X片评分及腹部超声评分[4]；实验室检查，包括患儿确诊前24小时的RBC、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、中性粒细胞百分比（GR%）、C 反应蛋白（CPR）、降钙素原（PCT）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原、乳酸、血糖及pH 值。

1.3 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用检验；计量资料以均数±标准差或中位数（四分位间距）表示，组间比较采用t或Mann-Whitney U 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患儿性别、确诊日龄、喂养方式差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；胎龄、出生体质量及住院天数差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。所有病例在确诊时均根据改良Bell 分期诊断标准进行评分。其中单发组IA 11 例，IB 11例，II A 70 例，II B 14 例，IIIA 1 例，IIIB 2 例；复发组患儿中IA 4 例，IB 4 例，IIA 18 例，IIIB 1 例。两组改良Bell 分期差异无统计学意义（=4.954，P ＞0.05）。单发组84 例行保守治疗，25 例因病情迅速进展且保守治疗无效（如发生门静脉积气、气腹、腹壁红斑及肠坏死等）行手术治疗，患儿均预后良好，无死亡病例。复发组中18 例行保守治疗，9 例行手术治疗，其中3例于术后死亡，死亡病例术中可见肠道广泛坏死。

2.2 两组围产因素比较 两组胎膜早破、产前激素和抗生素的使用、新生儿窒息史及Apgar 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组分娩方式、宫内感染差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

表2 两组围产因素比较 例（%）

2.3 两组患儿合并症情况比较 两组合并新生儿败血症、呼吸窘迫综合征、新生儿贫血及确诊前48 h输注RBC 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组合并新生儿高胆红素血症、凝血功能障碍、行UVC 或PICC 操作及使用枸橼酸咖啡因差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 两组患儿合并症情况比较 例（%）

2.4 复发组治疗方法的影响因素分析 根据复发时是否手术分为保守组（n=18）和手术组（n=9）。两组X 线评分、RBC、PLT、GR%、CRP、血清白蛋白、纤维蛋白原、血糖及pH 值差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组超声评分、WBC 及乳酸差异均有统计学意义（均P ＞0.05），见表4。

表4 复发组不同治疗方式的分组比较

3 讨论

NEC是一种急进性的获得性新生儿肠道炎症性急症，早期表现为喂养不耐受、胃潴留、腹胀、呕吐及血便等，目前主要采用Bell 评分为主要诊断标准。目前有关NEC的研究主要集中在初次患病的患儿，对于复发性患儿则涉及较少。

NEC 的复发可能与早产、极低出生体质量、重大先天性异常或持续性心血管损伤相关[5]。本研究结果显示新生儿胎龄及出生体质量与NEC 复发有关，这与上述文献结论相符。胎龄越小，新生儿肠道越脆弱，此时肠道中有益菌群数量较少，肠道屏障发育不成熟，通透性高。相比于足月儿，早产儿在受到病原菌刺激后易引起过度反应，引起肠道损伤甚至坏死。

研究显示，宫内感染、胎盘早剥、产前药物暴露及孕期吸烟等均为NEC发病的高危因素[6-7]，本研究也发现宫内感染与NEC 复发有关。羊水是首先进入胎儿肠道的液体，吞咽羊水带来的促生长发育作用约占胎儿生长发育的15%[8]，当羊水感染时，细菌及其产物可通过消化道途径进入胎儿体内，导致炎症细胞的合成以及炎症介质的大量释放，引起新生儿肠黏膜坏死[9]。此外在研究中发现分娩方式与NEC复发有关，这与相关报道相一致[10]，分析原因可能是分娩时病原菌进入胎儿体内造成感染。

本研究发现合并新生儿高胆红素血症或凝血功能障碍与NEC 的复发相关。这两种合并症均与促进肠道血栓形成相关，并能够增加患儿肠道负荷，从而进一步加重肠道损伤[11-12]。此外本研究发现，UVC或PICC及治疗时使用枸橼酸咖啡因也与NEC复发相关，UVC 或PICC 置管不当可引起胃肠道血液循环出现障碍，造成胃肠道功能异常[13]；而枸橼酸咖啡因的使用会刺激患儿呼吸中枢，增加每分钟通气量，同时增加机体对二氧化碳升高的敏感性，降低二氧化碳的阈值，会引发心动过速、婴儿喂养不耐受等情况，并会加重肠道负担[14-15]，甚至引起NEC 复发。

研究显示，NEC 会引起炎症指标升高[16]，PCT、CRP、PLT 及血清蛋白等血清学标志物可以帮助判断NEC的手术最佳时机[17]，这与本研究的部分结论相类似。NEC 患儿的WBC 计数可以升高、正常或降低，而WBC 计数降低的患儿往往预后更差。本研究发现WBC和乳酸在RNEC患儿保守与手术间比较有差异，RNEC 手术组患儿白细胞水平更低，分析原因可能与RNEC手术组患儿感染更重，导致机体免疫应答异常，白细胞产生了贴壁现象甚至向血管外迁移有关。

相关研究表明，超声检查可以对肠道进行形态、血流分布、肠蠕动特点和肠道外间接征象等进行综合分析，更有利于早期识别NEC 患儿危重症，还可以作为判断NEC 患儿手术时机的参考依据[18]。与X 线相比，超声相对更细致和全面[19-20]。因此在临床上推进NEC 患儿超声检查的应用有重要意义。

本研究仍存在一定不足：本研究仅对在本院住院治疗的病例进行分析研究，未对转入其他医院的病例进行跟踪；纳入病例出院后虽均于本院门诊复查，但并未对其远期的生活质量、喂养情况等相关资料进行进一步综合分析评估。这也为接下来进一步的研究提供了思考。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突