特布他林对臀位外倒转成功的影响因素分析

裘明利 吴美芬* 徐青 何幼青

臀先露占足月分娩的3%～4%［1］，为最常见且容易诊断的异常胎位，临床上分为完全臀先露、不完全臀先露和单臀先露。相比剖宫产术，臀位经阴道分娩易发生胎儿窘迫，脐带脱垂，孕母产道裂伤，新生儿臂丛神经损伤、胸锁乳突肌血肿，甚至新生儿窒息，死产等母胎不良结局。同时，由于剖宫产技术日趋成熟和对外倒转术安全性的顾虑，在中国因臀位导致的剖宫产率＞80%［2］。为降低剖宫产率及剖宫产风险，增加阴道分娩率，外倒转术（external cephalic version，EVC）在具备紧急剖宫产术能力的医院开展得越来越多［3］。EVC是指专业医师通过向孕妇腹壁施加外部压力，用手向前或向后旋转胎儿，使其由臀位或横位变成头位的一项操作。虽然存在胎盘早剥、胎儿窘迫、母胎出血、胎膜早破等潜在风险，但发生率＜1%［4］。在国内，约20%的孕妇最终接受该手术［5］，而在美国可达70%～80%［6］。本文探讨硫酸特布他林对单胎臀位外倒转术（ECV）成功的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018 年12 月至2021 年12月本院产科门诊建孕产期保健册和产检的72 例孕晚期臀位孕妇的临床资料。纳入标准：年龄＞18 岁，认知、沟通等能力正常，通过超声确诊胎位为臀位的孕妇，孕周≥36 周，单胎，有实施外倒转术意愿，且无阴道分娩禁忌证。排除标准：①剖宫产史的妊娠、多胎妊娠、子痫前期、慢性高血压、心脏病、胎儿宫内生长受限、胎膜早破伴宫颈扩张、胎儿畸形、脐动脉舒张期血流缺如或倒置等妊娠期并发症及合并症；②阴道分娩绝对和相对禁忌证、且无阴道试产意愿者。

1.2 方法（1）收集资料：年龄、孕产次、孕周、孕前体质量指数（BMI）、操作前BMI、羊水指数（AFI）、胎盘位置、胎背方向、子宫张力、臀先露方式、胎臀是否入盆、胎头是否易及、分娩方式（阴道分娩，产钳助产，剖宫产术）、母体并发症及新生儿结局。（2）手术操作方法：ECV 均在产房手术室进行，术前30 min 皮下注射0.5 mg 硫酸特布他林（成都华宇制药有限公司），若腹壁松弛，在B 超监测下由产科主任医师完成操作。外倒转2 次不成功或出现胎心减速，则停止操作。术后持续胎心监护60 min，床边复查B 超，如出现胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥等母儿并发症，则急诊行剖宫产术。如孕妇腹壁过于松弛，术后可用医用腹带固定。如情况稳定，则安返普通病房观察72 h 再复查超声，明确无胎盘早剥和胎儿窘迫征象后方可出院。根据外倒转是否成功，分为成功组和失败组，统计外倒转成功率和外倒转成功后经阴道分娩率，分析外倒转术成功后行剖宫产终止妊娠的原因和发生母体并发症的风险。操作成功的判定标准：外倒转术后经超声检查提示胎位为头位。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher's 精确检验。影响臀位外倒转成功的相关因素采用单因素分析，差异有统计学意义的各变量再进行多变量Logistic 回归分析；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 72 例孕妇中成功47 例（65.3%），失败25 例（34.7%）。成功组经阴道分娩42 例（89.4%）。孕妇年龄20～39 岁；孕周36～39 周；孕前BMI 16.2～

26.8 kg/cm2；操作前BMI 21～35.1 kg/cm2。外倒转术后72 h 内未发生胎膜早破、胎心监护异常、胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症，分娩时及分娩后48 h 内未发生新生儿窒息等并发症。

2.2 臀位ECV 影响因素分析 单因素分析显示，影响单胎臀位ECV 成功的因素有羊水指数、臀先露方式、胎盘位置、子宫张力，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。Logistic 回归分析结果显示，子宫张力低、单臀先露、非前壁胎盘、羊水指数≥10 cm 是臀位ECV 成功的保护性因素（OR＞1，P＜0.05），见表2。

表1 72例臀位ECV影响因素分析

表2 Logistic回归分析

2.3 成功组与失败组的分娩方式比较 成功组中阴道分娩率为89.4%，剖宫产术率为10.6%。失败组中有24例行剖宫产术，1 例行臀位阴道助产术。两组孕妇剖宫产率比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.4 5 例ECV 成功后经剖宫产术分娩的原因 2 例产检中臀位复转，平均分娩孕周39+5.5周。1 例妊娠晚期充分催引产失败。1 例阴道试产过程中出现急性胎心型胎儿宫内窘迫，无羊水胎粪污染，新生儿未发生窒息、吸入性肺炎等。1 例相对头盆不称。

3 讨论

目前研究［7］认为，ECV 是降低以臀位为指征剖宫产率最安全有效的方法。随着麻醉技术和医疗技术不断发展，ECV 总体成功率约58%，其中经产妇约60%，初产妇约40%，并发症发生率约6.1%［8］。本研究结果显示，手术成功率为65.3%，失败率为34.7%，其中ECV成功的47 例孕妇经阴道分娩率为89.4%，均未发生胎膜早破、脐带脱垂或受压、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、新生儿窒息等并发症。由此可见，臀位ECV 能够促进自然分娩，有效降低剖宫产率，是一项相对安全的操作。

本研究单因素分析结果显示，影响臀位ECV 成功的因素主要为羊水指数、臀先露方式、胎盘位置、子宫张力（P＜0.05）。多变量Logistic 回归分析结果显示，子宫张力低、羊水指数≥10 cm、单臀先露、非前壁胎盘是影响ECV 成功的保护性因素（OR＞1，P＜0.05）。现有大量证据表明，影响ECV 成功的因素为孕产次、羊水指数、胎盘位置、孕妇BMI、臀位类型、胎背方向、先露是否衔接、子宫张力和腹肌松弛度等［9］。也有些学者认为影响ECV 成功的因素有产次、β2 受体激动剂的应用、羊水指数、胎背方向、胎盘位置、子宫张力、孕周、孕妇BMI 等［10］。本研究发现羊水指数≥10 cm的ECV 成功率为86.7%，羊水指数＜10 cm 的ECV 失败率达70.4%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。表明羊水指数≥10 cm 是影响手术成功的相关因素之一。其原因可能是羊水量会影响胎儿在宫内的活动空间，羊水量多，胎位更容易被旋转，ECV 的成功率也会相对高一些。有研究表明，完全臀先露孕妇ECV 的成功率低于单臀先露孕妇，可能是其操作步骤比较复杂［11］。本研究中单臀先露ECV 成功30 例，完全或不完全臀先露ECV 成功17 例、失败16 例，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明单臀先露孕妇行ECV 更易成功。有学者认为，前壁胎盘行臀位ECV 的成功率明显低于侧壁或后壁胎盘［12］。因前壁胎盘容易导致胎位扪及不清，增加了旋转过程中的阻力，相比之下，其他方位的胎盘可能成功率更高，尤其是子宫后壁胎盘。

本研究在单纯皮下注射硫酸特布他林下进行臀位ECV，总成功率为65.3%，接近美国ECV 的成功率65%和国内报道的ECV 的成功率39%～70%［13-14］。且未出现胎盘早剥、死胎、产后出血等并发症。本研究中，子宫张力低的ECV 成功率高于子宫张力高者，差异存在统计学意义（P＜0.001）。多变量Logistic 回归分析结果显示，子宫张力低与臀位ECV 的成功呈正相关（OR＞1，P＜0.05）。据文献报道，术前30 min 使用硫酸特布他林可松弛腹壁肌肉、舒张子宫平滑肌、降低子宫肌张力、相对扩大胎儿的活动空间，更有利于ECV 的实施［15］。WEILL 等［16］的研究也证实，宫缩抑制剂用于ECV，可提高其成功率，尤其是β 受体激动剂。既往研究认为，孕妇肥胖与ECV 失败率有关，BMI 高的孕妇ECV 成功率低，但也有研究发现孕妇体质量并不是ECV 成功与否的重要预测因子［17］。本研究中，无论是孕前BMI 还是操作前BMI均未对结果产生明显影响。而在实际操作过程中，皮下脂肪过厚会对胎位的判断产生不利影响，会增加操作的难度，导致手术者加大操作力度，增加孕妇的不适感和紧张感，导致ECV 失败。