抗体偶联类药物治疗小细胞肺癌研究进展

王芬芳 邬琪焕 钱静丹 翁家武*

小细胞肺癌（small-cell lung cancer，SCLC）是一种恶性程度高的神经内分泌肿瘤，以快速生长和早期转移为特征，预后欠佳，占肺癌的15%［1］。相比于非小细胞肺癌（non-smallcell lung cancer，NSCLC）领域不断涌现的新药及不断更新的治疗理念，当前SCLC 的治疗仍十分有限。尽管SCLC 对于初始治疗非常敏感，但约80%的局限期小细胞肺癌患者和几乎所有的广泛期小细胞肺癌（extensive-stage small cell lung cancer，ES-SCLC）会在初始治疗1 年内复发或进展［2］，这些复发患者在接受进一步的化疗后中位生存时间仅4～5 个月。抗体偶联药物（Antibody-Drug Conjugate，ADC）是目前研究的热点，可能成为SCLC 更为有效的治疗方案，以改善化疗药物的局限。本文就抗体偶联药物治疗小细胞肺癌的研究进展进行综述，以期为临床SCLC 治疗带来更多参考。

1 SCLC的治疗现状

针对局限期T1～2 N0 SCLC 患者，采用手术+辅助化疗或放疗；超过T1～2 N0 的局限期SCLC 患者，根据体力状况评分，采取化疗+同步或序贯放疗。针对广泛期患者，目前一线治疗方案主要以依托泊苷或伊立替康联合铂类化疗+免疫治疗为主。根据IMpower-133［3］和CASPIAN［4］研究结果，CSCO 指南I 级推荐免疫药物为atezolizumab 和durvalumab。ASTRUM-005 研究［5］显示，斯鲁利单抗+化疗一线治疗ESSCLC 具有显著的总生存期（OS）获益（mOS 15.4 个月，2年OS 率达43.1%），死亡风险下降37%（HR=0.63，95% CI：0.49～0.82，P＜0.001），中位无进展生存期（mPFS）达到5.7 个月，降低疾病进展风险52%（HR=0.48，95% CI：0.38～0.59），是ES-SCLC 免疫治疗的新突破，2022 年CSCO 小细胞肺癌诊疗指南III 级推荐斯鲁利单抗联合依托泊苷和卡铂作为ESSCLC 成人患者的一线治疗。SCLC 对初始化疗十分敏感，但多数患者会因一线治疗耐药出现复发转移，拓扑替康可用于敏感复发SCLC 的二线治疗，其他化疗药物，如伊立替康、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨等药物在临床上也有一定的应用。指南I 级推荐安罗替尼三线及以上治疗SCLC 患者，Ⅱ级推荐纳武利尤单抗和帕博利珠单抗作为复发SCLC 的三线及以上治疗。

2 ADC类药物治疗SCLC的进展

ADC 由三个部分组成，靶向肿瘤表面特定抗原的单克隆抗体，能够杀伤肿瘤细胞的细胞毒性药物，以及将细胞毒性药物与抗体连接起来的连接子。ADC 的靶点需要在肿瘤中广泛且高表达，在健康组织中表达水平很低或无表达，能够与抗体以高亲和力结合。构成ADC 的抗体除了能够与肿瘤表面的抗原以高亲和力结合以外，还需要具有较长的半衰期，能够被肿瘤细胞通过内吞作用导入细胞内部。细胞毒性药物通常属于扰乱细胞DNA 合成或者扰乱微管合成的化疗药物，通常具有非常高的毒性，且具备与连接子结合的位点。连接单克隆抗体和化疗药物的连接子在ADC 的安全性和效力方面也具有关键性作用。其需要在血液循环中保持稳定，尽量减少细胞毒性药物在非肿瘤组织中的释放，在靶向肿瘤内部能够有效释放药物。当ADC 与癌细胞表面表达的抗原结合后，通过内吞过程被癌细胞吞入细胞内部，连接子可以在内体或溶酶体中被切断，释放出细胞毒性药物抑制微管的合成或导致DNA 复制错误，从而诱发癌细胞的凋亡［6］。

2.1 TROP TROP-2 属于TACSTD 家族，是由肿瘤相关钙离子信号转导子2（TACSTD2）基因编码表达的细胞表面糖蛋白，在多种实体瘤中出现高表达，在正常组织中表达较低。在1990 年左右，研究人员已经发现抗TROP-2 单克隆抗体可以与许多不同的癌症类型结合［7］。研究发现，与正常组织相比，TROP-2 在各种人类上皮癌中表达更高，包括乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌、头颈癌和卵巢癌等。此外，在乳腺癌等几种癌症中，TROP-2的高表达还被发现与更具侵袭性和预后不良相关［8］。由于TROP-2 在多种实体瘤中高表达的特性，因此可作为一个良好的治疗靶点。

赛妥珠单抗戈维替康（sacituzumab govitecan-hziy，Trodelvy）的活性药物成分为sacituzumab govitecan，由靶向TROP-2抗原的人源化hRS7 IgG1κ抗体与化疗药物伊立替康的代谢活性产物SN-38 偶联而成。抗体hRS7 与癌细胞上的TROP-2 结合后，可将高浓度的SN-38 直接递送至肿瘤细胞中，起到高效杀灭肿瘤细胞。

2020 年4 月22 日，FDA 批准Trodelvy 用于先前已接受过至少两种疗法的转移性三阴性乳腺癌成人患者［9］。Trodelvy治疗SCLC 的疗效在一项Ⅱ期临床试验［10］中进行了验证。研究者共招募了53 例晚期转移性SCLC 患者，平均接受过2 线治疗，其中包括含铂一线治疗后耐药。在50 例可用于评估的患者中，60%的患者肿瘤缩小，7 例患者肿瘤缓解，ORR 为14%，21 例患者达到疾病稳定（SD），缓解持续时间（DOR）为5.7 个月，临床获益率为34%，中位PFS 为3.7 个月，中位OS 为7.5 个月。最常见的不良反应（AE）包括胃肠道毒性（腹泻、恶心、呕吐、腹痛、厌食、便秘）、疲劳、中性粒细胞减少、贫血等，≥3 级AE 包括中性粒细胞减少症（34%），疲劳（13%），腹泻（9%）和贫血（6%）。该试验表明晚期转移性SCLC 患者中，Trodelvy 安全有效，有必要进行更多的研究，作为单一疗法或联合疗法治疗晚期转移性SCLC。Dato-DXd 是第二款TROP2 靶点的ADC 药物，由人源化的抗TROP2 IgG1 单克隆抗体组成，通过可裂解的四肽连接子和拓扑异构酶-I 抑制剂（喜树碱类衍生物DXd）连接。临床前期研究，Dato-DXd 在Trop-2 阳性异种移植小鼠模型中以剂量依赖性方式显示出选择性抗肿瘤活性。正在进行的III期TROPION-Lung01（NCT04656652）试验在既往接受过免疫治疗和含铂化疗的晚期或转移性NSCLC 患者对比Dato-DXd与多西他赛疗效。此外，两项Ib 期试验TROPION-Lung02（NCT04526691）和TROPION-Lung-4（NCT04612751）正在分别评估Dato-DXd 与pembrolizumab 和durvalumab 组合的安全性、耐受性和抗肿瘤活性。

2.2 DLL3 Notch 信号通路调控肿瘤的发生和发展，其作为癌基因或抑癌基因，取决于细胞环境［11］。在SCLC 中Notch 受体低水平表达，但Notch 过表达可诱导细胞周期停滞在G1 期，Notch 信号激活对SCLC 起肿瘤抑制作用［12］，同时Notch 靶基因HES1 抑制神经内分泌转录因子achaet -scute homology1（ASCL1）［13］，故提示Notch 可作为SCLC 的抑癌基因。Notch信号通路由配体、受体、细胞内效应分子、Notch 调节分子等组成。在哺乳动物中，有4 个Notch 受体（Notch1～Notch4）和两种配体：Jagged 配体（JAG1 和JAG2）和DLL 配体（DLL1，DLL3 和DLL4）。DLL3 是Notch 信号的抑制性配体，在SCLC和神经内分泌细胞中高表达。早期研究发现，DLL3在＞80%的SCLC 患者肿瘤组织中高表达，只有少数正常组织表达DLL3，这种差异性使得DLL3 可能成为一种良好的干预靶点。

Rova-T 是一种ADC， 是将具有DLL3 特异性抗体Rovalpituzumab 和强细胞毒性药物缬氨酸- 丙氨酸（pyrrolobenzodiazepine，PBD）偶联而成的一种新型抗肿瘤药物。2017 年Rova-T I 期研究［14］在Lancet Oncol 公布，该研究入选了经过1～2 线治疗后进展的74 例SCLC 患者，因副反应、死亡等原因有9 例患者无法进行有效评估，其余65 例患者接受Rova-T 治疗，其中11 例（17%）获得部分缓解（PR），35 例（54%）获得SD，疾病控制率（DCR）71%，PFS3.1 个月。在DLL3 表达阳性患者中，有39 例可做有效评估，其中29 例患者DLL3 高表达（DLL3 ≥50%），10 例患者DLL3 低表达。29 例DLL3 高表达患者中，10 例（35%）获得客观缓解，26 例（90%）疾病控制，中位PFS 4.5 个月，中位OS 5.8个月。10 例DLL3 低表达患者中，无患者得到客观缓解，6 例（60%）患者得到疾病控制，中位PFS 2.3 个月，中位OS 2.7个月。在副反应方面，Rova-T 的耐受性较好。I 期研究结果显示，Rova-T 治疗复治SCLC 尤其是DLL3 高表达者有显著而持久的疗效，且耐受性较好。

TRINITY 研究［15］是Rova-T 治疗具有DLL3 表达的SCLC的一项Ⅱ期研究。研究纳入既往接受≥2 线治疗，其中包括≥1 个含铂方案化疗，ECOG 0-1，无或稳定的中枢神经系统转移以及良好的血液学、肝肾功能的SCLC 患者。共339 例患者入组，261 例（77%）经过2 线治疗，78 例（23%）经过≥3 线治疗，其中DLL3 阳性287 例（85%），DLL3 高表达238 例（70%），DLL3 阴性或未检测52 例（15%）。所有患者、DLL3 高表达患者、DLL3 阳性患者ORR 分别为12.4%、14.3%和13.2%，OS 分别为5.6 个月、5.7 个月和5.8 个月，中位DOR 分别为4 个月、3.7 个月和3.7 个月，中位PFS 分别为3.5个月、3.8 个月和3.8 个月，DCR 分别为69.9%、73.5%和71.7%。最常见的AE 是疲劳（38%）、光敏反应（36%）、胸腔积液（32%）、外周水肿（31%）和食欲下降（30%）。3～5级AE 患者213 例（63%）。该研究表明，Rova-T 对3 线及以上的SCLC 患者具有适度的抗肿瘤活性，2 线及以下SCLC 患者的治疗结果数据有限。

TAHOE 是一项开放标签的随机III 期研究，旨在比较Rova-T 和拓扑替康作为DLL3 高表达的晚期或转移性NSCLC的二线治疗的疗效和安全性。由于Rova-T 组的总生存期较拓扑替康组短，因此较早停止了临床试验［16］。然而，Rova-T 作为维持疗法治疗SCLC 的疗效如何，Komarnitsky PB 团队进行了一项III 期临床试验，评估Rova-T 作为一线维持疗法治疗ES-SCLC 的III 期临床研究MERU 中未显示出生存受益，在中期分析中，与安慰剂相比，Rova-T 未显示出生存受益，因此终止了试验［17］。此外，SCRIPTURE 等［18］研究Rova-T 联合nivolumab+/-ipilimumab 治疗SCLC 的疗效，评估Rova-T 联合nivolumab、ipilimumab 三种药物的组合是否能有更多的患者获得客观缓解及延长生存期，但在剂量限制性毒性评估阶段中断了试验。Rova-T 目前不再处于临床开发阶段。 虽然Rova-T 试验失败，但DLL3 在SCLC 患者肿瘤组织中高表达，可能成为一种良好的干预靶点。SC-002 是另一种针对DLL3 靶点的ADC 药物，在复发SCLC 和肺大细胞神经内分泌癌（large-cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC） 的I 期 临 床 研 究 正 在 进 行。MORGENSZTERN 等［19］报道了SC-002 的第1 个I 期研究结果，该研究纳入35 例晚期SCLC 和LCNEC，接受≥1 剂SC-002。23 例（66%）患者发生严重AE，其中37%与SC-002 有关。21 例（60%）和2 例（6%）发生3～4 级AE，最常见的是积液和低白蛋白血症，1 例患者发生5 级AE。5 例（14%）患者达到PR，无患者达到完全缓解（CR）。SC-002 治疗不良反应大，且疗效有限，需要开展更多大样本研究。

2.3 CD56 CD56 是一种I 型质膜糖蛋白，是神经细胞黏附分子家族的成员［20］，在神经系统发育、分化和免疫监视中起着重要的功能作用。细胞外结构域在N 端有5 个IgG 样结构域，膜近端区有2 个纤维连接蛋白III 型结构域。这两个结构域在其功能中可能有不同的作用：IgG 样结构域与另一个CD56 分子在相反的细胞上或同一细胞上的下一个分子发生同源二聚化，而纤维连接蛋白III 型结构域可能介导向下游传递信号。CD56 抗原主要表达于神经元、星形细胞、施万细胞、NK 细胞和小部分活化的T 淋巴细胞［21］。异常CD56 表达见于各种血液系统恶性肿瘤以及一些实体瘤中。CD56 在几乎所有的神经母细胞瘤中都有过表达［22］，在98%的SCLC［23］和78%的多发性骨髓瘤患者都存在高表达［24］。一些卵巢癌、急性髓系白血病和Wilms 肿瘤患者的CD56 也升高，因此可作为一个良好的治疗靶点。LM（lorvotuzuumab mertansine，IMGN901）是一种ADC，由人源化的CD56 抗体N901 偶联微管类抑制剂DM1 组成。IMGN901 靶向细胞表面的CD56，并在抗原结合后内化，导致DM1 的细胞内释放，进而促进微管组装的破坏、G2/M 期阻滞，最终导致细胞凋亡［25］。在SCLC 移植瘤模型中，LM 单药或者联合化疗均有显著抗肿瘤活性。LM 治疗CD56 阳性实体瘤的Ⅰ期研究中，共纳入97 例CD56 阳性实体瘤患者，其中包括34 例复发耐药SCLC 患者，其临床获益率为21.2%，中位的PFS 为2.1 个月，最常见的AE 是恶心（43.3%）、疲劳（39.2%）和便秘（37.1）［26］。初步证据显示IMGN901 在几种CD56+肿瘤类型中具有抗肿瘤活性。一项IMGN901 联合卡铂、依托泊苷治疗ES-SCLC 患者的Ⅰ/Ⅱ期研究结果显示，在治疗ES-SCLC 患者中，LM 与卡铂、依托泊苷联合用药与标准卡铂、依托泊苷双药化疗相比，mPFS 无差异，分别为6.2 个月和6.7 个月，但毒性发生率上升，包括严重感染和死亡发生风险明显增高，94 例患者中，18 例接受LM 治疗后因治疗相关不良事件死亡［27］。目前相关临床试验相对较少，有必要进行更多的研究，确定LM 作为单一疗法或联合疗法在治疗SCLC 中的疗效及安全性。

2.4 硫酸乙酰肝素糖蛋白-2（GPC2）及c-kit GPC2 是一种高度表达的、MYCN 驱动的SCLC 癌蛋白，在SCLC 和神经母细胞瘤中均具有显著富集表达。将一种人GPC2 抗体（D3）与DNA 破坏性吡咯并苯二氮卓（PBD）二聚体连接制成ADC，并结合GPC2 的肿瘤特异性位点。RAMAN 等［28］通过细胞实验和PDX 模型实验，证明这种ADC 能对神经母细胞瘤和SCLC诱导持久的肿瘤消退，这种杀伤是通过诱导DNA 损伤的细胞凋亡产生，且未发现ADC 诱导的体内毒性迹象。这些研究提供临床前数据，以支持靶向GPC2 的ADC 的临床转化。c-kit属于原癌基因，其产物是Ⅲ型酪氨酸激酶。c-kit 基因编码的kit 蛋白由胞内的酪氨酸激酶区，跨膜区和带有配体结合位点胞外区构成，在与其配体结合后能激活自身酪氨酸蛋白酶活性，通过一系列反应激活下游信号传导通路，从而调节细胞的生长与增殖。Kit 受体与配体细胞因子（SCF）结合后，通过形成二聚体，激活下游信号，包括Ras、Raf、MAPK 通路等，最终活化细胞内的转录因子，从而调节基因表达、控制细胞生长和增殖。免疫组织化学染色显示，70%的SCLC 患者出现c-kit 过表达［29］。KIM 等［30］生成并表征了4C9，这是一种针对c-Kit 的全人源抗体，可特异性结合表达c-Kit 的SCLC 细胞，并开发了一种使用DM1（一种微管抑制剂）作为有效载荷的ADC。4C9-DM1 在SCLC 中有效诱导细胞凋亡，IC50 范围为158 pm～4 nm。使用异种移植小鼠模型进行的体内测定显示，仅4C9-DM1 的肿瘤生长抑制（TGI）率为45%（3 mg/kg）和59%（5 mg/kg）。与载体对照相比，4C9-DM1 加卡铂/依托泊苷或lurbinectedin 的联合治疗导致TGI 率＞90%。这些研究提供了临床前数据，以支持4C9-DM1 的临床转化。

3 小结

SCLC 具有侵袭性生长、倍增速度快、早期转移和复发等特点，大部分的SCLC 患者不能通过手术切除治愈，预后欠佳。尽管近几年SCLC 的诊断和治疗策略有些许进展，但其死亡率并无明显改观。近年来ADC 药物一直是肿瘤精准治疗领域的热门研究方向之一。ADC 药物结合了靶向性、选择性强的抗体和高抗肿瘤活性细胞毒性药物的优势，在保留小分子细胞毒性药物肿瘤杀伤特性的同时，选择性降低小分子细胞毒性药物的脱靶副作用，有效提高抗肿瘤治疗的获益风险比。因此，ADC 药物值得在各阶段的血液系统恶性肿瘤和实体瘤中进行积极研发探索。但相比于抗体药物，ADC 更加复杂，还有较多问题需要解决，如ADC 疗效与其结合抗原亲和力的关系、缩短内化时间、ADC 进入细胞内的比例、ADC 对靶抗原低表达的正常组织的毒性、连接子过早切割（细胞毒性药物过早释放）引起的不良反应、非肿瘤组织中非特异性胞吞作用引起的毒性、新细胞毒性药物库的建立、ADC 耐药的机制与途径等。ADC 的设计并非一个简单的组合过程，在精心选择表达特定肿瘤抗原和相关适应证的过程中，除了考虑抗体、连接子和小分子细胞毒载荷自身特点及局限性外，更重要的是需要找到最佳的组合方式。目前国内尚无ADC 药物获得批准用于治疗SCLC。针对DLL3 靶点的Rova-T、SC-002、TROP-2 靶点的Trodelvy、Dato-DXd 以及CD56 靶点的IMGN901 在SCLC 领域中取得了一定的疗效，但有些因剂量毒性等中断试验，有必要进行更多的研究去探索ADC 药物在SCLC 中的疗效及安全性，探索更多靶点，寻找抗体、连接子和细胞毒载荷之间的最佳组合方式，为难治愈、易复发的SCLC 带来更多治疗方法。