临床教学中提升医学生伦理运用应变能力的思考*

张 潇,马长永,魏 东**

(1 空军军医大学西京医院神经内科,陕西 西安 710032;2 空军军医大学军事医学伦理教研室,陕西 西安 710032)

1 临床伦理运用应变能力的基本含义

伦理运用应变能力是每一个医务工作者应当具有的基本素质,是临床教学的重要内容。临床伦理运用应变能力是指在非程序化医疗事件发生和伦理原则相互冲突出现时,能迅速作出反应,化解伦理难题,重新选择伦理决策,使医疗事件和伦理冲突得以妥善解决的能力。包含以下几个特点:

1.1 所面向的对象是非程序化的医疗事件

医疗的正常程序是教科书式表达的医疗过程。例如,患者就医,正常程序需要挂号,医生问诊,必要的检查,医生确诊,开药取药或住院治疗,患者康复。非程序化的医疗事件是正常的医疗进程被打断或原有医疗方案被改变出现的医疗事件。其原因是多种多样的。比如,患者对治疗效果不满意,医疗环境改变,出现医疗风险等,都能引起非程序化的医疗事件。非程序性的医疗事件直接表现为医患之间的矛盾。反映在伦理方面,就是医学伦理原则规范与现实的医疗实践不协调。因此,迅速查清医疗事件的性质、原因的辨析能力是伦理运用应变能力首先应当具备的基本要素。

1.2 所面对的问题是伦理原则相互冲突

非程序化医疗事件发生,必然反应为伦理冲突。例如,“知情同意是医疗决定权的前提”[1]。一个急需手术抢救的患者,当亲属拒绝在知情同意书上签字时,医生面临伦理的两难选择。如果不实施手术,患者面临丧失生命的危险,作为医生违背了职业道德准则;如果继续手术,又与知情同意原则相冲突,出现伦理原则相互矛盾的难题。因此,迅速弄清伦理矛盾症结点,及时处置伦理难题的能力是伦理运用应变能力必然包含的重要内容。

1.3 所面临的任务是重新选择伦理决策

在非程序化医疗事件中,原有伦理原则推行受阻甚至失效,重新选择伦理决策成为必然。重新选择伦理决策,实质上是伦理原则规范的重新调整。为了患者的利益,迅速用其他伦理原则替代和加以补充,甚至法律介入,来完成伦理决策的调整。因此,及时作出依法合规、维护患者利益的伦理决策能力是伦理运用应变能力必不可少的组成部分。

伦理运用应变能力是多种能力的综合体。主要包括:医疗事件中伦理问题的辨析力;伦理原则冲突时伦理难题的处置力;伦理选择决策中伦理原则和法律法规的综合运用能力。

2 提升临床伦理运用应变能力的必要性

2.1 医学伦理实践教学中有价值的重要内容

“医学生理论与实践、言与行的一致性,是从根本上衡量医学伦理学课程教学效果的一个重要标准”[2]。临床伦理教学不能仅仅局限于走马观花式的实习教学过程,而是需要让学生实实在在地参与处理医疗事件,这样更能让学生对医学伦理理论有更深的感受和体会,更能促进伦理认知内化于心。临床教学中提升学生伦理运用应变能力训练本身就是让学生在实践中运用伦理理论认识和解决问题的过程,是践行理论与实践相结合、言行一致的重要手段之一。无论是提高学生解决伦理难题的能力,还是“立德践言,行全操清”,都能够在解决医疗事件的实践中进行磨合并得到升华。提升学生临床伦理运用应变能力训练是医学伦理学教学从理论向实践的有效延伸,是医学伦理实践教学中有价值的重要内容。

2.2 医学生职业生涯有意义的重要课程

临床教学是医学生直接面对患者参与的医疗实践。在这一实践中,医学生应对伦理冲突能力不高,医疗事件处置能力不强,特别是他们的心理状况不能适应解决各种临床医疗事件的要求。他们有自尊但少自信、有知识但少主见。当遇到各种伦理难题以及随时可能激化的医患矛盾时,他们不知如何应对,只能做医疗事件的“旁观者”。适应各种医疗事件冲击是每一个医生必须经历的过程,是一个医生心理走向成熟的过程,是医学生确立伦理自信的必经之路。临床教学中提升医学生伦理运用应变能力训练是避免“造成医学生‘知旁落而无践行’局面”[3]的重要方法之一,是增强医学生自信心、提高自主解决伦理问题能力的重要手段之一。能力的提升必然伴随着信心的提升,形成作为医生必须具备的伦理自信,从而促使学生开始从医学生角色向医生身份转变,这是他们医学职业生涯有意义的重要课程。

3 提升临床伦理运用应变能力的几点思考

“实践是人特有的存在方式”[4]。根据医疗实践中的问题,笔者总结了提升伦理运用应变能力的几点基本实践要求,在临床教学中用来训练学生,提升他们对医疗事件和伦理难题的辨析能力和处置能力。具体是:

3.1 伦理运用的底线不可突破

伦理运用都是建立在遵纪守法的基础上,这是为医者立身做人的底线。这一基础被破坏,任何伦理运用都会失去意义。如一些患者或家属要求开具与病情无关的违禁药品处方、要求出具不符合事实的医疗鉴定证明,甚至提出违反法律的要求等。对这类医疗事件,伦理运用不能给逾规违法者任何支持和帮助。临床教学中,首先让医学生知道,运用各项伦理原则都是有范围的,法律法规是伦理运用不可逾越的边界,是伦理运用必须遵守的铁律。违反这一铁律,就丧失了为医者的职业操守,甚至会受到法律法规的惩治。其次,让医学生熟练掌握相关法律法规,综合运用伦理和法律来分析医疗事件。围绕伦理运用底线对各种医疗事件、伦理冲突进行“定位诊断”[5],分清医疗事件的性质,廓清伦理运用的边界。最后,让医学生学会在伦理运用过程中,以维护伦理运用基础和守住法律底线为依据,来处理各种伦理难题和医疗事件。伦理运用根据医疗事件性质的不同而变,“随事而制”,确定哪些事能做,哪些事不能做,哪些要求能够满足,哪些要求必须拒绝。坚守伦理运用底线不可突破是提升应变能力首先要解决的问题,也是医护人员处理医疗事件保持伦理自信的底气。

3.2 预防和处置医疗风险伦理运用不能缺失

医疗行业是一个充满风险的行业,医疗行为具有不可试错、也不能保证每次治疗都是完美的现实特性,有时会发生难以预料的医疗事件。例如,患者对治疗效果不满意发生的医患冲突;因医学科学发展的局限性导致病情无法治愈发生的医患矛盾;个别医疗行为带来患者身心受损甚至死亡等医疗风险。临床教学中,让医学生直面这些医疗风险,让他们知道在医疗风险处置过程中,原有的以治病为主的医患伦理关系已经被改变,变成以利益、权利冲突为主的关系,医生个人无法独自解决这些矛盾和问题。面对这种情况,伦理运用也要以变应变。伦理运用必须服从医疗风险处置的要求,迅速转入医疗风险处置伦理运用程序。医生个人所能做的:一是快速反应,让上级医疗机构快速介入;二是对患者和家属作出的一些过激行为,虽难接受,但要给予理解;三是诚信慎言,不擅自作出承诺;四是实事求是反映情况,听从上级医疗机构的安排和处理。它为医护个人医疗风险处置的伦理规范。虽然这一伦理规范人们探讨的比较少,但在实践中不能缺少。医疗风险重在预防。临床教学中,让医学生知道,预防医疗风险也需要个人伦理规范的运用,在医疗实践中也不能缺少。具体讲,医生个人应做到“八不治”,即:初入临床的医生没有上级医生指导下的病例不轻易治;没有真正掌握患者病情的病例不盲目治;违反医疗法规、医疗操作规范的病例不违规治;未经患者和亲属知情同意的病例不隐瞒治;特殊情况下没有上级医疗机构批准诊治权的病例不越权治;未经正规渠道进行的试验性诊治的病例不违法治;试验性病例未经充分论证、攻关和没有进行充分的临床试验的不侥幸治;患者或亲属期望值过高而治疗水平有限的病例不逞强治。“八不治”不是见病不治、见死不救,而是把预防医疗风险和救治患者建立在尊重科学管理和科学施救的基础上,使诊治过程回归到科学管理和救治的轨道上来。这不仅是防范医疗风险的有效措施,更主要的是对患者负责,对生命尊重,避免盲目的侥幸的不负责任的医疗行为。让医学生懂得,面对各种极端的医患冲突和伦理矛盾,按照医疗风险预防和处置的伦理规范办事做事,才能行事有章法,才能遇变故而不惊,才能有利于化解医疗风险,才能不失为医者的品行,这是为医者在预防和处置医疗风险时保持伦理自信的应有表现,也是为医者面对医疗风险应具备的遇变应变的素质要求。

3.3 一切医学伦理原则都要服从治病救人的最终目的

医疗实践中,常会遇到不同的患者,不同医疗事件,同样的伦理原则运用结果会大不相同的情况。例如,对贫穷患者的医疗救助、求得社会的资金支持、减免医疗费用等,而其他患者则不能享受这些帮助。又如,“在极端医疗挤兑事件面前,作为一种稀缺社会资源,有限医疗资源面临分配难题”[6],这一难题有可能要求医生做出超常规的决定,比如,“赋予境况最差者优先”[6]的决定。这些事件反映的伦理矛盾,提出了伦理运用的难题。临床教学中,需要让医学生知道,这些伦理难题的症结是一般伦理原则运用与治病救人最终目的发生了冲突。解决这些难题的办法是,排除一切妨碍治病救人工作的伦理原则和规范。一切伦理原则的运用必须服从、让位治病救人的最终目的,离开了治病救人,一切伦理原则规范都失去了存在的意义。这是处理伦理运用矛盾的一项基本规矩。“对贫穷患者的救助”“赋予境况最差者优先”“无情亲属决定权旁落”等都应遵循这一基本规矩,选择伦理决策都是以这一最终目的为根本依据,让每一个患者都得到有效治疗。临床教学中,让医学生围绕治病救人这一最终目的来处理各种伦理矛盾和伦理难题,根据当时情况“对症下药”,按照实现最终目的的要求对伦理原则进行取舍,确定该取什么,该舍哪些,取之为患者着想,舍之为拯救生命。

3.4 用患者受益最大化来调整伦理原则的运用

临床教学中,应当让医学生认识到,在当代医学实践中,最基本的现实是医学的诊疗过程都存在对患者不同程度的“有限伤害”。而人们期望的“有效治疗或预防疾病,尽可能惠及每个患者,并且没有任何不良反应”[7]的“无伤害医学”,仍然存在于人们的理想之中。医疗实践中,特别是外科大多病种的操作不可避免地会造成患者身心的损伤。无伤害医学在现实中很少见,有限伤害诊疗则普遍存在于医疗实践中,医疗诊治过程“只能尽善,难以尽美”。在这种医疗条件下,疗效最佳、损伤最小、痛苦最轻、耗费最少是伦理运用的最佳选择,也叫作患者受益最大化。伦理决策决定着医疗方案选择的方向。临床教学中,让医学生围绕患者受益最大化这一方向,伦理决策选择时要求“尽善择优”。根据不同患者病情不同而变,让学生学会对每一病例进行伦理审视、伦理评估,能够权衡利弊,把有限伤害压缩到最小,做到每个患者都有一项最佳伦理运用方案。随着患者病情的变化而变,让医学生学会伦理决策方案的转换、伦理原则规范互补的方法,本着患者受益最大化的方向,重视有限伤害的风险性,调整伦理原则运用,查缺补漏,缺漏补差,选择最优方案,使诊疗过程尽量对患者少伤害,尽到医护人员的最大善心。用患者受益最大化来调整伦理运用,能够解决伦理决策如何制定,怎样调整的问题,是在现有医疗条件下提升学生伦理运用应变能力的有效方法,也是医护人员面对患者和社会保持伦理自信的重要心理支柱。

3.5 特殊情况下伦理原则运用张弛有度

在临床教学中,让医学生知道,伦理原则规范的运用都是相对的,在不同国家、不同文化的环境中,伦理原则的运用会有不同的伸缩弹性。例如,公正原则是相对的。当今世界,人们处在不同的社会阶层中,公正原则只能在相对的环境中运用。又如,尊重原则的运用,在一些国家不仅要尊重患者的权利,更要尊重当地的法律和风俗。临床教学中,让医学生认识到,环境发生变化,我们遵守的伦理原则规范与当地的制度、风俗、信仰、法律等不能完全有效对接。在这种特殊情况下,只能应境而变,适应环境,伦理运用只能寻求共同点,达到相对的平衡。临床教学中,提高医学生在特殊情况下伦理矛盾的处置能力,首先让医学生坚定“临床医师处于了解患者临床实际需求的第一线”[8]“是维护健康的使者,是生命的保护神”[9]的职责和信念。其次,让医学生围绕在特殊情况下最大限度地抢救患者生命这一目的,伦理运用需要融合当地文化习俗、法律和社情的相关要求,避开医疗抢救工作的障碍,摆脱不切实际的伦理观念束缚,推进医疗救治工作。最后,让医学生懂得真理在相对中存活,伦理在适应的环境中生存的道理。积极解决内心伦理矛盾,寻找伦理运用与环境磨合的平衡点,履行好拯救生命的使命。伦理原则运用一张一弛是解决特殊情况下伦理应变的特殊设置,也是面对患者和当地社会保持伦理自信的一种特殊解释。