突发公共卫生事件应急处理中医护人员个人自由的限制与保护*

黄明涛,莫 楠

(1 福建医科大学卫生管理学院,福建 福州 350122;2 福建医科大学马克思主义学院,福建 福州 350122;3 福建医科大学医学人文研究中心,福建 福州 350122)

在突发公共卫生事件中,医护人员会面临职业责任与其他责任的伦理冲突,归根到底是个人权利与公共善之间的伦理冲突,这也是公共健康伦理冲突的核心。有学者指出,“在突发公共卫生事件中,公共善将群体的健康置于个人自由之上,不得不对个人自由进行限制。”[1]那么,医护人员的个人自由是否可以无限度、无条件地让渡于公共善?他们的个人自由在何种条件下才能得到伦理辩护?或者说如何界定这一道德职责边界?这些问题都值得我们去思考。

1 突发公共卫生事件应急处理中的公共善与医护人员个人自由

在进行探讨以上问题前,需要明确两个概念。

第一,公共善。公共善也称为共同善,“它是个人与社会所共享的价值与利益,其实质就是公共利益”[2],它不是个人权利的简单相加。关于公共善与个人权利之间的关系,在现代社会大致有三种观点:一是以罗尔斯为代表的新自由主义者认为个人权利优先于公共善,他们认为个人权利具有绝对的优先性,保护而非侵害个人权利才能最大限度地实现公共善,罗尔斯在《正义论》的开篇就写道:“正义是社会制度的首要价值……某些法律和制度,不管它们如何有效率和有条理,只要他们不正义,就必须加以改造或废除。每个人都拥有一种基于正义的不可侵犯性”[3],正义一词在罗尔斯的眼中是用来界定个人的各种基本权利,因此可以说“权利优先于善”,这是一种基于康德主义的人性观念的证明。并且在其《政治自由主义》中,他说:“权利的优先性理念是一个根本要素,而在公平正义中,该理念作为公平正义观点的一种形式具有核心作用”[4],罗尔斯晚期思想对于权利优先性问题已经给出了一种不依赖任何道德形而上学的证明。二是以桑德尔为代表的社群主义者,他们在驳斥“权利优先于善”的同时,提出了“善优先于权利”的主张,他们采取整体主义方法论,将社会整体作为论证起点,强调个人必须对集体利益有所服从,主张集体利益高于个人利益。但是桑德尔并没有直接用善的优先性来驳斥权利的优先性,他在《自由主义与正义的局限》中指出:“对于他们来说,共同体或社群描述的,不只是他们作为公民拥有什么,而且还有他们是什么;不是他们所选择的一种关系(如同在一个志愿组织里),而是他们发现的依附,不只是一种属性,而且还是他们身份的构成成分”[5],这表明任何个体都是社会的产物,无法脱离社群而存在,权利不可能独立于善,而是与善具有密切联系,其必然无法摆脱实质性的价值判断[6]。但是罗尔斯所倡导的“权利优先于善”的前提是要证明权利独立于善,这种政治观念与道德信念是不可能截然分立的,因此桑德尔在后期已从笼统地反对“权利优先于善”转向否定“权利独立于善”。第三种观点是马克思的公共善与个人权利辩证统一,他认为“共同利益恰恰只存在于双方、多方以及各方的独立之中,共同利益就是自私利益的交换,一般利益就是各种自私利益的一般性”[7],他主张要历史具体地把握公共善,反对将公共善绝对化。而在公共卫生领域,一般的观点是公共善优先于个人权利。

第二,医护人员的个人自由。个人自由是个人权利的重要部分,在突发公共卫生事件中,是指对行动自由的权利。密尔认为的个人自由,“是一个人做他所要做的事的自由;是采取我们自己所认为最好的行动的自由;或者用我们自己的方式来寻求我们自己的利益的自由”[8]。以康德、笛卡尔等为代表的非决定论者也坚信“人拥有选择的自由,这种自由造就了行为具有不同的面向与可能性”[9],国内的学者指出:“一个人是自由的,仅当他是自我引导和自主时,一个自由人的理想是他的行动是他自己的。一个人是自由的仅当他有能力决定自己,塑造自己的生活,自由是采取行动或追求自己目的的有效能力,简言之就是行动能力。”[1]医护人员的个人自由也不是随心所欲的,而是在法理、伦理等诸多限制条件下的自由,但其个人自由也不是一成不变的,而是有弹性、有选择的。医护人员作为突发公共卫生事件应急处理中的主要参与群体,卫生行政部门以公共利益的最大化为主,往往限制了他们自由选择的权利,使得他们需服从派遣。

当个人权利与公共善出现冲突时,中国传统伦理道德中多数的“公私观”强调“公”的优先至上。中国传统文化自古以来就倡导“尚公”的思想,主导“抑私扬公”,倡导“大公无私”的精神[10]。而现代社会主义集体主义既肯定个人利益的正当性与合理性,又强调集体利益的优先性和首要性,主张个人利益与集体利益的辩证结合[11]。因此,在集体利益优先的前提下,如何保障个人自由的正当性和合理性是所要探讨的核心问题。

2 突发公共卫生事件应急处理中,对医护人员个人自由的规定

医护人员作为公民的自由权利受法律保护,但是其作为特殊的从业者,在特殊情况下自由权利也将受到一定限制,主要来自相关法律的规定及对医护人员道德上的要求期许。

2.1 法律规定

“我国医事法的规则,主要以保障公共利益为核心安排各类主体的权利与义务,反映了对医护人员自我牺牲精神的倡导。”[12]《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》等法律法规在应对突发公共卫生事件方面有明确规定,医护人员应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排,参加医疗救护。医护人员作为特殊的劳动者,他们若拒绝工作,面临的处罚相对于普通的劳动者要更加严重。但是在健康权方面,法律强调医院的安全保障义务,未明确提及在防护设施不充分或极大可能威胁到医护人员生命时,医护人员能否以“人身安全”得不到保障为由拒绝卫生行政部门的派遣,并且对于医护人员在不同等级中的突发公共卫生事件的职责却没有明确划分。综上所述,《医师法》主要以保障公共利益为主,对于医护人员应履行的义务有相应规定,尤其是在突发公共卫生事件发生的应急处理过程中,医护人员需要服从调遣的义务得到放大,医护人员的个人自由与公共善之间具有一定弹性的可操作性措施未能得到体现。

2.2 道德要求与期许

柏拉图在《政治家篇》中肯定了这样的一种论述:“他们(指医生)的目的是使我们的身体健康而不是使之患病,他们要在各种情况下以治疗者的身份处理人们的各种不适,保全他们的性命。”[13]这强调行医根本是为患者服务,而亚里士多德也师承此种观点,他在《尼各马可伦理学》中写道:“医术的目的是健康”[14],在《政治学》中写道“医疗技术从求得健康来说是没有限度的”[15],他将健康作为一种具体的善成为医学的目的,并且指出为求得健康是没有限度的,这说明医者为谋求患者的健康也是没有限度的。他们的观点在近现代被运用于各个领域,那么在突发公共卫生事件中,医护人员的个人自由权益是否应该无限度让渡于公共善呢?近年来,关于此问题在国际上也引发众多讨论。在“非典”暴发时期,美国的一些州对突发公共卫生事件期间拒绝工作的医护人员实施特别处罚[16]。2019年版的美国医师学会道德手册指出,“医学与社会之间的社会契约要求医生治疗所有需要护理的人。”[17]而加拿大的学者指出“大多数监管机构已经认识到,不能也不应该让医生在暴露于重大风险的条件下工作。”[18]美国护士协会(American Nurses Association,ANA)于2015年6月发表了关于提供护理的风险和责任的立场声明,其中提到“护士在道德上有义务照顾所有的患者。然而,在某些情况下,伤害的风险可能会超过护士的道德义务或对其进行护理……接受超出职责范围的个人风险并不是道德上的义务,而是一种道德选择。”[19]我国也有学者指出,“如果要求医务人员以牺牲的方式实现人间‘大爱’,此非完美而是有缺陷的‘大爱’,是社会对医务人员的非人性要求。”[20]但是关于在重大传染病暴发时,医护人员的道德职责边界问题仍然未明确。

中国对于医护人员的看法深受儒家重义轻利思想的影响。古代医者淡泊名利、一心向善的范例比比皆是,他们为救治患者而牺牲个人的利益,如孙思邈在《备急千金要方》序言中提出“人命至重,有贵千金,一方济之,德逾于此”。因此可以看出中国传统医德对于医护人员的道德要求颇高,不仅要求“精于医术,诚于医德”,更要有“治国平天下”的远大抱负,要求他们不顾自身安危履行职业责任与道德义务。到了现代,“防病治病,救死扶伤,实行社会主义医学人道主义,全心全意为人民身心健康服务”的社会主义医德基本原则被提出,这成为当代医护人员的道德理想,也是道德底线,这也表明中国传统医德要求在现代并未没落,而是在继承中发展。

中西方对于医生的要求都离不开救死扶伤、无私奉献等高尚品格,也就是我们常说的“医德”。但是医患关系并不是他们身处社会的唯一伦理关系,在现实中有着多重的伦理关系,在不同的环境条件下,每一种伦理关系或多或少地对我们形成一种对责任的制约。康德将责任认为是一切道德价值的泉源,在责任面前一切的其他动机都黯然失色,对人来说责任具有一种必要性,是一个人必须去做的事情[21],当医护人员出现如职业责任与家庭责任两种或多种责任冲突时,他们应该如何进行抉择,在价值上如何进行选择排序?

3 医护人员个人自由与公共善之间的张力

每个人处在不同的伦理关系中,自由须同其他的价值进行排序,从而才能决定优先次序,但是优先地位不代表着唯一地位。所以在突发公共卫生事件应急处理中,权衡医护人员个人自由与公共善之间的关系时可以考虑以下四个因素。

首先是自愿性。也可解释为意志自由,即“人的内心乐意的自由,当事人可以在意念与想法上摆脱任何异在的确定与强制,完全由自身来确定其意欲。”[9]11在突发公共卫生事件发生时,卫生行政部门从数量众多请愿的人中组建支援队伍符合医护人员的自愿性原则,此种自愿性为真实有效的。而在请愿过程中,由于时间紧迫,大多数是以线上方式进行报名,例如在微信群内进行“接龙”,此种形式方便快捷,有利于快速组建支援队伍。但是此种报名方式多由科室领导发起,而他们与医护人员属于上下级的社会角色关系,根据Stanley Milgram的权威-服从实验,“服从可能是一种根深蒂固的行为倾向”[22],此时会给医护人员带来一种间接的在权威之下的心理压力,从而产生顺从的行为,此种行为则为被强迫的,是属于虚假的自愿性。理论上他人是不得对人的意志自由进行限制的,但是人的行为规范来自自由抉择,正是因为有了意志自由才会有道德抉择,意志自由转换为行为自由后便会受到伦理规范的制约。那么对于医护人员的自愿性,应当充分尊重其意志自由,在行为自由上可以回溯于当事人自身的需求、信念和原则。在面对突发的公共卫生事件,医护人员拥有不受任何性质的外在影响地作出自身决策的权利,其或者会选择拒绝派遣,但这并不构成对其选择的自由予以否定的理由,恰恰是因为具有选择的自由,他们在面对职业责任与家庭责任或其他责任相冲突时,才必须面对道德义务的选择。社会角色的不同让他们在面对道德义务时的内心权重不同,医护人员选择履行职业责任无可厚非,若他们选择履行其他责任也不能称之为逃避,“我们有理由相信人们会遵德行事,行善而不作恶”[9]383,所以他们的选择都是合乎其总体的利益需求,应予以尊重,因此在个人自由与公共善问题上首要考虑因素是医务人员的自愿性。

其次是公正性。《论语·季氏篇》中写道:“不患寡而患不均”,体现的是儒家明义重公的价值取向。公正性强调在权利或义务分配时公平正直,不偏私,在公正性问题上主要涉及两个方面:一是机会平等,是指竞争非基本权利的手段的机会平等,每个人的能力都有平等的机会发挥,是实质的、深层次的机会平等[23]909-910。但这不等同于平均主义的机会绝对均等,机会平等更强调个体间的差异,不同条件的人所拥有的起点不同,被派遣的机会也不同,即有差别的机会平等,这也更具有现实可行性。二是程序公正,即一种手段公正,真正好的程序必须“既能够达到结果公正从而具有好的手段价值,又能够自身就是公正的从而具有好的内在价值”[23]787-788。也就是强调在突发公共卫生事件中,应有一套完整合理的派遣体系,在面对相同事情时,应按照同一标准,不能因人而异,并且还应该是科学且公开透明的。医院在奖励机制上也应有所调整,根据实际情况实时调整绩效管理方案,对前往一线的人员适当倾斜,保证医院职工薪酬待遇的公平。但是因为公共卫生事件的特殊性,即使是具有相同条件的人员也不一定都能被选派,机会的不同可能导致在将来的发展结果也不同,所以对于无法前去的人员应该做好解释与安抚工作,防止产生其他不良情绪。公正性涉及权利与义务的分配,对于保障公共善的实现具有举足轻重的意义,也只有遵循公正性的原则,全体医护之间才能实现良性的互动,最终形成高效运行的机制,一旦公正性问题处理不当,便会陷入较为偏颇的境地。

再次是优先性。优先性并不与公正性相冲突,正如《孟子·滕文公上》中写道:“夫物之不齐,物之情也”,不同物品具有差别这是自然规律,人也一样。优先性是指在最符合条件下的医护人员群体所具有的优先次序,而公正性中的平等是有差别的平等。优先性更多体现的是在应急过程中对于不同医护人员不同情况的不同分配,有较大的灵活变动。根据原国家卫计委发布的《突发事件紧急医学救援“十三五”规划(2016—2020年)》,到2020年末,“县级及以上地方紧急医学救援队伍规范化建设90%以上达标”[24],所以目前大多数县级以上地方组建了紧急医学救援队伍,队伍成员相较于普通医护人员具有优先性。而针对不同疾病,不同专业领域的医护人员的优先顺序也有所不同。医护人员的工作年限、身体状况、家庭情况等因素都应该纳入考虑范畴。

最后是相称性。《庄子·胠箧》中记载道:“为之权衡以称之”,因此在个人自由与公共善的问题上,需要权衡将医护人员的个人自由让渡给公共善所带来的受益与风险。卫生行政部门为了公共善而行使国家公权力,不可避免地会侵犯个人或群体的部分权益,但是不能孤立地强调公共善而忽视个人权益。积极的让渡能保证公共卫生或公共健康的措施有效可行并且得到医护人员的理解;无条件的让渡会使医护人员的权利受到侵害甚至导致公共卫生或公共健康达不到预期效果。例如在不同等级的突发公共卫生事件中,医护人员需要履行的职责应该是不一致的,他们的个人自由被限制程度也应该是不一致的。在一级事件中,他们应该可以在空间或者时间上进行弹性选择,但是在四级事件中就不行。针对不同等级采取对个体权益的损害最小限度的措施,这样才符合相称性的条件。因此,决策者必须权衡限制医护人员的个人自由在公共卫生方面的受益与侵害其个人自由带来的危害。

4 平衡公共善与医护人员个人自由的建议

在突发公共卫生事件中,考验的是政府的应急处理能力,而对于人力资源的统筹是关键的一步,如何更好地平衡公共善与医护人员个人自由的措施体现在以下几个方面:

4.1 法律上制定危害医护人员生命健康的等级制度

各类医事法对医护人员服从调遣以及拒绝调遣的惩罚均有相应规定,《突发公共卫生事件应急预案》将突发公共卫生事件划分为四个等级,但是却没有明确指出各个等级中医护人员需要做到何种程度。那么,可以根据其危害医护人员生命健康的程度划分四个等级:一级特大程度危害公共卫生事件,即发生的突发公共卫生事件在医护人员防护得当的情况下仍然会对其生命健康造成严重威胁;二级重大程度危害公共卫生事件,即发生的突发公共卫生事件在医护人员防护得当的情况下小概率会对其生命健康造成威胁;三级较大程度危害公共卫生事件,即发生的突发公共卫生事件在医护人员防护得当的情况下对其生命健康不会造成威胁;四级一般程度危害公共卫生事件,即发生的突发公共卫生事件在医护人员无防护的情况下对其生命健康不会造成威胁或威胁程度较轻。当发生一级特大危害公共卫生事件时,医护人员的安全应当优先考虑与保障,对其他级别的突发公共卫生事件,医护人员应在无正当理由拒绝时服从行政部门的派遣。

4.2 行政部门列举“正当理由”的伦理清单

在公共善与个人自由的博弈中,政府充当了润滑剂角色,事件处理中政府的作用占据首位。政府部门处理得当,将推进公共善,反之则会损害公共善。因此在除一级特大程度危害公共卫生事件的其他等级事件发生时,医护人员以“正当理由”拒绝派遣时,主管部门应充分考虑其正当性。“‘正当理由’的范畴需要由劳动法、医事法、传染病防控、应急救援等相关行业专业人士,以及相关行业用人单位代表及劳动者代表共同商议后制定”[25]。应该分为法理与伦理两个维度。法理即有法律条文的支撑,例如流产后的医护人员可根据《女职工劳动保护特别规定》第七条规定“女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假;怀孕满4个月流产的,享受42天产假”。伦理即有道德的支撑,但是这需要放在具体情境中进行分析,当医护人员提出的“正当理由”不在范畴时,卫生行政部门应参考自愿性、公正性、优先性、相称性原则作出合理的决策。斯坎伦的非契约论指出“一个行为是错误的,就意味着为他人不能合乎情理地加以拒斥的原则所禁止,换言之,任何允许这种错误行为的原则也都不能为我们和他人合乎情理地接受”[26]。若符合条件的医护人员以“正当理由”拒绝派遣就应该得到支持。

4.3 完善“德福一致”的奖励机制

德福间的理想状态是有德者应有且必有福,但是在现实中,德福之间并不一致,品德高尚的人坚持行善,却不一定能得福,不为非作歹却不能一定免祸[27]。医护人员的付出与其薪酬待遇并不匹配,我国的医事法对医护人员的奖励主要通过事后补偿措施,对于那些品德高尚的医护人员,奖励并没有特别凸显。“完全义务对所有社会成员的约束力是绝对的、确定的,对它的履行是应该的,无需特别嘉奖,而不履行则应受到谴责与批判;不完全义务具有选择性,不是非做不可的,做了理应得到称赞,不做也不该受到非议”[28]。因此对于自愿前往的医护人员应该得到物质及精神上的嘉奖,而不仅限于事后补偿。完善“德福一致”的奖励机制,既可尊重医护人员的个人选择,又可鼓励其向更高境界提升。

5 结语

突发公共卫生事件具有感染人数多、范围广、危害大的特点,需要医护人员服从卫生行政主管部门的派遣,及时有效地救治患者,但是关于医护人员公共善与个人自由之间的博弈仍然未得到关注,尤其是在突发公共卫生事件应急处理中其道德职责边界问题。本文提出了突发公共卫生事件危害程度分级,当发生一级特大危害公共卫生事件时,医护人员的安全应当优先考虑与保障,并且通过“正当理由”清单、完善“德福一致”的奖励机制等方式,防止医护人员唯利益至上的问题。总之,医护人员的个人自由需要限制,但是也需要得到保护,政府部门在行使权力时,应充分考虑法律及伦理方面,把握好个人自由与公共善的道德边界,以更好地实现公共善。