重大传染病疫情防控护士伦理困境的研究进展*

洪慧芳,卢根娣,王成珏

(上海中医药大学附属曙光医院护理部,上海 201203)

重大传染病(major infectious disease,MID)指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛,出现大量的患者或死亡病例,其发病率远远超过常年的发病率水平[1-2]。实证研究表明,对于护士来说,高度严重的伦理困境与负面的职业结果有关,包括倦怠、继发性创伤性压力和离职意愿的增加[3-4],以及护理质量、工作满意度下降等[5]。目前国内外研究多集中于MID防控时期护士心理健康、感染防护策略等领域,护士伦理困境研究报道相对较少,且在文献中鲜有指导来帮助护士解决这些困惑。因此,本研究对COVID-19防控期间相关文献进行梳理与总结,有助于医疗机构深入了解MID防控时期护士面临的伦理问题,为进一步制定支持策略提供理论参考。

1 伦理困境的概念界定

伦理困境(ethical dilemma),指护士面对伦理问题混淆不清,此时没有一个令人满意的解决方案,或不知采取何种行动时的情景[6-7]。伦理困境会导致道德困扰(moral distress),即护士面对由于内、外部因素导致无法采取正确的行动而产生心理失衡或痛苦感受[8-9]。伦理通过外部来源或行为准则来定义对与错,伦理困境的产生主要是现有护理实践与理想护理目标之间的差距,是一种客观情境;道德困扰来源于个人信仰、价值观与实际工作的冲突,是一种主观感受[10-11]。

2 重大传染病疫情防控期间护士伦理困境的评估工具

2.1 COVID-19伦理冲突量表(Ethical Conflict Scale COVID-19,ECS-Co19)

该量表由Villa等[12]于2021年开发,包含4个维度(资源、保护、临终关怀、信息和通信技术),共17个条目,根据伦理冲突的频率(从“从不=1”到“经常=5”)和强度(从“无=1”到“非常高=5”)来进行评分,量表总分为所有项目的频率和强度的乘积之和。量表的Cronbach’s α系数为0.89。目前该量表尚无中文版本,未得到其他研究者的应用推广。

2.2 COVID-19道德困扰量表(COVID-19 Moral Distress Scale,COVID-MDS)

COVID-MDS由Cramer等[13]于2021年创建,目的是提供一个专用于COVID-19防控期间且简短的道德困扰量表,其中包括9项经典伦理困境情境条目和4项COVID-19特定条目,评分采用Likert 4级评估发生频率(频率:0/3无,3/3经常)以及严重程度(程度:0/3无,3/3重度),条目得分为两者乘积,量表总分为条目平均数。量表的Cronbach’s α系数为0.74～0.84。Lake等[14]使用COVID-MDS调查发现,护士经历COVID-19防控期间特定伦理困境事件的频率相较于经典伦理困境更高。目前该量表尚无中文版本,也还未得到其他研究者的应用推广。

2.3 医护人员道德困扰量表(The Measure of Moral Distress for Health Care Professionals,MMD-HP)

MMD-HP是Epstein等[15]于2019年在道德困扰量表(Moral Distress Scale,MDS)基础上修订而成,通过调查医疗保健人员伦理困境情境的发生频率和困扰程度来判断道德困扰水平,包含4个维度(系统层面的根本原因、患者层面的临床原因、团队内部完整性受损、团队与患者和家属互动中断),共27个条目。量表采用Likert 5级评分法评估频率(0/4从不,4/4非常频繁)及严重程度(0/4无,4/4严重),条目得分为两者乘积,量表总分为各条目总和,分数越高表示道德困扰水平越高。Donkers等[16]在MMD-HP的基础上拓展了COVID-19相关的8个条目,量表Cronbach’s α系数为0.85,研究显示护士和ICU专业人员道德困扰水平最高,其中“对患者及其家属的情感支持不足”是最主要的原因。MMD-HP在MID时期应用较少,其能否充分衡量大流行期间道德困扰还值得怀疑[16],并且该量表尚未在中国人群中进行验证和应用。

2.4 道德困扰温度计(Moral Distress Thermometer,MDT)

由Wocial等[17]于2012年研发,是一种基于视觉模拟和文字数字评分法的单项目快速评估工具,评分范围为0～10(0表示没有发生,10表示发生严重的道德困扰)。MDT可评估护士当下、短期的道德困扰情况,并且可以判断护士此时出现道德困扰的原因,是一种快速、易于理解的衡量工具。与其他量表不同,该量表未限制伦理困境情境,调查者可根据研究目的自我设定和调整[18]。目前已有研究者将MDT用于评估COVID-19防控期间稀缺资源公正分配的困扰及困扰的纵向变化[18-20]。单项目量表可能有助于跟踪纵向变化,但难以进行综合分析。

2.5 自制调查问卷

Smallwood等[21]于2021年根据文献回顾自制与COVID-19相关的四个问题来调查该时期医护人员伦理困境现况、影响因素及其与心理健康的相关性,条目包括“担心一些患者由于资源匮乏而无法获得所需的护理”“穿戴个人防护装备意味着无法为COVID-19患者提供适当的护理”“拒绝家属陪护违背了医护人员的价值观”和“被要求隔离会让那些已经工作过度、压力过大的同事感到失望 ”。Sperling[22]通过一份包含53个条目的自制调查问卷,调查了COVID-19大流行期间护士的伦理困境、感知风险和护理动机,其中9个有关伦理困境的问题反映了尊重、关爱、不伤害、公正等伦理原则。

2.6 中文版护士道德困扰量表

该量表由孙霞[23]于2011年参考国外护士道德困扰量表并根据我国国情进行文化调适重新设计,包括个体责任、未能维护患者最大利益、价值冲突和损害患者利益4个维度,共22个条目,每个条目均测量护士道德困惑状况发生频率和造成困扰程度2项,采用0～4级评分,每个条目的得分为道德困惑频率和强度的乘积,该量表具有较好的信效度,总量表的Cronbach’s α系数为0.879,各维度的Cronbach’s α系数分别为0.846、0.724、0.738、0.566。吴晨曦等[24]采用该量表评估一线护士伦理困境现状,进一步探讨伦理困境应对方式,为提高临床护士应对突发公共事件的能力提供参考依据。然而,该量表对于评估MID时期护士伦理困境的全面性和特异性有待商榷。

3 重大传染病防控时期护士伦理困境现状

3.1 探视限制的伦理困境

COVID-19的大流行要求将护理实践从“以患者为中心”转向“以公共卫生为中心”的护理模式[25]。公共卫生伦理观点认为,群体的利益大于患者个体的利益,而在护理伦理中,护士的义务是以患者为中心,并通过“实际给予照顾”来服务患者,同时尊重每个患者的尊严和价值[25-26]。为防止病毒传播,MID时期即使是对于绝症和临终患者也采取了探视限制,60.2%的医护人员认为探视限制与他们的价值观背道而驰[21]。Lake等[14]使用COVID-MDS调查发现,“在没有家人在场的情况下护理住院患者”和“在没有家人和/或神职人员在场的情况下护理死亡患者”是护士最常遇到的伦理困境事件。Seek等[27]指出儿科病例护理期间,将受感染的孩子与父母隔离,以及Wiener等[28]和Evans等[29]报道的对儿科感染者进行临终护理和姑息治疗,也造成了护士伦理困境。

3.2 稀缺资源公正分配的伦理困境

护理伦理原则要求护士要平等公正地分配护理服务资源,而MID对护士如何在不同环境和护理单位中确定护理资源的优先次序有更高的要求。护士和医生需要不断评估资源的有效性,判断哪些患者最有可能从稀缺医疗资源中获益,以将资源重新分配给更有可能受益的患者[30]。Miljeteig等[19]采用MDT调查发现,67%的医护人员在过去两周内经历过资源“优先次序”设定的困惑。并且,Gaucher等[31]研究显示43%的医护人员认为这将是一个持续存在的问题。护士很难确定护理的优先次序,因此有必要研究所涉及的要素和过程,以确定护士需要哪种类型的教育和支持来协助他们确定优先次序[32]。

3.3 护士权利与义务的伦理困境

护士要履行救护的义务,要守护为患者提供生理、心理、社会、文化的整体护理与照护的职责,同样护士也有保障自己及其家人生命健康安全的权利,当护士的权利和义务、理想的护理服务和现实之间存在冲突时,护士就会陷入伦理困境[33]。护士需要在承担被感染风险的情况下提供护理,护士害怕感染又不得不继续为患者护理,研究表明,72%的医护人员害怕被感染,89%的医护人员害怕亲人被感染[34-36]。另外,在资源缺乏、人力不足、个人防护装备限制时,护士无法为患者提供最佳护理也导致伦理困境产生[37]。研究表示,31.7%的医护人员认为穿戴个人防护用品限制了他们照顾患者的能力,正常护理操作受限,难以为患者提供最佳护理[21, 38]。

4 重大传染病防控时期护士伦理困境影响因素

4.1 人口学特征

影响护士伦理困境的人口学因素包括了性别、年龄、生育情况、工作年限、文化信仰等。①性别:Miljeteig等[19]与Malliarou等[39]研究表示,COVID-19时期女性比男性更容易遭受伦理困境,且困扰程度更高,这可能与女性需要承担更多照顾家人的责任有关。②年龄和工作年限:研究表明,伦理困境的发生频率和困扰程度与工作年限和年龄显著正相关[39]。可能是由于这类护士临床知识和经验积累丰富,有能力识别临床中不合理的治疗与护理措施,容易与自身的认知产生冲突,导致内心困扰[40],并且高资历护士往往需要承担更大的护理责任,面对的冲突更多,面对伦理困境的频率也更高。另外,反复经历伦理困境会导致困扰残留,因此护士工作年限越多、年龄越大,困扰程度越高[41]。但Guan等[42]研究表示,年龄越小、工作年限越短越容易导致困扰加剧,这可能是由于低资历护士缺乏处理伦理困境的经验。吴晨曦等[24]研究则显示不同年龄和工作年限护士在疫情防控期间伦理困境得分差别无统计学意义,研究者认为这体现了疫情带来的“无差别化”的工作体验,在疫情防控中一线护士都经历了伦理困境,从另一个层面表明了突发公共卫生事件带来的影响之大,或无法被年龄等个人特征消弭。③生育情况:Manara等[20]采用MDT在一周内纵向调查74名医护人员(护士32人)的道德困扰水平,其中拥有孩子的医护人员表现了较高程度,可能是因为工作无法照顾孩子并且害怕传染自己的孩子。④文化信仰:Sperling等[22]研究显示,护士伦理困境与文化信仰水平相关,受访者越虔诚就越容易遭受稀缺资源公正分配的伦理困境。目前人口学特征对于伦理困境的影响还未有定论,可能与评价工具及各国国情不一致有关,今后还需要更多的研究来进一步探讨人口学因素与伦理困境之间的关系。

4.2 心理因素

医护人员在专业和个人领域面临着前所未有的与COVID-19相关的心理压力,包括焦虑、抑郁、倦怠、恐惧、失眠等[43-46]。心理压力可能是伦理困境发生的促成或复合因素,伦理困境也可能是导致或加剧更广泛的心理问题的重要因素。Smallwood等[21]研究发现,伦理困境与焦虑、抑郁、创伤后应激障碍和倦怠的风险增加有关,尤其是既往患有心理疾病的医护人员更容易遭受伦理困境。Norman等[3]研究显示,伦理困境还与睡眠、自杀意念相关。除此之外,Plouffe等[47]表示伦理困境同样可以预测心理健康症状。相关研究表示[24],采取积极应对方式护士的伦理困境得分低于消极应对方式(逃避、幻想、自责)者,提示建立积极的应对方式对减轻护士的伦理困境具有正向作用。为了更好地应对伦理和心理健康问题的困扰,为患者提供高质量的护理,卫生组织管理者、社区和政府必须共同努力,在MID流行期间应更加关注护士的心理和行为表现,及时发现护士负面情绪和行为,采取针对性干预,改善应对方式,减少伦理困境。

4.3 风险感知

风险感知是指个体对存在于外界各种客观风险的主观感受、认识和经验[48],是人们对他们现在或可能暴露的危害的直观评估[49],对伦理困境的严重程度有着积极的预测作用。Plouffe等[47]对1 362名卫生保健工作者的调查显示,当医护人员经历高风险时,可能会认为自己无法坚持个人和专业价值观,从而导致伦理困境,风险感知越高,困扰水平越高。研究显示,医护人员将自己置于相对较高的风险水平,且32.7%的人认为他们感染病毒的风险非常高[22]。COVID-19防控期间,个人风险因素包括人身安全风险、身体功能风险、职业暴露风险、社会心理风险和组织风险[48]。研究表明,个人防护装备的短缺[14,47]和护理感染患者频率的增加[14,50]都会增加护士伦理困境。管理者除了需要为护士提供完善的个人防护装备外,还要确保他们及其家属的安全,提供组织支持,尽早监测护士的心理问题并实施医疗干预措施[51-52]。

4.4 社会支持

MID大流行阶段,如果缺少领导、同事、家人和社区支持会造成伦理困境,并加剧困扰程度。Ness等[53]研究发现,缺乏领导支持、无法获得个人防护装备以及指导方针和政策的不断变化,都会导致伦理困境的发生。Guttormson等[54]研究也发现,护士感知到的支持越少,其道德困扰水平越高,只有18.5%的护士认为得到了管理部门的充分支持。当护士在护理过程中遇到无法解决的伦理问题时,如果政府、护理管理者和社区能够及时了解并掌握护士面临的伦理困境,为护士提供支持对策,可以最大限度地减少伦理困境带来的伤害。另外,医护人员可以建立讨论小组,学习交流与伦理原则和专业价值观相关的临床经验,加强专业内部沟通,提高医疗组织内的团队合作来应对伦理困境[55-56]。但目前还未有研究来评估和证明这些干预措施在MID时期预防和减少伦理困境的有效性。

5 小结

本研究明确了伦理困境概念,通过相关文献来总结MID防控时期护士伦理困境的研究进展。MID的流行已被证实会加剧护士伦理困境,通过文献回顾发现,影响因素较广且具有关联性,个体、人际、社会因素之间相互影响,并不独立存在,但对不同地区不同层级护士伦理困境影响因素尚未有明确的研究结果。随着时代发展和临床环境的变化,伦理困境的情境也会随之改变,国内外对于MID疫情防控护士伦理困境的探讨主要集中在质性研究和个人经验总结,量性研究多直接采用普适性量表,评估缺乏特异性。相较于国外,我国对于护理伦理困境的研究起步较晚,尤其是重大传染病期间,量性研究鲜见,建议今后可以在护理伦理原则的指导下采用质性和量性结合的研究方法深入挖掘,并在国外经验的基础上结合我国国情,从伦理学的角度开发适用于我国的评估工具,及时掌握MID时期护士伦理困境现况和影响因素,为卫生管理机构制定具有针对性的干预措施提供参考。