腔镜与开放保乳手术治疗早期乳腺癌的近期疗效比较

万安弟，周于钦，张聪，姜军，张毅，齐晓伟

（中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院 乳腺甲状腺外科，重庆 400038）

方法：回顾性收集中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院乳腺甲状腺外科2019 年1 月—2022 年12 月681 例0～Ⅱ期单侧乳腺癌并接受BCS 的患者临床资料，其中79 例接受腔镜BCS（腔镜组），602 例接受传统开放BCS（开放组）。对两组患者基线资料进行1∶1 倾向性评分匹配（PSM）后，比较两组患者的相关临床指标。

结果：PSM 前，两组间基线资料存在明显差异（部分P＜0.05）；PSM 后，两组各79 例，均衡组间差异后，组间各项基线资料均衡可比（均P＞0.05）。与开放组比较，腔镜组手术时间延长（Z=-5.415，P＜0.001），住院费用增加（Z=-6.042，P＜0.001）。两组在术中出血量、淋巴结清扫数目、引流量和住院时间方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。在术后30 d 并发症中，两组在术中副损伤、出血、感染、皮瓣坏死、皮下积液发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），但总并发症发生率腔镜组少于开放组（P=0.043）。Breast-Q 量表评分结果显示，腔镜组患者在对术后乳房外形的满意度以及身体健康、性健康方面均优于开放组（均P＜0.05）。

结论：腔镜技术应用于早期乳腺癌BCS 具有术后并发症少、患者满意度高，还可改善患者术后生活质量，是一种可行的手术方式。

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，发病率和病死率高，严重威胁着女性的生命健康[1-2]。目前主要治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗以及免疫治疗等多学科综合诊疗[3]，手术仍是乳腺癌治疗中最关键的环节。常规改良根治术、皮下腺体切除术、扩大根治术等术后切口疤痕明显且乳房缺失，导致患者身心健康和社会活动受到影响[4]。 保乳手术（breast-conserving surgery，BCS）是早期乳腺癌患者的首选手术方式，在切除肿瘤的同时，还可保留患者乳房形态。与乳房切除术相比，BCS 患者短期和长期结局良好，对乳房和身体健康满意，社会心理和性健康更好[5-7]，还能改善腋窝淋巴结阴性患者总生存率[8]。对于危险因素较低的患者，BCS 术后还可豁免放疗[9]。

但传统开放BCS 有2 个切口，术后疤痕仍明显，会增加患者心理负担。随着微创手术的逐渐发展[10-12]，具有美容效果好、切口隐蔽、患者满意度高等优势的腔镜技术已应用于乳腺癌的手术治疗[13-14]，具有安全性和可行性[15-16]，也应用于早期乳腺癌的BCS 治疗中。早期乳腺癌腔镜BCS[17-18]与开放BCS 相比，有着相同的根治作用，同时还具有手术创伤小、并发症少、美容效果更佳、生存质量更高等优势。由于生活水平的提高和手术技术的不断更新发展，提高患者术后生活质量成为医患的共同追求，乳腺腔镜技术的微创与BCS 的保留乳房的联合成为一种趋势。但由于我国保乳率低，腔镜BCS 操作难度又大，目前对腔镜BCS 的研究较少。因此，本研究应用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）对腔镜BCS 与传统开放BCS 治疗早期乳腺癌的近期疗效进行比较，并分享腔镜BCS 在临床中的应用体会。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院2019 年1 月—2022 年12 月接受BCS 治疗的681 例乳腺癌患者临床资料，其中接受腔镜BCS患者为腔镜组（79 例），接受传统开放BCS 患者为开放组（602 例）。纳入标准：⑴ 病理证实为乳腺癌；⑵ 肿瘤＜5 cm，TNM 分期为0～Ⅱ期；⑶ 腔镜或传统开放手术；⑷ 18～70 岁女性患者。排除标准：⑴ 双侧乳腺癌；⑵ 同时行其他手术；⑶ 保乳术后进行重建，如放置假体、背阔肌、腹直肌移植等；⑷ 基本信息不全；⑸ BCS 中转为改良根治术或皮下腺体切除术。导管内癌和原位癌定义为非浸润性癌，患者术前术后化疗、靶向治疗均按照当前指南进行标准的疗程和方案，术后所有患者均接受放疗。

本研究已通过中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审批（批件号：KY2023127），患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

手术方法严格遵循相关指南与共识[19-21]。患者取仰卧位，气管插管全麻成功后，患侧上肢外展90°，患侧垫高15°～30°，画线标记腋窝前哨淋巴结体表投影位置、肿瘤位置、手术切口及手术区域，乳晕周围皮内注射核素和亚甲蓝进行显影。腔镜BCS 的患者术前需在彩超引导下对肿瘤包块周围注射亚甲蓝进行定位（图1）。

1.2.1 腋窝手术 ⑴ 开放腋窝前哨淋巴结活检：术前已在乳晕边缘行核素和亚甲蓝皮内注射，以便于示踪前哨淋巴结，注射后约15 min 后，取患侧腋窝顺皮纹切口长约2.5 cm，钝性分离腋窝间脂肪组织，找到黑染前哨淋巴结数枚，切除送冷冻病理，若术中冷冻病理示淋巴结阴性，则只行前哨淋巴结活检，准备进行乳房手术。若显示淋巴结阳性，则进行腋窝淋巴结清扫。⑵ 腔镜腋窝前哨淋巴结活检：术前核素和亚甲蓝定位，于患侧乳晕上缘、乳房外侧缘乳头水平处、外上边缘腋前线处插入Trocar 并固定，置入电凝钩、腔镜及分离钳，充入CO2，形成操作空间，行腋窝淋巴结手术。沿术前腋窝画线标记处进行扩大腋窝腔隙，切断腋窝皮肤与深层组织相连的纤维条索，找到蓝染淋巴结，送术中冷冻，若术中冷冻病理示淋巴结阴性，则只行前哨淋巴结活检。若显示淋巴结阳性，则继续进行腋窝淋巴结清扫，沿胸大肌外侧缘、显露胸小肌，钝性分离显露腋静脉、胸背神经、胸长神经、血管等重要组织结构，切勿损伤，找到淋巴组织，送病理检查。

1.2.2 乳房手术 ⑴ 腔镜BCS：从腋窝前哨淋巴结切口处置入切口撑开装置将切口撑开，插入戳卡并固定，再分别置入腔镜、电凝钩及分离钳，充入CO2，压力维持在6～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），形成操作空间（图2A）。根据术前肿瘤标记方向，用腔镜组织剪或电凝钩游离皮瓣至肿瘤表面，保留少量皮下脂肪组织，保留肿块浅层皮肤，切记勿灼伤皮肤，垂直向下沿术前核素和亚甲蓝标记范围切除腺体，于胸大肌表面完整切除原肿瘤病灶、肿瘤下方胸大肌筋膜及周围一圈正常腺体，用标本袋将切除肿瘤装入，经切口撑开装置取出标本，标记上、下、左、右、基底切缘及病灶所在位置（图2B），送术中冷冻病理。若术中冷冻病理显示切缘阴性，腔镜下于切除后的残腔留置钛夹，以便术后放疗定位瘤床，清洗术腔、重塑乳房形态，检查有无出血点，彻底止血，放置引流管，缝合切口。若术中冷冻病理第1 次显示切缘阳性，则对阳性切缘侧进行扩大切除。若冷冻病理结果2 次仍显示切缘阳性，则放弃保乳，行乳房全切术。⑵ 开放BCS：根据患侧乳房包块大小，取包块表面放射状切口长，切开皮肤向四周游离皮瓣，将肿物及周围1 cm 腺体自胸大肌表面完整切除。缝线标记上、下、左、右、基底切缘及病灶所在位置送冷冻病理。若术中冷冻病理显示切缘阴性，则游离残腔周围腺体形成腺体瓣，检查手术野无活动性出血，止血，以大量温蒸馏水冲洗手术野，缝合乳腺残腔腺体瓣并重建乳腺形态，观察外形满意，放置引流管，缝合切口。若术中冷冻病理第1 次显示切缘阳性，则在切缘侧进行扩大切除。若冷冻病理结果2 次仍显示切缘阳性，则放弃保乳，行乳房全切术。腋窝淋巴结手术同上。

图2 腔镜BCS术中照片 A：腔镜BCS建腔；B：切除手术标本后，标记切缘送术中冷冻病理Figure 2 Intraoperative photos of endoscopic BCS A: Space creation of the endoscopic BCS; B: After the excision of the surgical specimen, marking and sending the surgical margins for intraoperative frozen section

1.3 观察指标

1.3.1 基线指标 诊断时年龄、BMI、绝经状态、肿瘤位置、T 分期、TNM 分期、腋窝手术方式、病理类型、雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、术前化疗、术后化疗。

1.3.2 术中及术后情况 包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、术后住院时间、住院费用；术后30 d 并发症：术中副损伤（术中血管、神经、淋巴管及肌肉的损伤）、术后感染、出血、皮瓣坏死、皮下积液；根据Breast-Q量表问卷和实际情况设计“改良”版问卷，对乳房情况、心理健康、身体健康、性健康方面进行填写，术后6 个月满意度在随访时进行填写，将患者问卷填写结果整理后转化成可量化的分数，乳房情况（满分100 分）、心理健康（满分100 分）、身体健康（满分70 分）、性健康（满分80 分）。将问卷结果整理后换算成相应分数进行分析。

1.4 统计学处理

PSM 可以很好地均衡组间基本特征，达到控制混杂因素的目的，从而利用非随机分组数据来估测处理因素和结局的关系[22-23]，常用于回顾性研究分析。本研究应用R 语言中“MatchIt”包对基线数据进行1∶1 最邻近匹配，匹配后两组间基线资料以P＞0.05 显示差异无统计学意义，两组间基线资料基本一致。采用R 4.1.2 和SPSS 27 进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，正态分布且方差齐的计量资料采用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐的计量资料以及等级资料的比较采用MannWhitneyU检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。双尾P＜0.05 被认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料

研究共纳入接受BCS 治疗的乳腺癌患者681 例，腔镜组占比11.6%（79/681，其中腔镜辅助BCS 为60 例，全腔镜BCS 19 例），开放组占比88.4%（602/681）。患者年龄20～70 岁，中位年龄47 岁，约60%为绝经前患者。腔镜组64.56%患者肿瘤位于外侧，46.84%位于外上象限，无肿瘤位于中央区患者；开放组75.08%患者肿瘤位于外侧，其中，外上象限占比最高，为59.38%。两组在PSM 匹配前，在腋窝手术方式（P=0.001）、HER-2 状态（P=0.030） 和术前化疗（P=0.007） 等方面存在差异，腔镜组术前未化疗的患者占比更大，前哨淋巴结活检的患者更多，将腔镜组和开放组基线资料经过1∶1 PSM 匹配后，两组各79 例，两组在年龄、BMI、绝经状态、肿瘤位置、T 分期、TNM 分期、腋窝手术方式、病理类型、ER 状态、PR 状态、HER-2 状态、术前化疗、术后化疗方面差异无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者PSM前后基线资料Table 1 Baseline data of patients before and after PSM

2.2 手术相关指标比较

PSM 后，腔镜组手术时间仍长于开放组（162.00 minvs. 121.00 min，Z=-5.415，P＜0.001），住院费用仍高于开放组（20 011.00 元vs. 15 742.00 元，Z=-6.042，P＜0.001）。而在术中出血量、淋巴结清扫数目、引流量和住院时间等方面，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标比较[n=79，M（IQR）]Table 2 Comparison of surgical variables between the two groups of patients [n=79, M (IQR)]

2.3 术后并发症发生情况比较

所有患者术后30 d 并发症均经过病房处理获得好转，未进行二次手术。其中术中副损伤、出血、感染、皮瓣坏死、皮下积液的并发症中，开放组与腔镜组无显著性差异（P＞0.05），但在术后总并发症率中，腔镜组低于开放组（3.8%vs.12.7%，χ²=4.107，P=0.043）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n=79，n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n=79, n (%)]

2.4 患者满意度

术后6 个月的Breast-Q 量表评分结果显示，腔镜组患者在对术后乳房外形的满意度以及身体健康、性健康方面均优于开放组（均P＜0.05）（表4）。

表4 术后6 个月两组患者Breast-Q 量表评分比较（n=79，±s）Table 4 Comparison of Breast-Q scale scores between the two groups of patients at 6 months after operation(n=79, ±s)

表4 术后6 个月两组患者Breast-Q 量表评分比较（n=79，±s）Table 4 Comparison of Breast-Q scale scores between the two groups of patients at 6 months after operation(n=79, ±s)

项目乳房情况心理健康身体健康性健康t P腔镜组63.87 ±4.02 78.23±4.32 50.70±3.81 53.30±3.68开放组59.90±3.88 77.65±3.72 49.04 ±3.00 51.62±3.76-6.322-0.908-3.038-2.843＜0.001 0.365 0.003 0.005

3 讨 论

BCS 是早期乳腺癌患者首选的手术方式之一，但目前国内保乳率低[21]，部分原因可能是国内医生态度保守，缺乏放疗医生和放疗设备，BCS 后无放疗条件。患者也担心BCS 后复发、转移，相比于BCS 后的高质量生活，患者更愿意选择更加“安全”的乳房全切手术，而BCS 后放疗费用的增加，也会使患者放弃保乳的机会。随着生活水平的提高和疾病治疗模式的改变，提高患者术后生活质量，也成为医生的一种使命。BCS 在切除肿瘤的同时，还保留了患者乳房形态，可提高患者术后生活质量[5]，BCS 后并不会增加复发、转移的风险，具有安全性。而腔镜微创手术具有切口隐蔽、美容效果好、患者满意高、术后并发症少等优势，与BCS 的结合刚好契合提高患者术后生活质量这一理念。

本研究结果显示，腔镜BCS 手术时间长于开放组，住院费用比开放手术要高。众多学者研究也显示腔镜手术时间长于开放[17,24-25]，住院费用高，这与腔镜手术操作步骤多于开放BCS，术前需在彩超下肿瘤定位、注射溶脂液、腔镜器械的准备有关。当然，腔镜操作难度大于开放手术，对于早期不熟练的外科医生来说，手术时间也会延长，但是当外科医生操作熟练之后，手术时间会相应地缩短。腔镜手术住院费用高于开放手术可能是由于医保对于腔镜手术术中使用腔镜器械如超声刀等费用暂不予报销导致。后期如果腔镜器械也纳入医保范围，医院也给相应的科室购买腔镜设备，乳腺腔镜BCS 的开展应该会逐渐增多。

本研究结果还显示，腔镜组术后总并发症低于开放组，腔镜手术器械具有术中放大作用，可以更清晰地观察到术中神经、血管及淋巴管等结构，可减少术中损伤、减少出血。并且腔镜BCS术后患者满意度高于开放组。腔镜手术可获得较好的根治和美容效果，可减少手术创伤，切口短、隐蔽，患者术后生活质量和满意度较高[26-28]。腔镜组术后生存质量评分、乳房美观满意度高于开放组，这也进一步证实良好的心理情绪对提高术后生存质量具有重要意义，有助于改善患者远期预后[29]，而腔镜BCS 不会增加局部复发或转移的风险[24]，具有安全性。

本研究虽然采用了PSM 来均衡两组间差异，但本研究为回顾性研究，尚未包括远期疗效的研究，后期团队拟开展前瞻性临床对照研究，分析其远期疗效、患者生活质量及长期预后等，为腔镜BCS 提供证据级别更高和更多的研究数据。

综上所述，腔镜BCS 虽然手术时间长、手术费用高，但术后总并发症少，对于早期乳腺癌患者而言，是一种可选择的手术技术，肿瘤治疗效果可接受，患者满意度高[30-31]。腔镜手术作为微创技术中最常见的手术技术，乳腺外科医生需要不断学习、实践来提高技术水平。未来，还需要更多的乳腺外科医生为患者普及BCS 的益处以及对腔镜保乳技术投入更多的精力，才使得更多患者得以提高术后生存质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：万安弟负责实施研究、起草文章、数据分析；周于钦、张聪负责实施研究、采集数据；张毅、姜军负责设计指导研究；齐晓伟负责设计指导研究，对文章专业性内容作批评性审阅和修改。