合并载距突移位的跟骨骨折脱位一例

赵镒汶 杨森 胡新宇 丁文鸽 王锋

患者，男，77岁；2021年8月因交通事故伤致右足踝肿胀、疼痛伴活动受限，于伤后6 h至常州市第一人民医院急诊创伤骨科就诊。X线示右踝关节无明显骨折（图1A）。为求进一步治疗，以“右踝关节扭伤”收入院。入院后体格检查：右足跟及右足背肿胀，广泛淤青（图1B），局部压痛明显；右足活动受限；浅感觉存在，末梢血运良好。影像学检查：计算机体层成像（CT）示右侧跟骨骨折伴载距突向内上方脱位（图2A ～ E）；磁共振成像（MRI）示右跟骨骨折，右腓骨骨髓水肿，右踝关节积液（图2F）。治疗：于伤后第8天软组织肿胀消退后行跟骨骨折脱位切开复位内固定术。内固定材料包括跟骨解剖型锁定钢板（华森医疗器械公司，中国）和可吸收带线铆钉（强生公司，美国）。行气管插管和全身麻醉；患者取仰卧位。先以载距突为中心沿胫后肌腱走向做弧形切口，长约5 cm，逐层切开皮肤和皮下，暴露胫后肌腱及趾长屈肌腱；切开胫后肌腱腱鞘，将胫后肌腱向背侧牵开，将趾长屈肌腱向跖侧牵开，显露载距突；切开三角韧带胫跟部，可见载距突关节向内上方脱位；以撑开器撑开载距突与距骨间隙后将载距突推向外侧复位（图3）；将1枚2.0 mm克氏针自足跟部打入固定载距突关节。经外侧扩大“L”形切口入路，行骨膜下锐性剥离，掀开皮瓣，见跟骨距下关节面外侧部分劈裂骨折、跟骨前突骨折；直视下复位骨折，以多枚克氏针临时固定；将解剖型跟骨钢板置于跟骨外侧，以11枚锁定螺钉行双皮质固定。术中经C型臂X线机透视确认载距突关节和跟骨骨折复位固定良好。冲洗伤口后在载距突软骨下拧入5.0 mm带线铆钉修复内侧三角韧带；将内侧伤口逐层缝合并放置1枚引流皮片；采用Allgower法缝合外侧伤口并放置1根引流管［1］。术后处理与随访：术后24 h内去除引流皮片，48 h拔除引流管，复查跟骨X线及CT见跟骨骨折脱位复位固定良好（图4）；嘱患者避免离床负重，余无限制性活动。6周后拔除足底克氏针，采用渐进式部分负重治疗；术后12周足跟完全负重，复查X线见骨折完全愈合，CT显示距下关节对位良好。诊疗过程中无伤口感染、腓肠神经损伤等并发症发生。术后6，9，12和15个月门诊随访，行患足功能及影像学检查。治疗结果：末次随访时患者可无痛行走，踝及距下关节活动无明显障碍，X线及CT显示距下关节对合良好，无复位丢失，存在轻度距下关节炎（图5），美国足踝骨科协会踝-后足评分（the American orthopaedic foot and ankle society hindfoot score，AOFAS）为85分，足功能指数（foot function index，FFI）评分为10分［2-3］。

图2 术前CT、CT三维重建和MRI表现 A，B 跟骨横截位和冠状位CT示跟骨内侧壁完整，载距突连同跟骨结节为主要骨折块，向内上方脱位，后关节面无明显脱位 C 矢状位CT示后关节面匹配性良好，骨折线累及跟骰关节 D，E CT三维重建示矢状位骨折线将跟骨骨折分为内、外两个部分，内侧部分为载距突连同跟骨结节骨折块，外侧部分为大部分后关节面连同跟骨外侧壁 F 冠状位MRI示腓骨骨髓水肿（白色箭头示）

图3 术中操作 A 在载距突打入1枚2.5 mm克氏针作为操纵杆 B 利用撑开器撑开载距突关节间隙，使用克氏针操纵杆辅助复位

图4 术后48 h跟骨X线和CT A 侧位、轴位X线示骨折复位固定良好 B CT示克氏针经足底打入固定载距突与距骨关节 C 载距突关节恢复正常对位关系 D 跟骨后关节面对合关系良好

讨论跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，常发生于交通事故伤或高处坠落伤患者，强大的致伤暴力常导致不同程度的骨折移位和关节受累，其中约75%累及关节［4］。跟骨骨折的分类方法有多种，其中Essex-Loprest分型和Sanders分型较为常用［5］。现有分类方法均无法囊括所有跟骨骨折，跟骨骨折脱位就是跟骨骨折中一种罕见损伤。至今为止，已报道跟骨骨折脱位病例约50例，其中90%以上诊断为跟骨骨折外侧脱位［6-7］。大多数跟骨骨折脱位由导致后足内翻的轴向暴力造成，典型形态是跟骨关节内骨折合并后外侧骨块向外侧脱位，后外侧骨块常位于距骨外侧，甚至楔入距骨和外踝之间，而包含载距突的前内侧骨块通常保持原位，常合并同侧腓骨骨折或外侧韧带复合体断裂、腓骨肌腱脱位等［6，8-13］。也有文献报道其他类型跟骨骨折脱位，如跟骨骨折内侧脱位、跟骨骨折关节面抬高型脱位以及累及载距突和外侧柱的跟骨骨折脱位，均为罕见病例，学者们对这些损伤的描述不尽相同，受伤机制尚不明确［8，14-15］。由于对跟骨骨折脱位类型缺乏足够的认识，跟骨骨折脱位真实发病率可能比文献报道高得多［8］。跟骨骨折脱位的临床表现不典型，在患者初次就诊时常被漏诊或误诊，可能进展为晚期骨折畸形愈合和严重的后足功能障碍［16］。多数学者认为跟骨骨折脱位通过保守治疗不能复位，不存在保守治疗机会，最佳治疗方法是手术［6，8，10，16］。本研究病例的特殊之处在于患者跟骨内侧壁完整，载距突连同跟骨结节向内上方脱位，同时伴有后关节面剪切型骨折，与之前文献报道的经典跟骨骨折脱位形态不同。

1.跟骨骨折脱位的诊断：跟骨骨折脱位在初诊时易被误诊或漏诊，这与很多因素有关。首先，该骨折临床表现不典型，侧位X线不显示典型的跟骨关节内塌陷骨折或舌型跟骨骨折形态，Bohler角可能正常或增大［14］；其次，其脱位骨折块可能直接撞击腓骨尖或内踝引起踝关节周围疼痛，导致被误诊为踝关节扭伤［17］；再次，该损伤发病率低，医生缺乏经验和忽视体格检查也是漏诊的重要原因。

大多数跟骨骨折脱位为外侧脱位。当患者出现明显后足肿胀增宽且X线显示距骨内翻合并外踝骨折时，提示跟骨骨折外侧脱位可能性［6，8，13］。Kim等［18］强调踝关节侧位X线可显示向外上方脱位的跟骨后外侧骨块与距骨轮廓线存在病理性重叠，即双密度征（double-density体征）。Schepers等［10］的研究结果表明，X线对双密度征较距骨内翻倾斜征更敏感，因为脱位的外侧骨折块需要有足够的宽度才能将距骨推至内翻。Carr［12］于1990年首次描述跟骨骨折脱位合并长屈肌嵌顿存在特有体征“马缰绳畸形”，其产生原因是长屈肌腱嵌顿于骨折块间隙引起趾屈曲固定畸形，这种畸形通常会随着踝关节背伸而加重，严重时甚至会出现足趾尖溃疡。

跟骨骨折脱位需与典型的距下关节脱位相鉴别，后者是同时累及跟距关节和距舟关节的脱位损伤，可伴有距骨周围骨折［19］。距下关节脱位也十分罕见，但凭借患者明显的足部畸形和X线特征性表现临床上不难诊断。

与文献报道的跟骨骨折高误诊率类似，本研究患者在急诊就诊时被误诊为踝关节扭伤，住院后体格检查发现足部广泛淤青肿胀，足跟轻度增宽，足趾无“马缰绳畸形”，行CT及MRI检查后最终诊断为跟骨骨折脱位。此时回顾急诊X线发现跟骨Bohler角与Gissane角几乎为正常，没有典型的关节内塌陷或舌形骨块，亦无双密度征和距骨内翻倾斜征，这样的改变很容易被放射科医生忽视，同时摄片时患足位置摆放不标准也可能影响放射科医生的判断。因此，应强调对后足淤青肿胀的急诊病例进行严格的体格检查，将CT作为诊断的补充工具，对怀疑合并软组织损伤的患者应行足MRI检查。

2.跟骨骨折脱位的发生机制：跟骨骨折脱位的发生机制依受伤时患足位置和遭受暴力的不同而异。大多数学者认为，跟骨骨折外侧脱位的机制涉及对内翻足的轴向压缩［6，8-10，13］。当轴向载荷作用于内翻足时，跟骨首先被距骨向下的压应力分为前内侧骨折块和后外侧骨折块两部分，骨折线由跟骨内侧壁某一点向前外侧延伸，前内侧骨折块主要包含载距突，后外侧骨折块主要包含大部分后关节面与跟骨结节。前内侧骨折块由于三角韧带、骨间韧带和长屈肌的限制通常保持原位，若残余应力继续作用于足部，跟腓韧带将发生断裂或引起腓骨远端骨折，后外侧骨折块失去外侧张力性结构限制后可能发生外上方移位，嵌顿于距骨与外踝之间。

以上典型损伤机制导致的跟骨骨折外侧脱位可见3个重要影像学特征：跟骨内侧壁存在骨折线；载距突无明显移位；脱位的后外侧骨折块包含了大部分后关节面和跟骨结节，是骨折后的主要骨块。而本研究病例的影像学特点为跟骨内侧壁保持完整，载距突连同跟骨结节是骨折后的主要骨块，向内上方脱位，后关节面无明显脱位。类似损伤形态以往未见报道。因此，根据其载距突连同跟骨结节为主要骨折块向内上方脱位的特点，将其描述为伴有载距突移位的跟骨骨折脱位。

根据本研究患者的特殊影像学表现，推测其损伤机制与跟骨骨折外侧脱位不同。后者骨折线由后内向前外延伸，将跟骨分为前内侧骨块与后外侧骨块；本例患者CT三维重建显示骨折线由内上延伸至外下，将跟骨主要分为内、外两部分，内侧部分为载距突连同跟骨结节骨块，外侧部分为跟骨后关节面连同跟骨外侧壁骨块，以上观察结果均在术中得到证实。根据骨折形态推测受伤机制，考虑患者受伤时跟骨可能受到内翻加轴向的叠加暴力；首先暴力以内翻力为主，造成整个跟骨向内侧半脱位，若此时暴力继续以内翻力为主，则可能引起典型的距下关节内侧脱位，若此时叠加较强的轴向暴力，距骨内侧缘将直接作用于跟骨后关节面形成向下剪切力，导致后关节面劈裂塌陷，最终形成载距突连同跟骨结节向内上方脱位合并后关节面剪切骨折的骨折脱位形态。部分学者认为，与典型跟骨关节内骨折相比，跟骨骨折脱位患者平均年龄较高且以女性居多，相同受伤机制下跟骨骨密度降低可能诱发跟骨骨折脱位［6，20-21］。本例患者为77岁男性，其跟骨骨密度降低也可能是造成这次骨折脱位而非距下关节脱位的重要原因之一。

3.跟骨骨折脱位的治疗：跟骨骨折脱位的最佳治疗方法是手术［6，8，10，12，16］。手术通常采用切开复位内固定，入路的选择则取决于骨折的具体类型和医生的手术技巧。传统外侧扩大“L”形入路被接受程度高，暴露范围广，使术者可直视脱位关节面骨块，应用最为广泛。如果存在长屈肌卡压，Carr［12］与Romash［11］均建议做一内侧切口，将缠绕的肌腱从距下关节中解脱出来，使骨折断端复位，复位后可从载距突由内向外打入拉力螺钉完成跟骨内侧壁的重建。当遇到软组织并发症风险高的患者（如糖尿病患者、吸烟者和老年人）时，可考虑采用微创入路，如跗骨窦切口或有限切开经皮固定技术，但此类技术存在暴露不足和复位困难等缺点，需要术者进行充分的术前评估并具备丰富的操作经验［6-7］。对延误治疗的合并关节面损伤的跟骨骨折脱位患者，由于其需要二次融合术的概率高，有学者选择切开复位后一期行距下关节融合术［22］。术后通常建议使用短腿非负重石膏固定6周，之后换弹性压缩袜和骨折靴并开始功能锻炼。骨折达到影像学愈合后可完全负重［8］。

根据本例患者的受伤机制及骨折形态，选择了内、外侧联合入路进行手术治疗。根据损伤机制分析结果，首先选择内侧入路，直视下暴露载距突关节，安装牵开器撑开内侧距下关节间隙，纠正载距突内上方移位，复位后给予克氏针固定，此时后足力线得到恢复。再采用传统外侧L形切口，暴露跟骨外侧壁及跟骨前突，复位后关节面骨折块后以跟骨外侧钢板螺钉固定，术中透视见骨折复位和固定满意。

4.跟骨骨折脱位的预后：跟骨骨折脱位是比跟骨关节内骨折更为严重的一种损伤，需二次行距下关节融合手术的概率更高，早期诊断和及时治疗对避免慢性疼痛和远期功能受限至关重要［22］。Schepers等［10］在一项长达11年的回顾性队列研究中发现279例跟骨骨折患者中有17例跟骨骨折脱位，对其中16例采用扩展外侧入路内固定进行治疗，1例由于延误治疗行一期距下关节融合术；经内固定治疗的患者中14例获得令人满意的疗效，中位AOFAS评分为74分，中位FFI评分为18分，中位疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为8.2分，与其他接受手术治疗的跟骨关节内骨折患者随访结果相似；另2例在内固定术后接受了二次距下关节融合术。Rammelt等［6］对10例急性跟骨骨折脱位患者进行了长达8年的随访，其中接受内固定治疗的9例末次随访FFI评分为12.8分，其中6例出现轻度距下关节炎症状，但不需要二次距下关节融合。

跟骨骨折脱位一旦漏诊，其远期预后通常是灾难性的，常伴有畸形愈合、慢性疼痛和功能障碍［8，16］。Zhang等［8］报道术中漏诊跟骨骨折脱位1例，术后早期即出现疼痛伴距下关节炎，需行二次融合术；同时该作者还对1977至2019年报道的23例跟骨骨折脱位病例进行了回顾性分析，其中21例接受了手术干预，取得了令人满意的疗效，另2例接受保守治疗，临床效果较差。

本研究病例末次随访X线及CT均显示距下载距突关节对位良好，骨折已愈合。患足功能良好，未残留麻木、不稳定和僵硬等并发症，长距离步行后偶有轻微疼痛，AOFAS评分85分，FFI评分10分，结果优于文献报道的大多数病例。

虽然目前对跟骨骨折脱位有了一定的认识和了解，但跟骨骨折脱位的损伤机制复杂，不仅与暴力的形式有关，还与受伤时患者后足的位置有关，仍有一些问题尚不明确和存在争议，有待进一步研究。本研究存在一定的局限性：首先，是个案报道，受伤机制仅为推测，需要更多同类病例研究结果的支持；其次，本例患者随访时间不长，临床效果目前令人满意，但还有待长期随访观察。

总之，跟骨骨折脱位是一种罕见损伤，误诊可能导致畸形愈合和创伤后关节炎，将会严重影响患者肢体功能和生活质量，及时的诊断和手术干预可获得令人满意的临床效果。