对经皮椎体成形术后邻椎骨折发生及危险因素的分析

马良 艾奔·卡依尔汗 石长贵

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoprotic vertebal compression fractures，OVCF）可导致脊柱后凸畸形、顽固性背痛，引起患者脊柱功能障碍。经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）是治疗OVCF的主要手术方法之一，具有创伤小、操作简便、见效快、安全性高等优点，但术后邻椎骨折发生率较高［1-2］。目前关于其发生的原因尚未完全明确，通过对OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折的发生现状及其危险因素进行分析，为预防OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折的发生提供参考和依据。

资料与方法

一、资料

1.纳入与排除标准：（1）纳入标准：①符合《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中骨质疏松的诊断标准［3］，邻椎骨折经影像学检查确诊者；②影像学检查伤椎椎体后壁完整性较好者等。（2）排除标准：①肿瘤、感染等造成的病理性骨折；②手术处再次发生意外损伤者；③行PKP手术者。

2.资料来源：回顾性分析2016年1月至2020年1月新疆医科大学第六附属医院脊柱微创科及海军军医大学第二附属医院收治的268例OVCF行PVP术后患者临床资料，根据患者术后是否发生邻椎骨折分为再骨折组（47例）和非骨折组（221例）；其中再骨折组患者再次骨折时间为初次PVP术后1天至术后7月。再次骨折发生在中上胸椎12例，胸腰段25例，下腰椎10例；发生在PVP强化椎体的头侧（上邻椎）26例、尾侧（下邻椎）21例，两组一般资料具体见表1。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。

3.观察指标：①OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生现状及其单因素。统计OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生情况。根据两组临床资料，对患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、骨密度、骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况、骨水泥分布情况、使用抗骨质疏松药情况等一般资料，其中骨密度采用使用A3100型X线骨密度仪检测；②OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的危险因素。

4.手术方法：患者俯卧位（不可耐受者采取侧卧位），局部麻醉后，以单侧穿刺为主，多数为椎弓根外入路穿刺，尽可能穿刺至椎体冠状位中央，以确保椎体双侧都有骨水泥弥散，如中央部压缩较重，渗漏风险大，改为双侧穿刺，骨水泥的灌注为术者用螺旋推进器推注或机器手推注，余操作同常规PVP手术。

5.统计学方法：数据分析使用SPSS 21.0统计软件进行。计量资料使用±s表示，采用t检验进行比较。计数资料使用［例（%）］表示，采用χ2检验进行比较。OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折发生的危险因素采用多因素Logistic回归分析进行统计，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

一、OVCF患者PVP术后邻近椎体骨折发生现状及其单因素分析

268例OVCF患者PVP术后发生邻近椎体骨折共47例，发生率为17.5%。结果显示，再骨折组女性、骨水泥渗漏、骨水泥分布为致密型、未使用抗骨质疏松药患者占比高于非再骨折组（P< 0.05），年龄、骨水泥注入量高于非再骨折组（P< 0.05），骨密度、BMI低于非再骨折组（P< 0.05）（表1）。

二、OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的危险因素分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄较大、骨密度较低、骨水泥注入量较多、骨水泥渗漏、骨水泥分布为致密型、未使用抗骨质疏松药均为OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的独立危险因素（OR=19.550、6.166、4.473、3.789、8.037、3.152，P<0.05）（表2）。

表2 OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的多因素Logistic回归分析

典型病例图1 ～ 3。

图2 病例2，患者女，74岁 A，B X线片显示既往L1椎体骨折行PVP手术，骨水泥向下方椎间盘渗漏 C，D核磁压脂像及CT重建显示L2椎体骨折 E～H X线片显示L2椎体行PVP手术

图3 病例3，患者女，61岁 A，B X线片显示既往T7椎体骨折行PVP手术，骨水泥量5.0 ml C，D核磁压脂像及CT重建显示T8椎体骨折 E～H X线片显示T8椎体行PVP手术

讨论

目前临床对OVCF的外科治疗主要以缓解疼痛、促进患者早期下地活动、减少术后并发症和提高患者生活质量为主［4-5］。PVP对改善OVCF患者疼痛情况和功能障碍情况具有独特的优势，且与椎体后凸成形术（PKP）相比，疗效相似，操作更加简便［6］，但有体外生物力学研究表明PVP术后可能增加邻椎骨折的风险［7］。胡乐等［8］提出PVP/PKP术后邻椎骨折的相关危险因素包括：骨质疏松、骨水泥渗漏、骨水泥材料及填充量、初始骨折部位、初始骨折椎体高度的恢复、初始骨折椎体的数量等。李康等［9］发现PVP术后非手术椎体骨折发生相关的因素包括女性、高龄、术前多个椎体骨折、未抗骨质疏松治疗、骨水泥漏入椎间盘、低骨密度、高甲状旁腺素，而与BMI指数、后凸畸形矫正度无关。另有研究发现这种情况与长期使用糖皮质激素有关［10］，但曹源等［11］研究得出结论PVP术后新发椎体骨折与骨质疏松自然进程有关，与PVP手术无直接因果关系。Lindsay等［12］也认为PVP术后非手术椎体骨折实质上是原发性骨质疏松症的自然病程进展，即便患者未接受手术也极有可能发生。

本研究结果显示，268例OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生率为17.5%，OVCF患者PVP术后邻椎骨折可发生在术后任意时间段，甚至术后1日内即再次骨折，极不利于患者康复，因此对OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的危险因素进行分析十分有必要［13-14］。年龄较大、骨密度较低、骨水泥注入量较多、骨水泥渗漏、骨水泥分布为致密型、未使用抗骨质疏松药均为OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的独立危险因素，这与Ma等［15］系统性回顾报道的结论相似。随着年龄的增长，OVCF患者机体内分泌腺体功能失衡，骨吸收作用进一步增强，骨密度大幅度降低，骨脆性增加，PVP术后邻椎骨折发生的风险升高，尤其是女性患者，步入中年后机体雌激素分泌减少，维生素D吸收降低，骨密度进一步降低，脆性骨折风险进一步升高。相关研究结果显示，骨密度每降低一个单位，患者椎体骨折的风险升高1.6倍［16-17］。骨水泥在椎体内的分布呈致密型或骨水泥量较多，易引起脊柱矢状位生物力学不平衡，相邻椎体受力增多造成椎体骨折［18-20］。骨水泥椎间盘渗漏可能直接造成椎间盘失去弹性垫作用，无法起到分散应力作用，致相邻椎体局部应力明显增高，易出现骨折［21-22］。抗骨质疏松药的使用可在一定程度上抑制患者骨量流失，维持患者骨密度，OVCF患者PVP术后由于椎体骨折受损，可促进骨量流失，未使用抗骨质疏松药患者骨量流失严重，骨密度进一步降低，可导致PVP术后邻椎骨折的风险增加［23］。典型病例中，病例1患者出现PVP术后邻椎骨折，考虑与患者年龄较大且骨密度较低有关；病例2患者PVP术后邻椎骨折，考虑与初次手术时骨水泥椎间盘渗漏有关；病例3患者PVP术后邻椎骨折，考虑与初次手术时骨水泥灌注量较多有关。

PVP术后如再出现相邻椎体骨折，可考虑再次行PVP手术治疗，术后疗效较好。随访时患者满意度较高，且因患者已有初次手术体验，再次手术时患者紧张感降低，配合度较好。但是，术中穿刺时需注意，单侧穿刺可行椎弓根外侧入路，必要时可穿透横突，尽可能穿刺至椎体中线，确保椎体双侧均有骨水泥弥散，注意避免椎间盘渗漏，避免骨水泥注入量过多。

综上，OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生率较高，OVCF患者PVP术后邻椎骨折发生的独立危险因素包括年龄较大、骨密度较低、骨水泥注入量较多、骨水泥渗漏、骨水泥分布为致密型、未使用抗骨质疏松药。因此，OVCF患者行PVP术不可一味追求骨水泥的灌注量，骨水泥良好的弥散分布更为重要［24-25］，椎间盘渗漏虽不引起患者明显症状或导致严重后果，但仍应尽量避免，OVCF患者椎体骨折最重要原因仍为骨质疏松，应时刻注重抗骨质疏松治疗［26］。