半肩关节置换治疗高龄肱骨近端四部分骨折的疗效评价

胡克立 刘运鲁 邹辉 简小飞 张卫国 刘江涛

肱骨近端骨折大约占成人骨折的5%，好发于患有骨质疏松的中老年人，占65 岁以上人群骨折的10%［1］。Neer根据肱骨近端解剖结构将移位的骨折分为二部分、三部分、四部分骨折等类型。80%的肱骨近端骨折可以采取非手术治疗，并获得良好的功能恢复。对于二部分和三部分骨折采取开放复位内固定手术治疗也可以取得满意的效果［2］。但是，对于肱骨近端四部分骨折的高龄病人，很难通过内固定手术达到良好的结局。骨折复位不良、骨折再移位、骨吸收、骨坏死和创伤性关节炎等是导致内固定术后肩关节长期疼痛和功能丢失的重要原因［3］。

半肩关节置换手术采用假体代替肱骨头，并起到骨支架作用，从而避免了内固定手术所面临的骨质疏松、骨量少、复位困难以及肱骨头缺血坏死等一系列问题［4］，同时在解决术后疼痛方面疗效更确切，被很多学者列为治疗复杂肱骨近端骨折的推荐术式［5-7］。但是，因半肩关节置换术后功能的恢复有赖于肱骨大结节解剖愈合，康复期相对较长。近年来，越来越多的骨科医生倾向于使用反肩关节置换治疗肱骨近端骨折［8-9］。反肩关节置换则与一系列独特的并发症有关，包括肩胛骨切迹、肩峰骨折、关节盂松动等［10］。Kempton等［11］指出反肩关节置换的并发症发生率最高可达68%。笔者认为只要术中处理好大结节和关节假体，加之术后阶段化的康复训练，半肩关节置换术同样可以获得良好的关节功能，并且并发症少。因此，本研究对在我院进行半肩关节置换术的高龄病人进行回顾性分析，目的是：①从功能和影像学方面评价半肩关节置换治疗高龄肱骨近端四部分骨折的临床疗效；②总结半肩关节置换中手术操作注意事项；③探讨术后康复治疗的合理方案。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①Neer 分型为肱骨近端四部分骨折；②年龄≥65岁；③采用半肩关节置换手术治疗。

排除标准：①肱骨近端开放性骨折、陈旧性骨折或病理性骨折；②无法修复的肩袖损伤；③严重的肩关节骨性关节病；④随访时间＜6个月，资料不完整。

二、一般资料

2018 年1 月至2021 年12 月我院收治的21 例病人纳入本研究。其中男4 例，女17 例；平均年龄76岁（范围，65～89岁）；跌倒损伤19例，交通事故损伤2例；均为闭合性新鲜骨折；受伤至手术时间平均为5 d（范围，3～8 d）。21 例病人临床表现均为肩部肿胀、疼痛、功能障碍，前臂和手运动、感觉正常，末梢血运良好。术前肩关节X 线和CT 检查诊断为肱骨近端四部分骨折。本研究方案经武汉市中心医院医学伦理委员会审核通过（伦理编号：WHZXKYL2023-057），所有病人均签署手术知情同意书。

三、手术方法

采用全身麻醉。采用“沙滩椅”位，将病人头部固定，伤肩伸出床沿外，使肩关节可以充分后伸，以便安装假体、确定后倾角和测试关节稳定性。

采用三角肌和胸大肌间隙入路，显露头静脉并结扎头静脉外侧分支，将其牵向内侧加以保护。分别向内外两侧牵开胸大肌和三角肌，打开锁胸筋膜，切开肩关节囊，显露肩关节，操作时注意保护腋神经，不剥离三角肌止点。清理血肿，显露肱二头肌长头腱，在其两侧确认大、小结节，用不可吸收的爱惜邦5号缝线（强生公司，美国）分别缝合大、小结节的腱骨交界区，用止血钳持缝线分别将大、小结节牵至两侧。取出肱骨头，测量其大小，初步确定人工肱骨头的尺寸。在肱骨干结节间沟两侧、距离骨折线10 mm 处各钻2 孔，每孔纵向各穿1 根线，再横向两孔穿1 根线备用。当大结节碎裂严重时，可在结节间沟外侧的肱骨干上钻3～4孔，穿线备用。

用髓腔锉扩髓，直到遇到轻微的阻力，并保留有良好的皮质骨。安装试模，以前臂纵轴为标志设置30°后倾角，牵引缝线复位大、小结节，通过检查关节活动度和稳定性，调整并确定肱骨头的高度和大小。取出试模，冲洗术腔，将骨栓塞入肱骨髓腔至假体柄远端10 mm处，置入骨水泥，将假体柄嵌入预设深度，后倾角设置为30°。用骨匙刮去多余的骨水泥，使骨水泥位于肱骨干骨折线以下5～10 mm，以留出植骨区。

在假体柄和肱骨、大小结节之间的间隙植入在肱骨头中取下的松质骨。复位大、小结节骨折块，使大结节低于肱骨头顶部5～10 mm，具体高度需再次依据肩袖张力和关节稳定性判断。用2条水平环扎缝线穿过假体的侧鳍将大小结节和植入的骨块固定于假体柄；用肱骨干上预留的纵向缝线将大、小结节分别固定于肱骨干，使骨皮质部分重叠。使用预留的横向缝线穿过大、小结节腱骨交界区，行“8”字固定。用薇乔1-0可吸收缝线（强生公司，美国）修复纵向撕裂的肩袖。再次检查肩关节活动度和稳定性。冲洗术腔，放置引流管。逐层缝合切口，并包扎。

四、术后康复

1.第一阶段（术后6周内） 常规佩戴肩外展支具，使肩关节处于功能位（肩外展40°、前屈15°、内旋30°，屈肘90°，前臂中立位），术后第2天开始在康复医生指导下行上肢钟摆样运动，主动训练肘、腕和手指关节。仰卧位肩关节被动前屈、内旋、外旋锻炼，每日2次。

2.第二阶段（术后7～12 周） X 线片或CT 显示肱骨干和大、小结节之间形成骨痂，可主动锻炼前屈、后伸、内旋、外旋，逐渐加大活动范围。被动活动维持关节活动范围。休息时佩戴支具（肩外展架或外展包）。

3.第三阶段（术后12 周以后） X 线片或CT 显示肱骨干和大、小结节之间形成大量骨痂，骨折线模糊。开始抗阻力训练，由轻到重，循序渐进，以不引起疼痛或轻微疼痛为准。病人逐渐恢复正常生活。

五、术后随访及观察指标

查阅病人病历资料和术后3周、6周、3个月、6个月、12 个月和24 个月的门诊复查资料，或者电话回访资料。记录内容包括疼痛程度、关节活动范围、肌力、骨折愈合情况等。

大结节愈合状态：X线片或CT示大结节在解剖位置愈合，为完全愈合；大结节向后或向上移位为畸形愈合；无骨痂形成或骨折线存在为不愈合；大结节消失，存在吸收迹象为吸收。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估疼痛程度。采用Constant-Murley 肩关节评分评估关节功能。

六、统计学分析

采用GraphPad Prism 9软件（GraphPad Software，美国）进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，检验水准α值取双侧0.05。

结果

本组21 例病人均在术后2 周内出院，切口均一期愈合。随访时间均超过6个月，其中11例病人随访超过24个月，平均随访时间20个月（6～48个月）。

21例病人术后第一次复查X线片，可见肱骨大小结节、复位良好，其中6例病人显示肩关节半脱位状态。6 周复查X 线片或CT，有3 例肱骨大结节移位5～10 mm。3个月复查，21例病人肱骨大、小结节均愈合，无关节脱位或半脱位及新发大结节移位。

末次随访时，8例完全不痛；12例病人大量劳动后轻度疼痛，休息可缓解；1 例病人活动后疼痛，需要口服止痛药才能缓解。21 例病人的VAS 评分为（1.24±1.22）分（0～4分）。

21例病人术后6个月的Constant-Murley 评分为（81.10±7.16）分，末次随访时达到（88.45±4.57）分。

我们将数据按年龄分为75 岁以下和75 岁以上两组进行比较，75岁以上年龄组的VAS评分显著低于75 岁以下组［（0.73±0.90）分vs.（1.80±1.32）分］，差异有统计学意义（t=2.194，P=0.041）；75 岁以上组的Constant-Murley 评分也显著低于75 岁以下组［（78.00±6.83）分vs.（84.50±6.13）分］，差异有统计学意义（t=2.286，P=0.034）。

随访超过24 个月的11 例病人不同随访阶段的Constant-Murley评分如图1所示，可见术后3～6个月的恢复最快，术后12个月后达到平台期。

图1 11例随访超过24个月的病人的Constant-Murley评分变化曲线

讨论

一、半肩关节置换的疗效分析

本研究评估了半肩关节置换治疗高龄肱骨近端四部分骨折的临床和放射学结果，重点关注术后疼痛和功能恢复情况。Giovale等［5］的研究发现手术时的年龄与肩关节功能评分呈负相关。我们的研究发现相对于75 岁以上的病人，75 岁以下病人的Constant-Murley评分更高，功能更好；而在VAS评分上，75岁以上病人评分相对更低，说明手术解决疼痛的效果更好。高龄病人活动量明显下降，很少大范围活动肩关节，诱发疼痛的机会较少。

本研究中，从11 例病人肩关节Constant-Murley评分的时间曲线看，肩关节功能在术后3～6 个月快速恢复，12个月后达到平台期，这比Irlenbusch 等［12］报道的肩关节术后功能恢复需要24 个月达到平台期，时间缩短了一半。这种现象说明，半肩关节置换术后3 个月左右假体周围的骨折已完全愈合，力量训练促进肩关节周围肌肉肌力的恢复，从而使肩关节稳定性增强，功能迅速提升。因此，半肩关节置换术后，康复训练并不需要坚持两年时间，但是坚持半年以上是很有必要的。

本研究中，病人术后6 个月的平均Constant-Murley评分为81.10分，末次随访时高达88.45分，说明半肩关节置换治疗高龄病人肱骨近端四部分骨折可以获得良好的功能（图2、3）。Gallinet等［13］报道半肩关节置换的并发症低于反肩关节置换，而且半肩关节置换术后肩关节内旋和外旋功能更优。鉴于半肩关节置换术后良好的功能，Kawamata等［14］建议将反肩关节置换作为半肩关节置换之后的挽救手术，而不是首选。本研究中，21例病人肱骨大结节均愈合，其中18 例完全愈合，3 例有移位（术后6 周内出现的移位，畸形愈合），都获得了良好的功能。高龄病人存在骨质疏松，缝线固定肱骨大、小结节，早期不合适的锻炼，尤其是主动锻炼容易导致骨块被切割，使大结节移位［15］。骨折愈合至少需要6周时间，因此6周以后逐渐开始主动锻炼比较合理。

图2 病例1，女，69岁，跌倒致左侧肱骨近端四部分骨折，行左侧半肩关节置换手术 a、b：术前X线片和CT表现左侧肱骨近端四部分骨折；c：术后第二天X线片可见假体安装和固定良好；d、e：术后6个月和末次随访复查的X线片可见肱骨头位置良好；f～h：术后6个月功能图片，前屈、内旋和外旋功能良好

图3 病例2，女，79岁，跌倒致左侧肱骨近端四部分骨折，行左侧半肩关节置换手术 a、b：术前X线片和CT表现左侧肱骨近端四部分骨折，肱骨头脱位；c：术后第二天X线片可见假体安装和固定良好，肩关节处于半脱位状态，但肱骨头向下的移位仍在关节盂高度的一半以内；d、e：术后6个月、术后2年复查的X线片可见肱骨头位置良好；f～h：术后2年功能图片，前屈、内旋和外旋功能良好

二、手术注意事项

大量研究证实，半肩关节置换术的临床结果强烈依赖于大结节的解剖愈合［4-6，16-17］。所以，手术过程中要重点关注大结节的解剖复位和牢固固定。为此，笔者归纳了手术操作中需要注意的一些事项。

（一）确定假体高度

半肩关节置换的目的是重建肩关节解剖结构，恢复肩关节功能。首先需要确定肩关节假体高度，重建肱骨原有的长度。在此介绍几种方法：①术前检查双侧肱骨全长正位X 线片，测量健侧肱骨长度L1，患侧长度L2，患侧肱骨头高度H=L1-L2［18］。②胸大肌止点对于因为肱骨近端粉碎性骨折而失去标志的肱骨长度的判断是一个有价值的标志；Murachovsky等［19］通过对20具尸体（40肩）的解剖研究发现，胸大肌肱骨侧止点上缘至肱骨头顶点的距离为（5.6±0.5）cm。③在大结节骨块可以原位对合的情况下，根据大结节的顶点确定肱骨头的高度；国内外文献报道大结节最高点至肱骨头关节面最高点的距离为5～10 mm［4，15］。无论用哪种方法确定假体高度，都应该在安装试模时复位大、小结节，通过检查盂肱关节的稳定性进一步确认假体高度是否合适，在检查时肱骨头向前、后、下的移位应控制在关节盂高度的一半以内。假体植入过浅，则肩峰下间隙变窄，关节活动范围受限，容易引起肩峰撞击综合征；植入过深，肩关节松弛、稳定性差，三角肌力臂过短，收缩无力［20］。

（二）确定假体后倾角

肱骨头后倾角是肱骨近端上面观中肱骨头颈中心轴线与肱骨髁横轴线形成的角度，一般在20°～40°。大多数学者认为，假体后倾角设置为30°是可以接受的［4，21-22］。也有学者认为，在结节间沟的位置能确定的情况下，将假体柄翼状突置于结节间沟后方5～8 mm 的方位可以获得合理的后倾角［18］。但是在肱骨近端四部分骨折中，结节间沟处的骨质碎裂，难以辨识其正常的位置。因为肱骨内外髁离肱骨头较远，通过髁间横轴线判断假体后倾角不直观；而肘关节屈曲90°时，前臂轴线同滑车关节面切线垂直，可以将上臂置于中立位，屈肘90°，根据前臂的方向判断假体后倾角度，这样更直观［20］。本组手术中一般将假体置于30°后倾，术后关节稳定性良好，未见脱位或撞击等并发症。

（三）解剖复位肱骨大、小结节并牢固捆绑固定

肩袖止点的原位重建是术后功能恢复的关键。肱骨近端四部分骨折多数发生于老年骨质疏松病人，由于骨折的碎裂承载了主要能量，很少有肩袖从大、小结节上完全撕脱。因此解剖复位大、小结节是关键。将假体用骨水泥固定在正确的位置，则大、小结节的位置也相对确定。Wiesel等［4］建议将大结节固定在假体顶部以下约10 mm处。大结节的移位是半肩关节置换术后常见并发症［23］，也是关节功能丢失的重要原因。牢固捆绑和固定大结节至关重要。用5-0 不可吸收线2 条水平环扎缝线穿过假体的侧鳍将大结节、假体上部和小结节捆绑在一起；用缝线将大、小结节分别与肱骨干固定，最后用“8”字缝线加固，收紧缝线之前，在大小结节、肱骨干和假体之间的间隙内植入足够的骨粒，这是大、小结节愈合的保障。为使大小结节与肱骨干之间骨接触面积更大，提高骨愈合率，在肱骨干前、外侧让骨水泥位于骨折线以下5～10 mm，以填充更多的骨粒。Wiesel等［4］认为复位时将大结节下方与肱骨干轻微重叠2～3 mm，而Hiranak等［23］建议重叠10 mm，以促进愈合。

三、术后康复

由于肩关节在解剖学和运动力学方面的特殊性和复杂性，加之外伤对关节结构的破坏，其内在稳定性较差，很大程度上依赖肩周肌肉、韧带等软组织维持稳定与平衡［24］。然而关节周围软组织和骨折的愈合需要时间，所以术后康复训练必须坚持早期、渐进、先被动后主动的原则［25］。早期被动训练可以维持关节活动度，预防关节周围软组织粘连。骨折愈合后，力量训练可以增强肌力，维持关节稳定和增加关节活动度，但是过早地主动锻炼是肱骨大结节移位的重要原因。

半肩关节置换早期容易出现肩关节半脱位，尤其是高龄病人，由于伤后疼痛，而且早期不能主动锻炼，肩关节周围肌肉肌力短时间内不能完全恢复，在上肢下垂时，由于重力作用，容易导致肩关节半脱位。因此在早期使用肩关节外展支具固定肩关节于功能位，使肩关节周围肌肉放松，而且不容易脱位，这样也可以减小肩袖张力，预防大结节移位。

本研究存在以下局限性：①本研究为回顾性研究，未设置其他治疗方式作为对照；②本研究的随访时间短，虽然目前手术疗效满意，但是远期疗效和并发症还需进一步研究；③本研究病例数相对较少，以后应设计大样本、长期的前瞻性临床随机对照性研究，以增加结果的说服力。

综上所述，半肩关节置换治疗高龄肱骨近端四部分骨折疗效优良，大结节的解剖愈合是半肩关节置换术后功能的重要基础。术后早期使用外展支具将肩关节固定于功能位，对预防骨折移位、关节脱位有重要作用；术后应坚持早期、渐进、先被动后主动的原则，康复训练半年以上，肩关节功能可以达到良好状态。