关节镜手术治疗钙化性腘肌腱炎一例

李远 何克 孙官军 银毅 彭旭

钙化性肌腱炎由关节周围肌肉附着物中羟基磷灰石钙晶体沉积引起，常见于肩关节周围的肩袖组织，其中以冈上肌肌腱最为受累，发生于膝关节腘肌腱的钙化性肌腱炎鲜有文献报道。钙化性腘肌腱炎的临床主要表现为膝关节剧烈疼痛，关节活动受限，严重影响病人日常生活，因此对其早诊断、早治疗显得尤为重要。本文报道了一例保守治疗无效、合并有盘状半月板的钙化性腘肌腱炎病人，结合当前治疗方法，以提高对疾病诊治的认识。

临 床 资 料

一、病史

病人，男，28岁，因右膝关节疼痛20余天，加重10余天，于2022 年9 月1 日入院。病人于20 多天前无明显诱因出现上下楼后右膝关节疼痛，主要为膝关节外侧胀痛，不伴牵涉痛，休息后症状缓解，无静息痛，无下肢麻木，无关节交锁，无弹响，无肿胀，无发热畏寒，无潮热盗汗，无其他关节疼痛，期间予以口服止痛药物对症处理，病人自觉症状稍好转。而后，病人于10余天前无明显诱因出现右膝关节疼痛加重，收入我科住院进一步治疗。

二、体检

视诊：病人步入病房，跛行，右膝关节肿胀（+），无皮肤色素沉着，未见瘀斑、皮疹，局部皮肤无发红，无内外翻畸形，无窦道形成；触诊：膝关节局部皮温正常，髌前压痛（-），髌股摩擦感（-），膝外侧间隙压痛（+），内侧关节间隙压痛（-），浮髌试验（-），足背动脉搏动可扪及，皮肤感觉正常；动诊：主被动活动疼痛，膝关节过屈试验（+），侧方应力试验（-），McMurray试验（+）、Lachman试验（-），前后抽屉试验（-）；量诊：膝关节被动伸屈活动度为0～100°。

三、检查

血常规、生化、超敏C 反应蛋白等指标均未见异常。右膝关节X 线检查结果提示膝关节外侧高密度阴影（图1 a）；右膝关节MRI提示腘肌腱处高信号影（图1 b、c）。

图1 病人，男，28岁 a：右膝关节X线片提示膝关节外侧高密度阴影；b、c：右膝关节MRI 提示腘肌腱处高信号影；d：关节镜下直视可见腘肌腱处“牙膏状”钙化物，周围存在炎性滑膜包绕；e：病理学组织切片镜检提示膝关节滑膜组织炎症伴钙化灶（HE 染色，×100）

四、诊断

结合病人病史、体征及辅助检查初步诊断：右膝不全盘状半月板，右膝腘肌腱区囊肿，右膝膝关节滑膜炎。考虑病人经保守治疗效果不佳，合并半月板损伤，计划行膝关节镜手术治疗。

五、手术治疗

麻醉显效后，病人取仰卧位。右下肢上气囊止血带。常规消毒铺巾。取右膝前外侧切口入路，建立观察孔，行膝关节镜检查。术中见：滑膜增生充血水肿，右膝腘肌腱前端毛躁，部分缺损，腘肌腱内部可见牙膏状病灶组织（图1 d），外侧半月板形态较完整，体部存在压迹，呈盘状。取右膝前内侧切口入路，建立操作孔，关节镜下清理关节腔内增生滑膜，以篮钳、半月板刨刀行外侧半月板部分切除，并修整成形。于右膝腘肌腱处入路，彻底清除钙化灶内残留物及周围的滑膜组织，取部分牙膏状物质及周围可疑病变滑膜组织送病理检查。病理学检查结果提示右膝滑膜组织炎症伴钙化（图1 e）。

六、结果

术后病人右膝痛缓解，指导其进行早期康复锻炼，术后2 周恢复正常活动。术后1 个月门诊随访，病人膝关节功能恢复可，回归正常生活。

讨论

钙化性肌腱炎的病因尚不清楚，部分学者认为发病原因包括微血管创伤和局部组织缺氧导致羟基磷灰石晶体沉积而引发炎症反应［1-2］。有文献报道，羟基磷灰石晶体从沉积物中脱落引起肌腱炎症反应，导致核因子κB（NF-κB）激活并通过NOD 样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎性体产生白细胞介素-1β（IL-1β）［3-4］。本例钙化性腘肌腱炎形成的主要原因可能是腘肌腱股骨止点部位在膝关节活动中与股骨外髁发生摩擦导致炎症发作，最终使钙盐沉积于腘肌腱附近。钙化性肌腱炎最常见于肩关节周围的肩袖组织［3］，也发生于臀中肌、内侧副韧带、颈长肌、拇长屈肌等部位［5-8］，而发生于膝关节的钙化性腘肌腱炎非常罕见，其临床主要表现为膝关节剧烈疼痛，关节活动受限，严重影响病人日常生活，因此对其早诊断、早治疗显得尤为重要。

到目前为止，钙化性腘肌腱炎的文献报道较少。Tibrewal［9］和Doucet 等［10］分别报道了3 例和1 例确诊为钙化性腘肌腱炎的病人，其症状均提示膝关节绞索，局部注射类固醇立即减轻了疼痛，但是最终都未作根治性切除。Tennent 等［11］报道了一例关节镜切除成功治疗钙化性腘肌腱炎的病例。然而，以上研究都没有通过活检证实其诊断。Shenoy等［12］报道了一例在关节镜下治疗并经病理证实的钙化性腘肌腱炎病人，但是该研究未详细报告手术技术注意事项。本例病人起病于入院前20 天，膝关节疼痛程度较轻，但有“膝关节绞索”表现，膝关节过屈试验（+），这主要是由于腘肌腱的急性痉挛导致，在接诊病人时非常容易将其误诊为半月板后角损伤。

当钙化出现在腘肌腱的近端（而不是股骨外侧髁的止点处）时，可能在X线片上看不出，这是由于腘肌痉挛和膝关节屈曲，钙化灶会隐藏在股骨髁的后面。该例病人最初的膝关节MRI 检查结果提示右膝关节滑膜炎，右膝腘肌腱区囊肿，予保守治疗后疼痛好转，但是忽略了其为股骨外侧髁附近钙化性肌腱炎的可能。钙化性肌腱炎的主要临床表现为局部疼痛不适，有活动后加重表现，对于发生在膝关节周围的钙化性肌腱炎需要与痛风结石、半月板囊肿、急性滑膜炎等进行鉴别。在临床工作中对于膝关节急性疼痛、无明确外伤史的病人应该考虑该疾病可能，同时进一步完善膝关节X 线、MRI 等检查以明确诊断［10］。钙化性肌腱炎的常规治疗方式为局部镇痛、制动休息、理疗等［2，13］。对于保守治疗无效，严重影响病人日常生活的情况，需通过手术方式清除钙化灶。

针对该病例，关节镜下建立右膝腘肌腱处入路，彻底清除钙化灶内残留物及周围的滑膜组织，术后复查X线片可见钙化灶完全清除，病人恢复良好。我们建议术中使用刨削器将可见的钙化灶彻底清除并冲洗干净，但应仔细操作，勿过度损伤腘肌腱，钙化病灶清除后肌腱内遗留的组织缺损一般可瘢痕愈合，但如果腘肌腱缺损巨大可能造成术后膝关节功能受损，必要时行腘肌腱修复术或重建术。此外，关节内无病变且钙化灶完全位于关节外的建议行开放手术，避免损伤关节囊。