宫颈管诊刮术在宫颈疾病筛查中的应用
2023-12-21卢朝霞
卢朝霞
宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤之一[1],是一种病因明确、可防可治的肿瘤,也是世界卫生组织推荐的唯一一种通过筛查可以降低发病率和死亡率的癌症。在大多数普及了宫颈癌筛查和HPV疫苗接种的国家,宫颈癌近10年的发病率和死亡率呈下降趋势[2]。1925年,德国科学家汉斯·辛塞尔曼首次将阴道镜检查定义为宫颈癌的筛查方式。阴道镜检查在下生殖道疾病的诊断和治疗中起着至关重要的作用,但近年的部分研究表明,阴道镜和宫颈活检存在一定的漏诊和误诊[3-4]。本研究分析了宫颈管诊刮(endocervical curettage,ECC)在阴道镜和宫颈活检阴性时额外检出宫颈病变的患者资料,评价ECC在宫颈疾病筛查中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2018年6月在江西省妇幼保健院因宫颈癌筛查异常转诊阴道镜并行宫颈活检和(或)ECC的患者共3579例,年龄范围为18～84岁,平均年龄(43.27±10.78)岁;平均孕次(3.25±1.72)次;平均产次(1.96±1.14)次。
1.2 方法
阴道镜检查:患者取膀胱截石位,将窥阴器缓慢置入阴道,动作轻柔使宫颈充分暴露,再用生理盐水棉球清除分泌物,接着用蘸满3%～5%的醋酸棉球涂抹宫颈及阴道壁四周,观察3～5 min,然后涂抹5%复方碘溶液,对异常部位行多点活检,必要时[5]行ECC,组织送病理检查。组织病理诊断标准按WHO2014 年分类法[6]分为:阴性/炎症、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、浸润癌。
1.3 统计学方法
用SPSS 24.0软件进行数据录入、整理和数据的统计分析,计数资料用n(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 宫颈活检和(或)ECC对宫颈病变的检出情况
3579例患者共检出宫颈病变1361例,其中阴道镜检查和宫颈活检结果阴性时,ECC检出宫颈病变97例,ECC对LSIL及以上的检出率为7.13%(97/1361),对HSIL及以上的检出率为5.84%(54/924),见表1。
表1 2种方法对各病理级别病变检出率比较(例,%)
2.2 ECC检出宫颈病变的情况
年龄40岁及以上组宫颈活检阴性的ECC阳性检出率明显高于年龄小于40岁组,差异有统计学意义(P<0.05);3型转化区宫颈活检阴性的ECC阳性检出率明显高于1、2型转化区,差异有统计学意义(P<0.05);HPV阳性组ECC阳性检出率明显高于HPV阴性患者,差异有统计学意义(P<0.05);细胞学>LSIL时ECC阳性检出率高于细胞学≤LSIL组,差异有统计学意义(P<0.05);组织病理≥HSIL时ECC阳性检出率高于组织病理 表2 ECC额外检出宫颈病变的情况分析(例,%) 虽然目前阴道镜检查应用非常广泛,但仍有一定的局限性,尤其是当病变位于宫颈管内时,超出了阴道镜检查的可视范围[7]。阴道镜下活检对HSIL的检出率为80.6%,漏诊率达13.6%[8]。如果只有活检而没有ECC,9.3%的CIN2+和18.5%的CIN3+将被漏诊[9]。本研究ECC 对LSIL及以上的检出率为7.13%(97/1361),对HSIL以上的检出率为5.84%(54/924),与文献[10-11]报道的8.82%和8.76%相近。ECC可以增加宫颈病变的检出,减少漏诊,可作为阴道镜的有效补充,但因额外检出率较低,不应常规使用。 年龄、转化区类型、HPV感染情况、细胞学、组织病理结果是 ECC额外检出宫颈病变的影响因素,且随着年龄增大、3型转化区、细胞学的严重程度和病理级别而增加。宫颈病变好发于宫颈转化区,且转化区类型影响阴道镜检查和活检结果[12],3型转化区宫颈活检阴性的ECC阳性检出率明显高于1、2型转化区。有研究[13-14]显示,3型转化区人群比例与患者年龄呈正相关。年龄40岁及以上组宫颈活检阴性的ECC阳性检查率明显高于年龄小于40岁组。40 岁以上的女性阴道镜检查的敏感性降低,而对ECC 的敏感性增加,ECC 的检出率也随之增加,张凌等[15]报道40岁及以上患者的ECC阳性检查率为40.7%,40岁以下为19.2%。绝经后患者阴道镜检查更容易漏诊,ECC在绝经后患者中能发现更多的阳性患者[16]。因此对于年龄较大的3型转化区患者要重视ECC的使用。细胞学>LSIL时ECC阳性检出率高于细胞学≤LSIL组,ECC在细胞学HSIL的妇女中发现宫颈病变的可能性更大[17]。如果细胞学发现HSIL及以上病变,应行ECC[18]。HPV阳性组ECC阳性检出率明显高于HPV阴性患者,在细胞学正常的HPV 阳性患者中,11%的阴道镜检查及活检阴性的患者,ECC发现HSIL及以上病变[19]。 在特定人群如高龄、3型转化区、细胞学异常尤其是HSIL及以上、持续高危型HPV感染者等行ECC 可增加宫颈病变的检出。2017年美国阴道镜和宫颈病理学会的指南[20]也建议在特定情况下应进行宫颈管诊刮评估。 综上所述,对于阴道镜检查无明显异常或者宫颈活检阴性者,应结合细胞学、HPV等结果,以及患者的年龄、转化区类型等综合考虑,联合 ECC 可增加宫颈病变的检出,提高诊断的准确性,减少宫颈病变的漏诊。但因ECC检出率有限,为了减轻患者的痛苦和负担,也不建议常规行ECC。
3 讨论
